第四節(jié)細菌檢查

1、（一）細菌學(xué)診斷（一）細菌學(xué)診斷標(biāo)本采集送檢標(biāo)本采集送檢六大原則六大原則1. 注意無菌操作注意無菌操作 2. 在相應(yīng)部位采集標(biāo)本在相應(yīng)部位采集標(biāo)本 3. 注意抗生素對采集標(biāo)本的影響注意抗生素對采集標(biāo)本的影響 4. 病變部位采集標(biāo)本病變部位采集標(biāo)本6. 注意檢測標(biāo)本的保存和運送注意檢測標(biāo)本的保存和運送5. 保持采集標(biāo)本新鮮保持采集標(biāo)本新鮮致病菌的檢驗程序致病菌的檢驗程序 直接涂片鏡檢直接涂片鏡檢分分離離培培養(yǎng)養(yǎng)生化試驗生化試驗血清學(xué)試驗血清學(xué)試驗動物試驗動物試驗藥物敏感試驗藥物敏感試驗基因診斷技術(shù)基因診斷技術(shù) 明明確確診診斷斷初步診斷初步診斷標(biāo)本標(biāo)本直接涂片檢查直接涂片檢查肺結(jié)核患者痰液（抗酸染

2、色）肺結(jié)核患者痰液（抗酸染色）腦膜炎患者腦脊液（革蘭染色）腦膜炎患者腦脊液（革蘭染色）特殊標(biāo)本：特定部位標(biāo)本特殊形態(tài)：特殊細菌形態(tài)分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)藥敏試驗藥敏試驗 MIC 最低抑菌濃度最低抑菌濃度Disk diffusion E-testTube dilution基因診斷技術(shù)基因診斷技術(shù)(核酸雜交、核酸雜交、PCR、DNA 芯片芯片)現(xiàn)代細菌學(xué)檢測技術(shù)現(xiàn)代細菌學(xué)檢測技術(shù)標(biāo)記技術(shù)標(biāo)記技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)辣根過氧化物酶、鹼性磷酸酶辣根過氧化物酶、鹼性磷酸酶核酸雜交、核酸雜交、PCR、DNA 芯片等芯片等獲得性免疫的產(chǎn)生方式獲得性免疫的產(chǎn)生方式 主動主動免疫免疫自然主動免疫自然主動免疫

3、患病、隱性感染患病、隱性感染人工主動免疫人工主動免疫 接種疫苗、類毒素等接種疫苗、類毒素等被動被動免疫免疫自然被動免疫自然被動免疫 通過胎盤、初乳通過胎盤、初乳人工被動免疫人工被動免疫注射抗毒素、丙種球注射抗毒素、丙種球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等蛋白、轉(zhuǎn)移因子等二、細菌感染的防治原則二、細菌感染的防治原則細菌感染的特異性預(yù)防細菌感染的特異性預(yù)防人工主動免疫定義定義：將疫苗或類毒素接種于人體，使機體將疫苗或類毒素接種于人體，使機體 產(chǎn)生獲得性免疫力的一種防治微生物產(chǎn)生獲得性免疫力的一種防治微生物 感染的措施。感染的措施。特點特點：免疫出現(xiàn)時間較晚，但較強免疫出現(xiàn)時間較晚，但較強 維持時間長，有免疫記憶（回

4、憶反應(yīng)）維持時間長，有免疫記憶（回憶反應(yīng)）應(yīng)用應(yīng)用：預(yù)防預(yù)防常用制劑常用制劑生物制品生物制品 ： 來源于生物體的用于人工免疫的制劑來源于生物體的用于人工免疫的制劑疫苗：疫苗：滅活疫苗、減毒活疫苗滅活疫苗、減毒活疫苗類毒素：類毒素：新研制疫苗：新研制疫苗： 亞單位疫苗、基因疫苗、治療性疫苗亞單位疫苗、基因疫苗、治療性疫苗外毒素脫毒后失去毒性，保留抗原性外毒素脫毒后失去毒性，保留抗原性人工被動免疫人工被動免疫定義定義：注射含有特異性抗體的免疫血清或純化注射含有特異性抗體的免疫血清或純化 免疫球蛋白抗體，或細胞因子等免疫制免疫球蛋白抗體，或細胞因子等免疫制 劑，使機體即刻獲得特異性免疫力劑，使機體即

