肝腎功能障礙的評(píng)定

1、腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能腎腎單單位位腎小體腎小體腎小管腎小管腎小球：腎小球：濾過(guò)作用濾過(guò)作用腎小囊：腎小囊：集尿作用集尿作用近曲小管：近曲小管：再吸收水、鈉、氯、葡萄糖、碳酸鹽等再吸收水、鈉、氯、葡萄糖、碳酸鹽等髓袢：髓袢：對(duì)流倍增，尿液濃縮作用對(duì)流倍增，尿液濃縮作用遠(yuǎn)曲小管：遠(yuǎn)曲小管：再吸收水、鈉、氯、碳酸鹽再吸收水、鈉、氯、碳酸鹽 分泌鉀、氫、氨離子分泌鉀、氫、氨離子集合管：集合管：再吸收水和分泌氫再吸收水和分泌氫腎腎血血管管腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)：腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)：協(xié)助尿液的生成協(xié)助尿液的生成直小血管：直小血管：通過(guò)對(duì)流交換維持髓質(zhì)滲透壓遞度通過(guò)對(duì)流交換維持髓質(zhì)滲透壓遞

2、度腎臟的功能腎臟的功能 n排泄：排泄：代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)；代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)；n調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)：體液、滲透壓和酸堿平衡；體液、滲透壓和酸堿平衡；n分泌：分泌：激素如血管活性激素（腎素、前激素如血管活性激素（腎素、前列腺素、激肽類物質(zhì)）和非血管活性激列腺素、激肽類物質(zhì)）和非血管活性激素（促紅細(xì)胞生成素）素（促紅細(xì)胞生成素）n活化：活化：維生素維生素D D腎功能不全概述腎功能不全概述 n腎功能不全是指腎臟功能的極度低下或腎功能不全是指腎臟功能的極度低下或完全無(wú)功能的狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為氮質(zhì)完全無(wú)功能的狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、電介質(zhì)異常、代謝性酸中毒等尿血癥、電介質(zhì)異常、代謝性酸中毒等尿毒癥癥狀。毒癥

3、癥狀。n腎功能不全可以分為急性腎功能不全和腎功能不全可以分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。慢性腎功能不全。 急性腎功能不全定義急性腎功能不全定義 n由于各種原因引起的腎功能在短時(shí)間由于各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床綜 合 征 ， 其 血 肌 酐 平 均 每 天 增 加綜 合 征 ， 其 血 肌 酐 平 均 每 天 增 加44.2mol/L44.2mol/L。急性腎功能不全分類急性腎功能不全分類n（1）腎前性：）腎前性：n血容量的減少如出血、嘔吐腹瀉、利尿血容量的減少如出血、嘔吐腹瀉、利尿劑使用等；劑使用等；n有效循環(huán)血量減少如外周

4、血管擴(kuò)張藥、有效循環(huán)血量減少如外周血管擴(kuò)張藥、心梗等心輸出量減少、低白蛋白血癥；心梗等心輸出量減少、低白蛋白血癥；n腎血液動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)绨⑺蛊チ值人幬铩⒛I血液動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)绨⑺蛊チ值人幬?、高鈣血癥、肝腎綜合征等。高鈣血癥、肝腎綜合征等。n（2）腎性：）腎性：n血管性如腎動(dòng)脈狹窄、腎靜脈血栓、進(jìn)行性血管性如腎動(dòng)脈狹窄、腎靜脈血栓、進(jìn)行性高血壓、溶血性疾病等；高血壓、溶血性疾病等；n腎小球性如各種急性腎炎、血管炎；腎小球性如各種急性腎炎、血管炎；n間質(zhì)性如間質(zhì)性腎炎、高鈣血癥、腎盂腎炎；間質(zhì)性如間質(zhì)性腎炎、高鈣血癥、腎盂腎炎；n尿曲小管病變?nèi)缒蚯」芏氯蛩?、骨髓尿曲小管病變?nèi)缒蚯」芏氯蛩?/p>

5、、骨髓腫瘤蛋白）、急性尿曲小管壞死（骨骼肌溶腫瘤蛋白）、急性尿曲小管壞死（骨骼肌溶解癥、溶血）等。解癥、溶血）等。n（3）腎后性：）腎后性：n腎結(jié)石、輸尿管狹窄、腫瘤、前列腺肥腎結(jié)石、輸尿管狹窄、腫瘤、前列腺肥大、神經(jīng)原性膀胱等尿路梗塞。大、神經(jīng)原性膀胱等尿路梗塞。n病程及預(yù)后：病程及預(yù)后：主要病理生理改變?yōu)榧彼僦饕±砩砀淖優(yōu)榧彼俪霈F(xiàn)的少尿（出現(xiàn)的少尿（400ml/24h400ml/24h）而引起氮質(zhì)）而引起氮質(zhì)血癥。急性腎衰分為少尿期、多尿期和血癥。急性腎衰分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期，經(jīng)數(shù)周乃至數(shù)月后治愈，大多恢復(fù)期，經(jīng)數(shù)周乃至數(shù)月后治愈，大多數(shù)患者預(yù)后相對(duì)較好。數(shù)患者預(yù)后相對(duì)較好。n康

