輸血不良反應(yīng)與嚴(yán)重危害

1、輸血不良反應(yīng)及自體輸血沙洋人民醫(yī)院輸血科王笑石 是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。 輸血不良反應(yīng) （ 1）非免疫性反應(yīng)：細(xì)菌性熱原、藥物中雜質(zhì)、非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無機(jī)雜質(zhì)等 （2）免疫反應(yīng)：HLA（人類白細(xì)胞抗原人類白細(xì)胞抗原）不相合的白細(xì)胞及血小板抗體 （3）其他反應(yīng)的早期癥狀：溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染輸血反應(yīng)等早期或輕癥也可表現(xiàn)為發(fā)熱，要加以鑒別。發(fā)熱原因 一般在輸血開始15分鐘至2小時(shí)，30分鐘至2小時(shí)后癥狀漸緩解，78小時(shí)體溫恢復(fù)正常。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、出汗、體溫可達(dá)38-41，不能用原發(fā)疾病解釋； 部分受血者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和

2、頭痛； 血壓多無變化；臨床癥狀 立即停止輸血，但要保持靜脈輸液通暢，給予對(duì)癥治療； 嚴(yán)重者進(jìn)行物理降溫，伴緊張或煩躁者可口服苯巴比妥、地西泮等； 要密切觀察病情變化，每1530分鐘測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率1次。 治 療 采、輸血器具和血液成分制劑的制備過程要做到無熱原； 采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作； 對(duì)反復(fù)發(fā)生非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)的受血者，再次輸血時(shí)要選用去白細(xì)胞的紅細(xì)胞。預(yù) 防過敏體質(zhì)的受血者，；獻(xiàn)血者對(duì)某些物質(zhì)過敏，并已產(chǎn)生抗體； 或獻(xiàn)血者血液含有高效價(jià)的HLA抗體；多次輸血使IgA缺乏的受血者對(duì)獻(xiàn)血者血漿的IgA產(chǎn)生類特異性抗-IgA，當(dāng)再次輸血時(shí)可引起嚴(yán)重的過敏。輸血引起過敏反應(yīng)的原

3、因 過敏性輸血反應(yīng)一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。 常見為全身皮膚瘙癢、蕁麻疹，一般不發(fā)熱； 較重者可有發(fā)熱，伴有血管神經(jīng)性水腫，面部和眼瞼結(jié)膜充血，口唇增厚感；喉頭粘膜水腫導(dǎo)致呼吸困難；發(fā)生過敏性休克者。 IgA缺乏者如有高效價(jià)抗-IgA存在，僅輸入4-8ml血液，即可發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克。 輸血引起過敏反應(yīng)的癥狀 輕度過敏反應(yīng)，應(yīng)減慢輸血速度，用抗組胺類藥物即可消退； 反應(yīng)嚴(yán)重者需立即停止輸血，皮下注射1腎上腺素0.5ml； 過敏性休克需立即搶救，包括使用腎上腺素、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素及輸液等。如發(fā)生嚴(yán)重喉部水腫致呼吸困難，須施行插管或氣管切開，以免窒息； IgA缺

4、乏者輸血過敏反應(yīng)雖很少見，但這種反應(yīng)發(fā)生迅速而嚴(yán)重，可按過敏性休克處理。輸血引起過敏反應(yīng)的治療 對(duì)有過敏史的獻(xiàn)血者進(jìn)行篩除； 有過敏史的受血者在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺藥物； IgA缺乏者需要輸血時(shí)，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞。輸血引起過敏反應(yīng)的預(yù)防1.免疫性溶血性輸血反應(yīng)2.遲發(fā)性溶血性輸血3.非免疫性溶血性輸血反應(yīng)4.輸血相關(guān)移植物抗宿主5.輸血肺損傷6.肺微血管栓塞7.輸血傳染病感染8.輸血性敗血癥9.循環(huán)超負(fù)荷輸血不良反應(yīng) 受血者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)胞或和自身紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)。免疫性溶血性輸血反應(yīng) 急性免疫性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生的

5、主要原因和機(jī)制 1.原因 由于輸入不相容的全血或紅細(xì)胞或血漿時(shí)，紅細(xì)胞與相應(yīng)的抗體結(jié)合，直接激活補(bǔ)體，使大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)凝集、破壞、釋放出來的血紅蛋白與血漿中結(jié)合珠蛋白結(jié)合后，由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除并降解，造成血漿中結(jié)合珠蛋白降低或消失，超過結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力的游離血紅蛋白，從腎小球?yàn)V出，形成血紅蛋白尿。急性免疫性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生的主要原因和機(jī)制 2.機(jī)制 急性溶血發(fā)生后，大量的紅細(xì)胞碎片和紅細(xì)胞機(jī)制經(jīng)機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，可引起該系統(tǒng)的阻滯和功能下降，使受血者易于合并各種感染。 溶血過程中釋放出來的紅細(xì)胞基質(zhì)具有凝血活酶樣作用，可激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，使體內(nèi)形成高凝狀態(tài)，并可出現(xiàn)靜脈血