5、刻獲得特異性免疫力特點特點：立即出現(xiàn)立即出現(xiàn)免疫效果，但維持時間短免疫效果，但維持時間短應(yīng)用應(yīng)用：緊急預(yù)防、治療緊急預(yù)防、治療抗毒素抗毒素細胞免疫制劑細胞免疫制劑抗菌血清抗菌血清胎盤球蛋白胎盤球蛋白丙種球蛋白丙種球蛋白常用制劑常用制劑區(qū)別要點區(qū)別要點人工主動免疫人工主動免疫人工被動免疫人工被動免疫免疫物質(zhì)免疫物質(zhì)抗原抗原抗體或細胞因子等抗體或細胞因子等免疫出現(xiàn)時間免疫出現(xiàn)時間滿，滿，24周周快，立即快，立即免疫維持時間免疫維持時間長，數(shù)年長，數(shù)年數(shù)月數(shù)月短，短，23周周主要用途主要用途預(yù)防預(yù)防治療或緊急預(yù)防治療或緊急預(yù)防人工主動免疫與人工被動免疫人工主動免疫與人工被動免疫抗菌藥物：抗菌素、化學(xué)

6、合成抗菌藥物抗菌藥物：抗菌素、化學(xué)合成抗菌藥物合理使用抗菌藥物、防止耐藥性產(chǎn)生合理使用抗菌藥物、防止耐藥性產(chǎn)生 （藥敏試驗、劑量、療程）（藥敏試驗、劑量、療程）細菌感染的治療細菌感染的治療結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌-結(jié)核病結(jié)核病腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌-流行性腦膜炎流行性腦膜炎流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌-呼吸道等炎癥呼吸道等炎癥肺炎支原體肺炎支原體-非典型性肺炎非典型性肺炎肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌-大葉性肺炎大葉性肺炎主要以呼吸道作為入侵門戶，感染機體引起致病的細菌以呼吸道作為入侵門戶，感染機體引起致病的細菌第五節(jié)第五節(jié)結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌Tubercle bacillus俗稱結(jié)核桿菌、引起人類結(jié)

7、核病的病原菌俗稱結(jié)核桿菌、引起人類結(jié)核病的病原菌 致病菌主要為致病菌主要為 人型結(jié)核桿菌人型結(jié)核桿菌 牛型結(jié)核桿菌牛型結(jié)核桿菌結(jié)核病在結(jié)核病在舊中國流行嚴重，死亡率高，各種死因之首舊中國流行嚴重，死亡率高，各種死因之首近年來由于艾滋病、吸毒、應(yīng)用免疫抑制劑近年來由于艾滋病、吸毒、應(yīng)用免疫抑制劑 及耐藥菌的增多，發(fā)病率又有上升的趨勢及耐藥菌的增多，發(fā)病率又有上升的趨勢現(xiàn)現(xiàn)目前，我國有病人目前，我國有病人600萬萬,死亡死亡25萬萬 我國結(jié)核病疫情表現(xiàn)有我國結(jié)核病疫情表現(xiàn)有“六多六多”感染人數(shù)多：感染人數(shù)多：感染過結(jié)核菌的病人達感染過結(jié)核菌的病人達5.5億億患病人數(shù)多：患病人數(shù)多：活動性肺結(jié)核患者

8、活動性肺結(jié)核患者450萬萬新新 發(fā)現(xiàn)病人多：發(fā)現(xiàn)病人多：新發(fā)現(xiàn)病人新發(fā)現(xiàn)病人65萬萬/年年耐藥病人多：耐藥病人多：占全球的占全球的1/4至至1/3農(nóng)村人數(shù)多：農(nóng)村人數(shù)多：農(nóng)村病人約占農(nóng)村病人約占80%死亡人數(shù)多：死亡人數(shù)多：死于結(jié)核病的人數(shù)約死于結(jié)核病的人數(shù)約13萬萬/年年形態(tài)染色形態(tài)染色1、形態(tài)：細長、彎曲、有分枝狀生長現(xiàn)象形態(tài)：細長、彎曲、有分枝狀生長現(xiàn)象2、染色：、染色：抗酸染色陽性抗酸染色陽性3、無鞭毛、芽胞、無鞭毛、芽胞4、近年發(fā)現(xiàn)有莢膜，但染色時破壞，見不到、近年發(fā)現(xiàn)有莢膜，但染色時破壞，見不到一、生物學(xué)特性一、生物學(xué)特性培養(yǎng)培養(yǎng)專性需氧專性需氧營養(yǎng)要求高營養(yǎng)要求高,常用羅氏培養(yǎng)基