6、復(fù)干預(yù)：康復(fù)干預(yù)：無(wú)特殊處理。無(wú)特殊處理。慢性腎功能不全定義慢性腎功能不全定義n是一個(gè)臨床綜合征，在慢性腎實(shí)質(zhì)疾病是一個(gè)臨床綜合征，在慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退乃至衰基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退乃至衰竭。竭。 病程病程n腎衰早期（氮質(zhì)血癥期）：腎衰早期（氮質(zhì)血癥期）：GFRGFR低于正常的低于正常的20203535，血肌酐升高，無(wú)臨床癥狀。，血肌酐升高，無(wú)臨床癥狀。n腎衰期：腎衰期：GFRGFR低于正常的低于正常的10102020，血肌酐顯，血肌酐顯著升高（著升高（450450707mol/L707mol/L），臨床表現(xiàn)為貧），臨床表現(xiàn)為貧血、夜尿增多、水電介質(zhì)失調(diào)、胃腸、心血

7、管、血、夜尿增多、水電介質(zhì)失調(diào)、胃腸、心血管、中樞神經(jīng)癥狀。中樞神經(jīng)癥狀。n腎衰晚期（尿毒癥期）：腎衰晚期（尿毒癥期）：GFR10ml/minGFR707mol/L707mol/L，臨床表現(xiàn)和生化異常已十分，臨床表現(xiàn)和生化異常已十分顯著。顯著。 康復(fù)干預(yù)康復(fù)干預(yù) n飲食療法：飲食療法：高碳水化合物低蛋白飲食高碳水化合物低蛋白飲食（蛋白（蛋白30g/day30g/day，0.4-0.6g/kg/day0.4-0.6g/kg/day）。）。n運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法：在判斷腎功能的基礎(chǔ)上實(shí)施在判斷腎功能的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)療法。n生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)腎功能的評(píng)定腎功能的評(píng)定 1 1、定義：、定義：n單

8、位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。 n計(jì)算公式計(jì)算公式：Cx=UxCx=UxV/Px V/Px n符號(hào)含義：符號(hào)含義：CxCx某物質(zhì)的清除率；某物質(zhì)的清除率；PxPx某物質(zhì)的血漿濃度；某物質(zhì)的血漿濃度；UxUx某物質(zhì)尿中的某物質(zhì)尿中的濃度；濃度；V V一分鐘尿量一分鐘尿量 2 2、腎血漿流量、腎血漿流量nrenal plasma flow: RPF, ml/minrenal plasma flow: RPF, ml/minn定義：定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)腎臟灌注的血漿量。單位時(shí)間內(nèi)腎臟灌注的血漿量。n方法：方法：125125碘對(duì)氨馬尿酸法，碘對(duì)氨馬尿酸法，60060

9、0800ml/min800ml/minn意義：意義：除自腎小球?yàn)V出外，其余幾乎全部可被除自腎小球?yàn)V出外，其余幾乎全部可被近曲小管分泌。近曲小管分泌。n腎血流量腎血流量（renal blood flowrenal blood flow，ml/minml/min）：）：RBF=RPF/RBF=RPF/（1 1Ht/100Ht/100） 3 3、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小球?yàn)V過(guò)率nglomerular filtration rate: GFR, ml/minglomerular filtration rate: GFR, ml/minn定義：定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量。單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿

10、量。n方法：方法：內(nèi)生肌苷清除率，正常值內(nèi)生肌苷清除率，正常值909010ml/min10ml/min。n濾過(guò)率濾過(guò)率（filtration fraction: FFfiltration fraction: FF）：腎血）：腎血漿流量（漿流量（RPFRPF）/ /腎小球?yàn)V過(guò)率（腎小球?yàn)V過(guò)率（GFRGFR）的比值，）的比值，正常值正常值0.20.2。 4 4、近曲小管功能、近曲小管功能n酚紅排泄試驗(yàn)：酚紅排泄試驗(yàn)：靜脈注射靜脈注射1ml PSP1ml PSP后，與血中后，與血中白蛋白結(jié)合，僅一小部分從腎小球?yàn)V過(guò)，大部白蛋白結(jié)合，僅一小部分從腎小球?yàn)V過(guò)，大部分經(jīng)由近曲小管分泌，可用于判斷有無(wú)近曲小

