胃痛診療方案.

1、胃痛【定義】：胃痛，是指上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病癥。相當于西醫(yī)學中的慢性胃炎?！驹\斷標準】一、中醫(yī)證候診斷標準。參照“普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材”新世紀（第二版）中醫(yī)內(nèi)科學及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）（一）中醫(yī)辨病依據(jù)：胃脘部近心窩處疼痛，伴有腹脹、燒心、食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜泛酸、噯氣吞腐等。多有反復(fù)發(fā)病史。發(fā)病前多有明顯誘因，如天氣變化、腦怒、勞累、暴飲暴食、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。（二）癥候分型及辨證依據(jù)：1、肝胃氣滯證辨證依據(jù)：胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，得暖氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚，苔薄

2、白，脈弦。病因病機：情志不暢，憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，脾失健運，胃氣阻滯，失于和降而發(fā)病。病位:肝、胃。病性：多為虛證，亦可虛實夾雜。2、脾胃氣虛證癥狀：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏??；肢體倦??；少氣懶言；面色萎黃；消瘦；色淡苔白；脈緩弱。病因病機：或飲食勞倦，或素體脾胃虛弱，損傷脾胃，脾胃氣虛，中焦脾胃氣機不利，中氣不升、無力運化發(fā)為本病。病位：在脾胃。病性屬于虛證。3、胃陰虧虛證辨證依據(jù)：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。病因病機：老者素來陰虛，或因長期過食辛辣之品，耗損胃陰，致胃失濡養(yǎng)，不榮則痛而發(fā)為本病。病位：

3、在胃。病性屬虛證。4、脾胃虛寒證辨證依據(jù)：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。病因病機：素來陽虛，或過食寒涼、生冷之品，耗損脾胃之陽，胃絡(luò)失于濡，不榮則痛而發(fā)為本病病位：在脾、胃。病性屬虛證。5、肝胃郁熱證辨證依據(jù)：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病因病機：或飲食積滯，或情志不暢，氣郁日久則化熱，熱灼胃絡(luò)發(fā)為此病。病位：肝、胃。病性：虛實夾雜二、西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷依據(jù)：參照“普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材”第7版內(nèi)科學。癥狀：上腹痛或不痛，上腹脹、早飽

4、、噯氣、惡心等。體征：無特異性。可有劍突下壓痛。輔助檢查：胃鏡：幽門螺桿菌感染，慢性淺表性胃炎。胃粘膜活檢見胃粘膜炎變。懷疑自身免疫性胃炎應(yīng)檢測相關(guān)自身抗體及血清胃泌素等?！捐b別診斷】一、中醫(yī)鑒別診斷：1、真心痛心居胸中，其痛常及心下，出現(xiàn)胃痛的表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕，防止與胃脘痛相混。典型真心痛為當胸而痛，其痛多刺痛、劇痛，且痛引肩背，常有氣短、汗出等，病情較急，老年人既往無胃痛病史，而突發(fā)胃痛者，當注意真心痛的發(fā)生。胃腕痛部位在胃脘，病勢不急，多為隱痛、脹痛等，常有反復(fù)發(fā)作史。2、脅痛肝胃不和所致的胃脘痛常攻撐連脅，應(yīng)與脅痛鑒別。胃腕痛以胃脘部疼痛為主，伴有食少、惡心、嘔吐、泛酸、嘈雜等。脅痛以

5、脅肋疼痛為主，伴胸悶、喜長嘆息等。在病位和兼癥上有明顯差別。二、西醫(yī)鑒別診斷：1、胰腺炎胰腺炎亦表現(xiàn)為中上腹部疼痛，應(yīng)與慢性胃炎鑒別。慢性胃炎疼痛程度較輕，反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為惡心、反酸、噯氣、呃逆、打嗝等癥狀，作淀粉酶測定正常，腹部超聲及CT檢查胰腺形態(tài)正常。胰腺炎發(fā)病急，發(fā)病前常有膽結(jié)石、蛔蟲等病史，有進食油脂、酒類食品等誘因，表現(xiàn)為中上腹、左上腹持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，疼痛劇烈，淀粉酶測定升高，腹部超聲及CT檢查見胰腺及胰周形態(tài)改變。2、膽囊炎膽囊炎亦表現(xiàn)為中上腹劍突下疼痛，應(yīng)與慢性胃炎鑒別。慢性胃炎疼痛部位多位于中上腹劍突下偏左，表現(xiàn)為表現(xiàn)為惡心、反酸、噯氣、呃逆、打嗝等癥狀，墨菲氏征陰性。