9、常用羅氏培養(yǎng)基生長慢緩慢生長慢緩慢菌菌落落形形態(tài)態(tài)固體：花菜狀菌落固體：花菜狀菌落液體：表面生長（菌膜）液體：表面生長（菌膜）三特點三特點生長現(xiàn)象生長現(xiàn)象抵抗力抵抗力四四抗抗干抗燥干抗燥抗酸堿抗酸堿抗堿性染料抗堿性染料抗青霉素等抗青霉素等怕抗癆藥物怕抗癆藥物四四怕怕怕濕熱怕濕熱怕紫外線怕紫外線怕酒精怕酒精變異變異可可發(fā)發(fā)生生多多種種變變異異形態(tài)結(jié)構(gòu)變異形態(tài)結(jié)構(gòu)變異結(jié)核桿菌的結(jié)核桿菌的L型型毒力變異毒力變異卡介苗卡介苗-牛結(jié)核桿菌的減毒株牛結(jié)核桿菌的減毒株耐藥性變異：耐藥性變異：耐異煙肼及其他抗結(jié)核藥物的耐異煙肼及其他抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌株日益增多結(jié)核菌株日益增多菌菌體體成成分分二、致病性與免疫性

10、二、致病性與免疫性莢膜莢膜粘附、保護等作用粘附、保護等作用脂質(zhì)脂質(zhì)索狀因子（破壞細胞，引起肉芽腫）索狀因子（破壞細胞，引起肉芽腫）磷脂（形成結(jié)核節(jié)結(jié)）磷脂（形成結(jié)核節(jié)結(jié)）硫酸腦苷脂（抑制吞噬體與溶酶體酶結(jié)合）硫酸腦苷脂（抑制吞噬體與溶酶體酶結(jié)合）蠟質(zhì)蠟質(zhì)D（引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)）（引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)無毒素、侵襲性酶，認為菌體成分和莢膜與致病有關(guān)無毒素、侵襲性酶，認為菌體成分和莢膜與致病有關(guān)致疾物質(zhì)致疾物質(zhì)通過各種途徑，主要呼吸道通過各種途徑，主要呼吸道引起各種結(jié)核病引起各種結(jié)核病傳播與擴散傳播與擴散體體內(nèi)內(nèi)細細菌菌呼吸道呼吸道消化道消化道破損皮膚

11、粘膜破損皮膚粘膜淋巴管淋巴管血液血液支氣管支氣管消化道消化道擴散擴散侵犯多種組織器官侵犯多種組織器官引起相應(yīng)的結(jié)核病引起相應(yīng)的結(jié)核病傳染源傳染源痰涂片陽性者是主要傳染源。痰涂片陽性者是主要傳染源。所致疾病所致疾病肺部感染肺部感染:最多見最多見,分原發(fā)感染和繼發(fā)感染分原發(fā)感染和繼發(fā)感染原發(fā)感染：初次感染，外源性感染原發(fā)感染：初次感染，外源性感染多見兒童，無免疫力，原發(fā)綜合癥多見兒童，無免疫力，原發(fā)綜合癥 90%以上，病灶纖維化或鈣化而痊愈以上，病灶纖維化或鈣化而痊愈5% 發(fā)展為活動性肺結(jié)核發(fā)展為活動性肺結(jié)核少數(shù)病灶擴散，引起全身少數(shù)病灶擴散，引起全身TB、粟粒型、粟粒型TB（反應(yīng)一般，滲出性炎癥

12、反應(yīng)一般，滲出性炎癥）致病特點致病特點啞鈴形陰影啞鈴形陰影v原發(fā)灶原發(fā)灶v淋巴管炎淋巴管炎v肺門淋巴結(jié)炎肺門淋巴結(jié)炎肺原發(fā)綜合征肺原發(fā)綜合征肺原發(fā)病灶肺原發(fā)病灶肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)感染：繼發(fā)感染：外或內(nèi)源性感染（原發(fā)感染留下的）外或內(nèi)源性感染（原發(fā)感染留下的）（反應(yīng)劇烈，干烙性壞死、空洞反應(yīng)劇烈，干烙性壞死、空洞）病灶局限病灶局限 引起局部結(jié)核引起局部結(jié)核可形成干酪壞死，液化、病灶破入氣管，可形成干酪壞死，液化、病灶破入氣管， 成開放性結(jié)核成開放性結(jié)核傳染性強傳染性強多見成人，有免疫力，多見成人，有免疫力，空空 洞洞干酪性肺炎干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核球 午后低熱、乏力、咳痰午后低熱、乏