11、分經(jīng)由近曲小管分泌，可用于判斷有無(wú)近曲小管的功能障礙。一般以管的功能障礙。一般以1515分鐘排泄分鐘排泄25253030以以上，上，2 2小時(shí)排泄率最為重要。小時(shí)排泄率最為重要。n近曲小管最大重吸收量（近曲小管最大重吸收量（TmGTmG）和最大排泄量）和最大排泄量（TmPAHTmPAH）：）：近曲小管對(duì)物質(zhì)的吸收和排泄都近曲小管對(duì)物質(zhì)的吸收和排泄都有最大極限。葡萄糖可用于檢查最大吸收量，有最大極限。葡萄糖可用于檢查最大吸收量，PAHPAH用于檢查最大排泄量。用于檢查最大排泄量。n低分子蛋白排泄率：低分子蛋白排泄率：低分子蛋白包括低分子蛋白包括22微球微球蛋白、蛋白、11微球蛋白、微球蛋白、輕鏈

12、、輕鏈、酸性糖蛋白、酸性糖蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等，低分子蛋白經(jīng)由腎小球?yàn)V視黃醇結(jié)合蛋白等，低分子蛋白經(jīng)由腎小球?yàn)V過(guò)后，大部分在近曲小管被吸收，尿中低分子過(guò)后，大部分在近曲小管被吸收，尿中低分子蛋白質(zhì)排泄增多提示近曲小管功能障礙。蛋白質(zhì)排泄增多提示近曲小管功能障礙。n尿酶排泄率：尿酶排泄率：尿酶尿酶NAGNAG（N N乙酰乙酰葡萄糖葡萄糖氨酶）、氨酶）、DAPDAP、GTPGTP（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）、ALPALP、LAPLAP（亮氨酸氨基肽酶）等排泄增加提示（亮氨酸氨基肽酶）等排泄增加提示近曲小管功能障礙。近曲小管功能障礙。5 5、遠(yuǎn)曲小管功能障礙、遠(yuǎn)曲小管功能障礙n尿濃縮稀釋試驗(yàn)（

13、尿濃縮稀釋試驗(yàn)（FishbergFishberg）：）：檢查前一天晚餐后禁檢查前一天晚餐后禁食，食，1212小時(shí)后（次晨）收集尿液，以后每隔小時(shí)后（次晨）收集尿液，以后每隔1 1小時(shí)收集小時(shí)收集尿液，共尿液，共2 2次。測(cè)定尿比重，滲透壓降低提示遠(yuǎn)曲小管次。測(cè)定尿比重，滲透壓降低提示遠(yuǎn)曲小管功能障礙。尿比重功能障礙。尿比重1.0201.020以上為正常。以上為正常。n尿酶排泄率：尿酶排泄率：尿中尿中LDHLDH（同功酶（同功酶1 1、3 3）的排出增加提示）的排出增加提示遠(yuǎn)曲腎小管功能障礙。遠(yuǎn)曲腎小管功能障礙。n滲透壓清除率（滲透壓清除率（C COSMOSM）和自由水清除率（）和自由水清除率（

14、C CH2OH2O）：）：在利在利尿和限制水分的情況下檢查滲透壓活性物質(zhì)的移動(dòng)情尿和限制水分的情況下檢查滲透壓活性物質(zhì)的移動(dòng)情況，反映遠(yuǎn)曲腎小管或集合管的功能。正常尿滲透壓況，反映遠(yuǎn)曲腎小管或集合管的功能。正常尿滲透壓700700毫滲壓毫滲壓/L/L，相當(dāng)于尿比重，相當(dāng)于尿比重1.0201.020。 6 6、影像診斷、核醫(yī)學(xué)檢查、腎活檢、影像診斷、核醫(yī)學(xué)檢查、腎活檢n靜脈腎盂造影（靜脈腎盂造影（IVPIVP）：）：了解腎盂、腎盞的形狀和輸尿了解腎盂、腎盞的形狀和輸尿管的走向。管的走向。n超聲波檢查：超聲波檢查：用于診斷有無(wú)先天性腎臟疾病、腎周圍用于診斷有無(wú)先天性腎臟疾病、腎周圍膿腫、腎血腫、腎

15、萎縮、腎盂積水、多囊腎、腎結(jié)石、膿腫、腎血腫、腎萎縮、腎盂積水、多囊腎、腎結(jié)石、腎腫瘤等。腎腫瘤等。n放射性核素腎圖：放射性核素腎圖：131131碘碘nCTCT：腎臟腫瘤、多囊腎、腎外傷等。腎臟腫瘤、多囊腎、腎外傷等。nMRIMRI：腎腫瘤淋巴血管轉(zhuǎn)移情況、鑒別多囊腎和腎出血。腎腫瘤淋巴血管轉(zhuǎn)移情況、鑒別多囊腎和腎出血。n腎活檢：腎活檢：了解腎小球、腎間質(zhì)、腎血管的病變等。了解腎小球、腎間質(zhì)、腎血管的病變等。 肝功能障礙的評(píng)定1 1、解剖：、解剖：n肝臟位于右上腹橫膈下方。大部分被腹膜包裹，一部肝臟位于右上腹橫膈下方。大部分被腹膜包裹，一部分無(wú)腹膜覆蓋，呈暗紅色。重量約分無(wú)腹膜覆蓋，呈暗紅色。