6、膽囊炎疼痛部位多位于中上腹劍突下偏右，進食油脂類食品疼痛常加重，墨菲氏征陽性，腹部超聲提示膽囊壁增厚?！救朐簷z查項目】一、必需的檢查項目1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血2、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂3、凝血分析4、心電圖、胸部X線片5、腹部超聲6、胃鏡檢查7、幽門螺旋桿菌檢查二、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定：如感染性疾病篩查（甲肝、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、血型、胃泌素、胃壁細胞抗體、胃蛋白酶原；上消化道氣鋇雙重造影：血清腫瘤標志物、血沉；缺鐵貧血6項、血清葉酸+維生素B12;胃動力檢查；心肌酶譜等?！局委煼椒ā恳弧⒁话阒委煟鹤⒁怙嬍?，炎癥活動期給油軟食或半流質(zhì)飲食，嚴重者暫

7、時給予流質(zhì)飲食。保持心情舒暢。二、中醫(yī)藥治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑或丸劑。1、肝胃氣滯證：疏肝理氣，和胃止痛。方藥：科室自擬方劑“胃痛I號。柴胡10g白芍30g枳殼20g川芎15g香附15g陳皮15g郁金20g拂手20g厚樸15g萊菔子15g甘草5g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。2、脾胃氣虛證：健脾益氣，和胃止痛。方藥：參苓白術(shù)散和楂曲平胃散加減黨參30g白術(shù)30g茯苓30g白扁豆30g山藥30g陳皮15g桔梗15g砂仁15g蓮子15g神曲30g薏苡仁30g焦山楂30g厚樸15g白及30g芡實30g炙甘草15g。一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服20

8、0毫升。3、胃陰虧虛證：滋陰益胃，和胃止痛。方用：益胃湯加減生地30g北沙參20g枸杞子20g麥冬20g川楝子20g白芍30g玉竹20g黃芩15g茯苓20g甘草5g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。4脾胃虛寒證：溫中散寒，緩急止痛。方藥：科室自擬方劑“胃痛II號”黃芪50g桂枝10g白芍30g炮姜15g大棗30g附子10g砂仁10g黨參15g黃柏10g甘草5g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升，溫服。5、肝胃郁熱證：清熱化濕，和胃止痛方藥：科室自擬方劑“胃痛III號”滑石20g杏仁15g薏苡仁30g白蔻仁15g厚樸15g法夏15g澤瀉15g梔子15

9、g廣藿香30g佩蘭15g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升，溫服。2. 如果病久兼瘀證，可選用血栓通或血塞通注射液400mg靜滴每日一次。3. 針灸治療。 、肝胃氣滯證選穴：足三里、上巨虛、下巨虛、太沖、合谷、中脘 、脾胃氣虛證選穴：足三里、上巨虛、下巨虛、太沖、上脘、中脘 、胃陰虧虛證選穴：足三里、上巨虛、下巨虛、太沖、三陰交、陰陵泉 、脾胃虛寒證選穴：足三里、上巨虛、下巨虛、太沖、關(guān)元、氣海 、脾胃濕熱證選穴：足三里、上巨虛、下巨虛、太沖、太沖、曲池泉（四）其他療法可行穴位敷貼、熱奄包、拔罐、中藥外敷等外治治療。三、西醫(yī)治療（一）口服藥物：1、根除幽門螺桿菌治療:如果