13、力、咳痰 咳血、體重減輕、盜汗咳血、體重減輕、盜汗典型臨床癥狀典型臨床癥狀其他部位感染其他部位感染:全身各個部位全身各個部位關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核腎結(jié)核腎結(jié)核脊髓結(jié)核免疫性免疫性1、抗體無作用，機體對結(jié)核的免疫為、抗體無作用，機體對結(jié)核的免疫為3、產(chǎn)生免疫同時也產(chǎn)生過敏反應(yīng)、產(chǎn)生免疫同時也產(chǎn)生過敏反應(yīng) 2、結(jié)核的免疫屬于、結(jié)核的免疫屬于傳染免疫（有菌免疫）傳染免疫（有菌免疫）細胞免疫細胞免疫免疫與變態(tài)反應(yīng)平行免疫與變態(tài)反應(yīng)平行4、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核菌素試驗 （OT Test）方法：方法： 膚皮下、皮內(nèi) 注射結(jié)核菌素定義：定義：應(yīng)用結(jié)核菌素進行皮膚試驗來測定機 體對結(jié)核分枝桿菌是否有遲發(fā)型超敏 反應(yīng)的

14、一種試驗 結(jié)果：結(jié)果：72小時：有反應(yīng)小時：有反應(yīng) 陽性陽性 有免疫力有免疫力 無反應(yīng)無反應(yīng) 陰性陰性 無免疫力無免疫力 應(yīng)用應(yīng)用：1、選擇預(yù)防接種對象及接種后效果觀察、選擇預(yù)防接種對象及接種后效果觀察 2、嬰兒作為、嬰兒作為TB感染的輔助診斷感染的輔助診斷 3、腫瘤病人的細胞免疫測定、腫瘤病人的細胞免疫測定 4、流行病學(xué)調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查 標(biāo)本處理：標(biāo)本處理：濃縮集菌（氫氧化鈉處理）濃縮集菌（氫氧化鈉處理） 直接鏡檢：抗酸染色、金胺染色直接鏡檢：抗酸染色、金胺染色 分離培養(yǎng)：培養(yǎng)基、時間（分離培養(yǎng)：培養(yǎng)基、時間（24周后見結(jié)果）周后見結(jié)果） 動物試驗：豚鼠等動物試驗：豚鼠等 快速診斷：快速診

15、斷：PCR等等 藥敏試驗：藥敏試驗：三、微生物學(xué)檢查三、微生物學(xué)檢查痰液等痰液等四、防治原則四、防治原則 抗癆藥，防止耐藥性的產(chǎn)生，做到： 早期、連用、適量、規(guī)律、全程早期、連用、適量、規(guī)律、全程 衛(wèi)生宣傳、提高機體抵抗力 （營養(yǎng)好，發(fā)病少，社會?。?積極發(fā)現(xiàn)治療痰液中細菌陽結(jié)核病人 兒童接種BCG WHO確立的全球結(jié)核病控制策略我國全國結(jié)核病防治規(guī)劃(20012010年)特異性特異性預(yù)預(yù) 防防一般性一般性預(yù)預(yù) 防防治療治療原則原則結(jié)核防結(jié)核防治策略治策略革蘭陰性雙球菌,腎形或豆形無鞭毛，無芽胞，多數(shù)有菌毛及莢膜一、生物學(xué)性狀一、生物學(xué)性狀形態(tài)染色形態(tài)染色腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌 N.meni

16、ngitidis引起流行性腦膜炎（流腦）的病原菌引起流行性腦膜炎（流腦）的病原菌培養(yǎng)特性培養(yǎng)特性營養(yǎng)要求較高，用巧克力（色）培養(yǎng)基抗原分群抗原分群抵抗力抵抗力初次分離需CO2，根據(jù)莢膜多糖抗原分13個群，我國多見流行我國多見流行A群群弱，特別對外界環(huán)境、干燥、寒冷、熱敏感室溫2-3 小時死亡故采標(biāo)本應(yīng)注意保溫采標(biāo)本應(yīng)注意保溫二、致病性與免疫性二、致病性與免疫性致病物質(zhì)致病物質(zhì)莢膜、 菌毛、 脂寡糖（類似內(nèi)毒素）等免疫性免疫性普通型暴發(fā)型慢性敗血癥型三種臨床類型致病過程致病過程經(jīng)呼吸道傳播，主要引起腦膜炎致病三步曲 咽喉部感染 敗血癥 腦膜炎可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，有一定作用，小兒免疫力低，血腦屏障不