16、重量約12001200克，是人體最克，是人體最大的腺體，肝臟分為左右葉，左葉占大的腺體，肝臟分為左右葉，左葉占1/41/4，右葉占，右葉占3/43/4。肝臟下面中央凹陷處為肝門，內(nèi)有肝動(dòng)脈、門靜脈、肝臟下面中央凹陷處為肝門，內(nèi)有肝動(dòng)脈、門靜脈、左右肝管，神經(jīng)淋巴等出入。其下面右膽囊窩，內(nèi)有左右肝管，神經(jīng)淋巴等出入。其下面右膽囊窩，內(nèi)有膽囊。肝臟內(nèi)部有小葉間組織組成，肝小葉中央有中膽囊。肝臟內(nèi)部有小葉間組織組成，肝小葉中央有中央靜脈，圍繞其周圍呈放射狀排列的肝細(xì)胞索，肝細(xì)央靜脈，圍繞其周圍呈放射狀排列的肝細(xì)胞索，肝細(xì)胞間有肝竇，其內(nèi)面是星狀細(xì)胞內(nèi)襯，具有較強(qiáng)的吞胞間有肝竇，其內(nèi)面是星狀細(xì)胞內(nèi)襯，

17、具有較強(qiáng)的吞噬能力。圍繞肝細(xì)胞間有毛細(xì)膽管，運(yùn)送來(lái)自肝細(xì)胞噬能力。圍繞肝細(xì)胞間有毛細(xì)膽管，運(yùn)送來(lái)自肝細(xì)胞的膽汁。中心靜脈最后匯合致肝靜脈，回流之下腔靜的膽汁。中心靜脈最后匯合致肝靜脈，回流之下腔靜脈。脈。 2 2、生理：、生理：n分泌膽汁：分泌膽汁：肝臟的生理功能主要有制作膽汁，分泌入肝臟的生理功能主要有制作膽汁，分泌入十二指腸，幫助脂肪的消化。每天十二指腸，幫助脂肪的消化。每天5005001000ml1000ml。n合成、貯存、分解糖原：合成、貯存、分解糖原：血糖過(guò)多時(shí)合成糖原貯存，血糖過(guò)多時(shí)合成糖原貯存，饑餓時(shí)糖原分解成葡萄糖釋放入血。其中需要激素的饑餓時(shí)糖原分解成葡萄糖釋放入血。其中需要

18、激素的調(diào)節(jié)作用。調(diào)節(jié)作用。n合成血漿蛋白：合成血漿蛋白：氨基酸、凝血酶原等。氨基酸、凝血酶原等。n分解不需要的氨基酸合成尿素。分解不需要的氨基酸合成尿素。n解毒作用解毒作用。n清除衰老的紅細(xì)胞。清除衰老的紅細(xì)胞。 n造血、儲(chǔ)存血液。造血、儲(chǔ)存血液。 肝功能不全概述肝功能不全概述 1 1、定義：、定義：n肝功能不全指肝臟功能進(jìn)行性障礙，身體不能發(fā)揮多肝功能不全指肝臟功能進(jìn)行性障礙，身體不能發(fā)揮多種必要功能的狀態(tài)，可以有肝炎、肝腫瘤、肝硬化、種必要功能的狀態(tài)，可以有肝炎、肝腫瘤、肝硬化、膽道疾病等原因誘發(fā)。急性肝功能不全是由于重癥肝膽道疾病等原因誘發(fā)。急性肝功能不全是由于重癥肝炎引起，表現(xiàn)為肝萎縮

19、、進(jìn)行性黃疸、肝昏迷等精神炎引起，表現(xiàn)為肝萎縮、進(jìn)行性黃疸、肝昏迷等精神神經(jīng)癥狀?；悸愿尾≌叱Ｒ蝻嬀?、藥物、應(yīng)激、病神經(jīng)癥狀?；悸愿尾≌叱Ｒ蝻嬀?、藥物、應(yīng)激、病毒感染等使病情加重。毒感染等使病情加重。2 2、肝硬化：、肝硬化：n是肝損害的最終表現(xiàn)，引起的病因有肝炎病毒、是肝損害的最終表現(xiàn)，引起的病因有肝炎病毒、酒精、代謝異常、免疫異常等。在我國(guó)主要是酒精、代謝異常、免疫異常等。在我國(guó)主要是肝炎病毒和酒精。肝炎病毒主要是乙型和丙型肝炎病毒和酒精。肝炎病毒主要是乙型和丙型肝炎病毒。酒精引起的肝硬化也很常見。肝炎病毒。酒精引起的肝硬化也很常見。 n3 3、病程：、病程：n肝硬化在臨床上可分為代償