10、幽門螺桿菌為陽性，應(yīng)根除治療。雷貝拉唑20mg每天一次+兩種抗生素（阿莫西林1.0g每天二次、克拉霉素0.5g每天二次、左氧氟沙星0.2g每天二次、甲硝唑0.4g每天二次、四環(huán)素0.75g每天二次）+膠體果膠鉍膠囊150mg每天四次。2、保護胃粘膜藥：膠體果膠鉍膠囊150mg每天四次或磷酸鋁凝膠20g每天二次或硫糖鋁片1g每天四次，枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g每天二次、鋁碳酸鎂片1.0g每天四次，康復(fù)新液10-15mltid3、對癥治療：膽汁返流:莫沙必利片5mg每天三次。腹脹：給予嗎丁啉10mg每天三次，或莫沙必利片5mg每天三次，或六味能消膠囊.9gtid行氣消脹。腹痛：顛茄片10mg或山莨菪堿

11、10mg痛時服用。（二）靜脈用藥：蘭索拉唑30mgqd，或泮托拉唑42.3mgbid。（三）外用：暫無。（四）其他治療：腹脹嘔吐：肌肉注射胃復(fù)安10mg，腹痛：給予東莨菪堿20mg、山莨菪堿10mg肌肉注射【護理調(diào)攝與預(yù)防】1、肝胃氣滯證胃脘脹悶，應(yīng)注重情志調(diào)護，疏導(dǎo)情緒，飲食宜清淡，忌煙酒茶和刺激性食品，少食肥甘厚味，以防阻礙氣機。注意調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢。2、脾胃氣虛證適當活動，不宜勞累，飲食易消化食物，不宜過飽。3、胃陰虧虛證飲食清淡，食益胃生津之品，如：西瓜、梨、甘蔗、蓮藕等；忌辛香溫燥及咖啡、濃茶等；囑患者早晚各服一次八寶粥。4、脾胃虛寒證虛寒性胃痛者，遵醫(yī)囑熱敷或藥熨胃脘部、或艾

12、灸、或中藥膏貼敷。5、肝胃郁熱證飲食多予疏肝泄熱之品，疼痛發(fā)作時少食多餐，餐后不可即怒，怒后不可即食，進餐前后保持平靜愉快的情緒，戒酒，忌油膩和辛烈香燥之品?！倦y點分析與解決思路】1、根除Hp效果不理想：Hp是慢性胃炎和胃癌發(fā)生的重要致病因子，和活動性胃炎有明確關(guān)系，因此Hp感染是慢性胃炎治療中不可回避也不容忽視的問題。西藥根除Hp雖有較好的治療，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥細株在逐年增加，而且副作用大，患者依從性差。單純依靠中藥治療Hp感染療效還不夠理想。加強抗Hp中醫(yī)藥研究：在今后的研究中加大中醫(yī)藥治療Hp感染的研究力度，通過開展臨床流行病學的研究，分析Hp陽性及Hp耐藥患者的證候?qū)W特征，

13、加深中醫(yī)對Hp感染的病機認識。通過開展針對Hp耐藥患者的中西藥結(jié)合治療，探索出降低Hp耐藥的中醫(yī)治療方案。2、慢性胃炎有因為患者飲食不節(jié)制而導(dǎo)致容易復(fù)發(fā)的特點。應(yīng)加強對病人的飲食指導(dǎo)及中醫(yī)防病保健知識的宣傳，應(yīng)配合間歇期的藥膳輔助治療及研發(fā)簡便的袋泡藥茶康復(fù)保健。3、關(guān)于胃癌前病變的問題：胃癌前病變癌變幾率增加，目前尚缺乏公認有效地干預(yù)手段，是中西醫(yī)共同關(guān)注臨床熱點和難點問題。對此中醫(yī)藥治療已顯示出了良好的苗頭和潛在的優(yōu)勢，但尚缺乏有說服力的證據(jù)，如何發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。取得突破性進展，是中醫(yī)藥治療慢性胃炎研究中應(yīng)關(guān)注的難點。重視胃癌癌前病變的隨訪和治療：對胃癌前病變尤其異型增生患者進行重點隨訪監(jiān)測，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，總結(jié)分析胃癌前病變中醫(yī)癥候特點及用藥規(guī)律，辯證與辨病結(jié)合，積極開展臨床干預(yù)研究，開發(fā)服用方便、有治療的中藥制劑。4、慢性胃