17、全，發(fā)病率高 三、微生物學(xué)檢查三、微生物學(xué)檢查標(biāo)本標(biāo)本 不同病程不同標(biāo)本（注意保溫）不同病程不同標(biāo)本（注意保溫）病病 人：腦脊液、血液、出血點滲出液人：腦脊液、血液、出血點滲出液帶菌者：鼻咽拭帶菌者：鼻咽拭分離培養(yǎng)與鑒定分離培養(yǎng)與鑒定直接涂片鏡檢直接涂片鏡檢如見中性粒細胞內(nèi)、外有革蘭陰性如見中性粒細胞內(nèi)、外有革蘭陰性 雙球菌，可作出初步診斷。雙球菌，可作出初步診斷。出血瘀斑陽性率在出血瘀斑陽性率在80%左右左右巧克力色培養(yǎng)基巧克力色培養(yǎng)基快速診斷：快速診斷：對流免疫電泳、協(xié)同凝集試驗等對流免疫電泳、協(xié)同凝集試驗等 四、防治原則四、防治原則 流行期間帶菌者口服磺胺藥物等預(yù)防。抗菌素，注意血腦屏障

18、防治治呼吸道疾病預(yù)防措施、病人隔離特異性預(yù)防：莢膜多糖疫苗莢膜多糖疫苗肺炎支原體肺炎支原體 M M.Pneumoniae支原體支原體 是一類缺乏細胞壁，能夠在人工培養(yǎng)基上生長的是一類缺乏細胞壁，能夠在人工培養(yǎng)基上生長的最小的原核細胞型微生物廣泛分布在自然界和人、動最小的原核細胞型微生物廣泛分布在自然界和人、動物體中。物體中。肺炎支原體肺炎支原體 常見對人致病的支原體之一，主要引起原發(fā)性非常見對人致病的支原體之一，主要引起原發(fā)性非典型性肺炎。典型性肺炎。形態(tài)：形態(tài)： 0.20.20.3m0.3m大小，無細胞壁，呈球形或絲狀大小，無細胞壁，呈球形或絲狀培養(yǎng)：培養(yǎng)： 繁殖以二分裂為主，也有出芽，分枝

19、等方式繁殖以二分裂為主，也有出芽，分枝等方式 營養(yǎng)要求高，生長慢營養(yǎng)要求高，生長慢固體培養(yǎng)基固體培養(yǎng)基上形成上形成“油油 煎蛋煎蛋”菌落菌落低抗力：低抗力： 因無細胞壁，對消毒劑抵抗力比細菌差，因無細胞壁，對消毒劑抵抗力比細菌差， 但對結(jié)晶紫（甲紫）、醋酸鉈抵抗但對結(jié)晶紫（甲紫）、醋酸鉈抵抗 抗菌素有效，但青霉素及頭孢類抗生素耐藥抗菌素有效，但青霉素及頭孢類抗生素耐藥生物學(xué)特性生物學(xué)特性飛沫傳播，引起飛沫傳播，引起原發(fā)性非典型性肺炎原發(fā)性非典型性肺炎其特點為癥狀較輕，僅有發(fā)熱、咳嗽等，其特點為癥狀較輕，僅有發(fā)熱、咳嗽等，與細菌性肺炎不同，起病緩慢，病程長，預(yù)后好與細菌性肺炎不同，起病緩慢，病程長，預(yù)后好少數(shù)嚴重者可并發(fā)支氣管肺炎，癥狀較重。少數(shù)嚴重者可并發(fā)支氣管肺炎，癥狀較重。致病性與免疫性致病性與免疫性感染后機體可產(chǎn)生特異性免疫力感染后機體可產(chǎn)生特異性免疫力 包括：呼吸道黏膜產(chǎn)生分泌型包括：呼吸道黏膜產(chǎn)生分泌型IgA 細胞免