20、期和失代償期，或者按照肝硬化在臨床上可分為代償期和失代償期，或者按照Child Child 分類分為分類分為A A、B B、C C三類。三類。n代償期：代償期：自覺癥狀較輕，全身乏力、易疲勞、下肢浮自覺癥狀較輕，全身乏力、易疲勞、下肢浮腫、腹部膨脹感等，見有輕度的膽紅素血癥，無(wú)顯性腫、腹部膨脹感等，見有輕度的膽紅素血癥，無(wú)顯性黃疸。黃疸。70708080有肝腫大。多見有左葉代償性腫大，有肝腫大。多見有左葉代償性腫大，右葉萎縮。脾腫大、食道靜脈曲張、腹壁靜脈曲張，右葉萎縮。脾腫大、食道靜脈曲張、腹壁靜脈曲張，可見有鼻出血、皮下出血、及其他出血征象?？梢娪斜浅鲅?、皮下出血、及其他出血征象。n失代償

21、期：失代償期：呈現(xiàn)肝功能不全和門脈高壓征。黃疸、發(fā)呈現(xiàn)肝功能不全和門脈高壓征。黃疸、發(fā)熱、腹水、消化道出血、意識(shí)喪失等。顯性黃疸的出熱、腹水、消化道出血、意識(shí)喪失等。顯性黃疸的出現(xiàn)并急速增高是轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊诟斡不闹匾飨蟆，F(xiàn)并急速增高是轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊诟斡不闹匾飨蟆?n4 4、Child PughChild Pugh分類：分類：常用于運(yùn)動(dòng)、預(yù)后常用于運(yùn)動(dòng)、預(yù)后推測(cè)和日常生活指導(dǎo)的判斷依據(jù)。推測(cè)和日常生活指導(dǎo)的判斷依據(jù)。 n評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Grade A: 5-6Grade A: 5-6分；分；Grade B: 7-Grade B: 7-9 9分；分；Grade C: 10-15Grade

22、C: 10-15分。分。 Child PughChild Pugh分類分類 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值（分）分值（分） 1 12 23 3肝性腦?。ㄆ冢└涡阅X?。ㄆ冢o(wú)無(wú)腹水腹水無(wú)無(wú)易消退易消退難消退難消退膽紅素（膽紅素（mol/Lmol/L） 345151（3mg/dl3mg/dl）白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）3535282835352828凝血酶原時(shí)間（秒）凝血酶原時(shí)間（秒） 14 14 151517171818原發(fā)性膽汁性肝硬原發(fā)性膽汁性肝硬化者膽紅素（化者膽紅素（mg/dlmg/dl） （1-4mg/dl1-4mg/dl） （4-10mg/dl4-10mg/dl） （10mg/dl10mg/dl

23、） 5 5、肝性腦病、肝性腦病分期分期意識(shí)障礙程度意識(shí)障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖改變腦電圖改變（前驅(qū)期）（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，吐整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，吐詞不清緩慢。詞不清緩慢。有撲翼樣震顫有撲翼樣震顫多數(shù)正常多數(shù)正常（昏迷前（昏迷前期）期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。定向、定時(shí)、定點(diǎn)、理解、常。定向、定時(shí)、定點(diǎn)、理解、計(jì)算、智力混亂，言語(yǔ)、書寫、計(jì)算、智力混亂，言語(yǔ)、書寫、舉止反常。睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝舉止反常。睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，幻覺、

24、恐懼、狂躁。睡夜醒，幻覺、恐懼、狂躁。有撲翼樣震顫，腱反射有撲翼樣震顫，腱反射亢進(jìn)、肌張力高、踝陣亢進(jìn)、肌張力高、踝陣攣、攣、babinski babinski 征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。特征性異常特征性異常（昏睡期）（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫，肌張力增撲翼樣震顫，肌張力增加、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有阻力，加、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有阻力，椎體束征陽(yáng)性。椎體束征陽(yáng)性。異常波形異常波形（昏迷期）（昏迷期）神志喪失，不能喚醒。神志喪失，不能喚醒。淺昏迷：對(duì)刺激有反應(yīng)，淺昏迷：對(duì)刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)。腱反射和肌張力亢進(jìn)。明顯異常明顯異常肝功能的評(píng)定肝功能的評(píng)定 n肝功能檢查包括針對(duì)肝細(xì)胞變性的程度、肝臟肝

25、功能檢查包括針對(duì)肝細(xì)胞變性的程度、肝臟疾病病因?qū)W、影像學(xué)檢查等內(nèi)容。從康復(fù)醫(yī)學(xué)疾病病因?qū)W、影像學(xué)檢查等內(nèi)容。從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度主要著重于肝細(xì)胞變性的程度的檢查，的角度主要著重于肝細(xì)胞變性的程度的檢查，以便制定康復(fù)處方。以便制定康復(fù)處方。1 1、肝細(xì)胞變性的指標(biāo)：、肝細(xì)胞變性的指標(biāo)：nGOTGOT、GPTGPT等酶在肝細(xì)胞功能障礙時(shí)釋放入血液，等酶在肝細(xì)胞功能障礙時(shí)釋放入血液，心肌、骨骼肌等肝外細(xì)胞也含有這些酶，運(yùn)動(dòng)心肌、骨骼肌等肝外細(xì)胞也含有這些酶，運(yùn)動(dòng)后會(huì)引起后會(huì)引起GOTGOT的增高。的增高。GPTGPT對(duì)肝臟的特異性較高，對(duì)肝臟的特異性較高，血清血清LDHLDH活性也是肝細(xì)胞變性的指標(biāo)，其

26、中同活性也是肝細(xì)胞變性的指標(biāo)，其中同功酶功酶LDH5LDH5是肝臟的特異性酶。是肝臟的特異性酶。 2 2、肝細(xì)胞合成能力的指標(biāo)：、肝細(xì)胞合成能力的指標(biāo)：n白蛋白：白蛋白：血清蛋白由血清蛋白由8080多種蛋白質(zhì)構(gòu)成，其中多種蛋白質(zhì)構(gòu)成，其中主要的成分是白蛋白，當(dāng)肝功能障礙時(shí)白蛋白主要的成分是白蛋白，當(dāng)肝功能障礙時(shí)白蛋白合成低下，合成低下，球蛋白增高，白球蛋白比例球蛋白增高，白球蛋白比例（A/GA/G）降低。）降低。n膽堿脂酶（膽堿脂酶（ChEChE）：）：在肝臟合成，其半衰期是在肝臟合成，其半衰期是3 34 4天，較白蛋白短，是肝臟蛋白合成的敏銳天，較白蛋白短，是肝臟蛋白合成的敏銳指標(biāo)。脂肪肝時(shí)

27、顯著增高，肝硬化或肝功能失指標(biāo)。脂肪肝時(shí)顯著增高，肝硬化或肝功能失代償期時(shí)降低。在腎病綜合征由于分子量大并代償期時(shí)降低。在腎病綜合征由于分子量大并不降低。不降低。n血清膽固醇：血清膽固醇：也是肝細(xì)胞合成能力的重也是肝細(xì)胞合成能力的重要指標(biāo)，肝硬化時(shí)降低至要指標(biāo)，肝硬化時(shí)降低至100mg/dl100mg/dl，膽，膽汁淤積時(shí)膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼嵴系K而在汁淤積時(shí)膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼嵴系K而在血清中升高。血清中升高。n凝血酶原和凝血因子：凝血酶原和凝血因子：在肝臟中合成，在肝臟中合成，肝功能障礙時(shí)易致出血傾向。凝血時(shí)間肝功能障礙時(shí)易致出血傾向。凝血時(shí)間測(cè)定是檢查肝功能障礙的指標(biāo)。測(cè)定是檢查肝功能障礙的指標(biāo)

28、。 3 3、肝細(xì)胞排泄功能的指標(biāo)：、肝細(xì)胞排泄功能的指標(biāo)：n血清膽紅素在肝臟中代謝由膽汁排出體外。肝血清膽紅素在肝臟中代謝由膽汁排出體外。肝細(xì)胞障礙時(shí)結(jié)合性膽紅素和非結(jié)合性膽紅素均細(xì)胞障礙時(shí)結(jié)合性膽紅素和非結(jié)合性膽紅素均增加。結(jié)合后膽管內(nèi)排泄障礙時(shí)表現(xiàn)為直接膽增加。結(jié)合后膽管內(nèi)排泄障礙時(shí)表現(xiàn)為直接膽紅素增高。肝功能障礙時(shí)血中膽汁酸增高。靛紅素增高。肝功能障礙時(shí)血中膽汁酸增高。靛氰氯氰氯ICGICG廓清率廓清率1515分鐘停滯量肝硬化患者大于分鐘停滯量肝硬化患者大于1010。4 4、膽汁淤積指標(biāo)：、膽汁淤積指標(biāo)：n主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為ALPALP、GTPGTP、LAPLAP等膽道酶系增高。等膽道

29、酶系增高。ALPALP和和GTPGTP在骨骼疾病時(shí)也會(huì)升高。在骨骼疾病時(shí)也會(huì)升高。 肝硬化引起的肝外病變肝硬化引起的肝外病變 n常見并發(fā)癥：常見并發(fā)癥：肝性腦病、肝腎綜合征、肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道大出血上消化道大出血n其他：其他：肝肺綜合征、肝硬化性心肌病、肝肺綜合征、肝硬化性心肌病、門脈性肺動(dòng)脈高壓及肝硬化性骨病門脈性肺動(dòng)脈高壓及肝硬化性骨病門脈性肺動(dòng)脈高壓門脈性肺動(dòng)脈高壓（POPH）n定義：定義：指在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的，以休息時(shí)平均指在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的，以休息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓（肺動(dòng)脈壓（MPAPMPAP）25 mmHg25 mmHg，肺血管阻力（，肺血管阻力（PVRPVR）

30、240 240 dynesdyness/cm5s/cm5，肺小動(dòng)脈嵌入壓（，肺小動(dòng)脈嵌入壓（PAOPPAOP）15 mmHg12 mmHg12 mmHg為特點(diǎn)的疾病。如患者為特點(diǎn)的疾病。如患者M(jìn)PAP50 mmHgMPAP50 mmHg，則死亡率極高。，則死亡率極高。n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：疾病早期，患者的臨床癥狀不明顯，疾病早期，患者的臨床癥狀不明顯，除肝硬化的相關(guān)表現(xiàn)外，無(wú)特異性體征。隨著除肝硬化的相關(guān)表現(xiàn)外，無(wú)特異性體征。隨著疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)水腫、乏力、呼吸困難、疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)水腫、乏力、呼吸困難、腹脹、心悸、胸痛和暈厥等，其中最常見的是腹脹、心悸、胸痛和暈厥等，其中最常見的是用

31、力后呼吸困難，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、用力后呼吸困難，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫等右心功能衰竭的表現(xiàn)。下肢水腫等右心功能衰竭的表現(xiàn)。n診斷：診斷：可根據(jù)臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合檢查結(jié)果，如胸片可根據(jù)臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合檢查結(jié)果，如胸片提示肺動(dòng)脈段凸出，心電圖顯示電軸右偏，右束支傳提示肺動(dòng)脈段凸出，心電圖顯示電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，右心室肥厚等。此外，還可實(shí)施經(jīng)胸腔多普導(dǎo)阻滯，右心室肥厚等。此外，還可實(shí)施經(jīng)胸腔多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，其篩查中重度勒超聲心動(dòng)圖檢查，其篩查中重度POPHPOPH的敏感度和特的敏感度和特異度分別為異度分別為97%97%和和77%77%。肝肺綜合征（HPS） n定義：定義

32、：指由于肝臟受損或門靜脈高壓引起肺內(nèi)指由于肝臟受損或門靜脈高壓引起肺內(nèi)微血管發(fā)生改變，伴或不伴有低氧血癥，外周微血管發(fā)生改變，伴或不伴有低氧血癥，外周血?jiǎng)用}血氧分壓血?jiǎng)用}血氧分壓70 mmHg20 mmHg20 mmHg。在肝硬化。在肝硬化患者中，患者中，HPSHPS的發(fā)生率約為的發(fā)生率約為15%30%15%30%。研究顯示，。研究顯示，HPSHPS可增加肝硬化患者的死亡率?？稍黾痈斡不颊叩乃劳雎?。n 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：除了肝硬化自身的癥狀外，患者尚除了肝硬化自身的癥狀外，患者尚有呼吸困難、直立性低氧血癥、紫紺和杵狀指有呼吸困難、直立性低氧血癥、紫紺和杵狀指等。等。n診斷：診斷：目前尚未發(fā)

33、現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生目前尚未發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生HPSHPS的預(yù)測(cè)因素，的預(yù)測(cè)因素，也沒有建立可靠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。脈搏血氧測(cè)定法也沒有建立可靠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。脈搏血氧測(cè)定法（SpO2SpO2）仍是目前檢測(cè)低氧血癥和）仍是目前檢測(cè)低氧血癥和HPSHPS最簡(jiǎn)單有效的最簡(jiǎn)單有效的方法，如果患者方法，如果患者SpO295%SpO295%，對(duì)比超聲心動(dòng)描記術(shù)，對(duì)比超聲心動(dòng)描記術(shù)（CTTECTTE）顯示肺泡內(nèi)血管擴(kuò)張，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血）顯示肺泡內(nèi)血管擴(kuò)張，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧分壓氧分壓70 mmHg70 mmHg，則可診斷，則可診斷HPSHPS。n治療：治療：目前尚無(wú)確定可靠的治療方法。如患者目前尚無(wú)確定可靠

34、的治療方法。如患者出現(xiàn)出現(xiàn)HPSHPS，可給予吸氧治療，特別是在夜間。，可給予吸氧治療，特別是在夜間。肝移植是目前唯一能夠有效治療和逆轉(zhuǎn)肝移植是目前唯一能夠有效治療和逆轉(zhuǎn)HPSHPS的的方法，但方法，但 HPSHPS的存在也會(huì)升高肝移植術(shù)后的死的存在也會(huì)升高肝移植術(shù)后的死亡率，特別是當(dāng)患者存在低氧血癥時(shí)。亡率，特別是當(dāng)患者存在低氧血癥時(shí)。 肝硬化性心肌?。–CM） n定義：定義：指肝硬化患者的心臟收縮和舒張功能、指肝硬化患者的心臟收縮和舒張功能、電生理變化、心臟結(jié)構(gòu)和血清學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變。電生理變化、心臟結(jié)構(gòu)和血清學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變。n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 肝硬化患者的心肌對(duì)多種生理和肝硬化患者的心

35、肌對(duì)多種生理和藥物刺激的收縮反應(yīng)減弱。部分肝硬化患者的藥物刺激的收縮反應(yīng)減弱。部分肝硬化患者的心臟結(jié)構(gòu)或組織學(xué)發(fā)生改變，表現(xiàn)為左心房肥心臟結(jié)構(gòu)或組織學(xué)發(fā)生改變，表現(xiàn)為左心房肥厚、左心室肥厚或擴(kuò)張。厚、左心室肥厚或擴(kuò)張。n診斷：診斷：在運(yùn)動(dòng)、出血或給予藥物治療后，肝硬化患者在運(yùn)動(dòng)、出血或給予藥物治療后，肝硬化患者心臟收縮功能明顯減弱。超聲心動(dòng)指數(shù)如心臟收縮功能明顯減弱。超聲心動(dòng)指數(shù)如E/AE/A比值顯示比值顯示心臟舒張功能存在異常。目前認(rèn)為，心臟舒張功能存在異常。目前認(rèn)為，E/AE/A比值是篩查比值是篩查CCMCCM最可靠的指標(biāo)。心電圖顯示，大約最可靠的指標(biāo)。心電圖顯示，大約30%-50%30%

36、-50%的肝硬的肝硬化患者存在化患者存在QTQT間期延長(zhǎng)。血清學(xué)檢查主要表現(xiàn)為肌鈣間期延長(zhǎng)。血清學(xué)檢查主要表現(xiàn)為肌鈣蛋白蛋白、B B型鈉尿肽（型鈉尿肽（BNPBNP）及其前體的水平升高。）及其前體的水平升高。n治療：治療：目前尚無(wú)合適的治療方法。有研究報(bào)告，目前尚無(wú)合適的治療方法。有研究報(bào)告，對(duì)于肝硬化患者，給予醛固酮拮抗劑坎利酸鹽對(duì)于肝硬化患者，給予醛固酮拮抗劑坎利酸鹽治療治療6 6個(gè)月，其心臟功能有一定改善，但統(tǒng)計(jì)個(gè)月，其心臟功能有一定改善，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，并無(wú)顯著差異，因而，需要更長(zhǎng)學(xué)分析顯示，并無(wú)顯著差異，因而，需要更長(zhǎng)期的治療，以明確其療效。期的治療，以明確其療效。 肝硬化性骨病肝

37、硬化性骨病n常見類型是骨質(zhì)疏松癥和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨質(zhì)疏常見類型是骨質(zhì)疏松癥和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨質(zhì)疏松最常見的原因是肝硬化和慢性膽汁淤積。此外，鈣和維生素松最常見的原因是肝硬化和慢性膽汁淤積。此外，鈣和維生素D D的缺乏、缺少鍛煉、體質(zhì)指數(shù)（的缺乏、缺少鍛煉、體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI）低、性腺功能減退、酒精）低、性腺功能減退、酒精或藥物的作用也可引起骨質(zhì)疏松。或藥物的作用也可引起骨質(zhì)疏松。n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：在原發(fā)性膽汁性肝硬化（在原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）患者中，有）患者中，有20%-30%20%-30%發(fā)生骨質(zhì)疏松，發(fā)生骨質(zhì)疏松，7%-14%7%-14%出現(xiàn)骨折。在終末期出現(xiàn)骨折。在終末期PBCPBC患者中，骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率分別高達(dá)患者中，骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率分別高達(dá)41%41%和和21%21%。在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中，骨質(zhì)疏。在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為松發(fā)生率為28%28%，只有，只有35%35%的患者骨密度正常。的患者骨密度正常。n研究顯示，肝硬化患者體內(nèi)骨質(zhì)減少可能與膽汁淤積研究顯示，肝硬化患者體內(nèi)骨質(zhì)減少可能與膽汁淤積或膽紅素升高有關(guān)，而與年齡和性別無(wú)關(guān)。目前最?；蚰懠t素升高有關(guān)，而與年齡和性別無(wú)關(guān)。目前最常見的骨質(zhì)疏松癥的篩查