6、栓和微小血管血栓，嚴(yán)重者可激發(fā)彌散性血管內(nèi)溶血（DIC）。急性免疫性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生的主要原因和機(jī)制 3.危害 由于抗原抗體反映引起的微血管痙攣和溶血導(dǎo)致的局部微血管痙攣和微血栓形成，引起腎皮質(zhì)缺血、缺氧，導(dǎo)致腎小管缺血壞死及上皮細(xì)胞脫落堵塞腎小管，發(fā)生急性腎衰竭。急性免疫性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生的主要原因和機(jī)制 4.癥狀 溶血時(shí)血紅蛋白的降解產(chǎn)物游離膽紅素（間接膽紅素），超過肝膽紅素的代謝或清除能力，使血漿中間接膽紅素濃度增高，臨床上出現(xiàn)黃疸。急性免疫性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生的主要原因和機(jī)制 在輸血的過程中或輸血后24小時(shí)內(nèi)， 受血者即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰部疼痛、面色潮紅、尿呈醬油色或葡萄酒色，

7、手術(shù)全麻狀態(tài)下受血者發(fā)生原因不明的血壓下降，手術(shù)過度滲血或出血不止，應(yīng)考慮急性溶血性輸血反應(yīng)的可能。急性溶血性輸血反應(yīng)診斷（1）核對(duì)血型。（2）立即抽取靜脈血5ml離心后觀察血漿顏色，溶血后游離血紅蛋白立即升高，12小時(shí)達(dá)高峰。 （3）輸血前、后ABO及RhD血型復(fù)查、抗體篩查，并分別與血袋內(nèi)剩余血液重復(fù)交叉配血試驗(yàn)。（4）測(cè)定輸血后第一次尿游離血紅蛋白及尿膽原。（5）測(cè)定血漿結(jié)合珠蛋白與間接膽紅素。（6）測(cè)定溶血反應(yīng)后57小時(shí)血清膽紅素。（7）直接抗球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）。（8）涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。急性溶血性輸血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查 急性溶血性輸血反應(yīng)死亡率很高，引起死亡的原因

8、主要是休克、DIC、急性腎功能衰竭，所以在治療上，積極預(yù)防和治療休克、DIC、急性腎功能衰竭是搶救溶血性輸血反應(yīng)成功與否的關(guān)鍵。 （1）發(fā)現(xiàn)和懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈輸液通路，密切觀察受血者臨床體征。立即采集受血者血樣標(biāo)本（抗凝和不抗凝），連同所剩的剩余血送輸血科（血厙）進(jìn)行復(fù)查。 （2）迅速補(bǔ)充血容量，注意水電解質(zhì)平衡 （3）貧血嚴(yán)重者，應(yīng)輸O型洗滌紅細(xì)胞 （4）嚴(yán)重溶血反應(yīng)，應(yīng)盡早實(shí)行換血療法 （5）盡早利用利尿藥物： （6）應(yīng)用堿性藥物： （7）預(yù)防DIC發(fā)生： （8）腎上腺皮質(zhì)激素： （9）其他治療：為預(yù)防腎功能衰竭可用擴(kuò)張腎血管藥物，如靜滴多巴胺或芐胺唑啉。急性溶血性輸

9、血反應(yīng)治療 主要屬于血管外溶血（但也有血管內(nèi)溶血）， 是由于輸入不配合紅細(xì)胞刺激受血者產(chǎn)生同種免疫的結(jié)果，開始產(chǎn)生抗體的時(shí)間是在輸血后710天或者更長。主要由ABO血型系統(tǒng)以外如Rh血型，最常見的是抗-Rh（D），其次為抗-E、抗-C、抗-c抗體以及Kell、Kidd、Duffy等稀有血型系統(tǒng)的抗體引起。遲發(fā)性溶血性輸血原因 1.在輸血24小時(shí)后，多半發(fā)生在輸血后37天，出現(xiàn)低熱及Hb下降，也可見黃疸，少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿。 血涂片發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片、不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體、血清間接膽紅素增高、直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性。 2. 反應(yīng)癥狀較輕，不需治療，關(guān)鍵在于及時(shí)明確診斷，避免再次輸入不相

10、合的血液，引起急性溶血性輸血反應(yīng)的危險(xiǎn)。 3.伴有休克、DIC、急性腎功能衰竭，有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)較為少見。遲發(fā)性溶血性輸血鑒別詳細(xì)詢問受血者輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請(qǐng)書上；對(duì)有輸血史和妊娠史者加檢IgG抗體的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體；務(wù)必做到每次輸血前重新采集血樣用于交叉配血試驗(yàn)；可采用自身輸血。遲發(fā)性溶血性輸血預(yù)防1.冰箱溫度過高或過低使庫存血保存不當(dāng)；2.血液制品在室溫中放置時(shí)間過長；3.運(yùn)輸過程中受到劇烈振蕩；4.血液中加入不等滲溶液及某些藥液；5.輸血時(shí)不適當(dāng)?shù)募訙氐取７敲庖咝匀苎暂斞磻?yīng) 輸血引起的嚴(yán)重危害輸血相關(guān)移植物抗宿主（TA-GVHD）輸血肺損

11、傷肺微血管栓塞 含有免疫活性淋巴細(xì)胞的全血或血液成分 TA-GVHD是輸血最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，該病起病突然、進(jìn)展迅速、療效較差、易漏誤診。輸血相關(guān)移植物抗宿主（TA-GVHD）先天性或獲得性細(xì)胞免疫缺陷的受血者、新生兒、癌癥者、醫(yī)療和心理因素造成不同程度免疫抑制者；HLA單倍型相同或HLA部分抗原（類類）與獻(xiàn)血者相配的受血者；大量輸血和心血管手術(shù)受血者。 TA-GVHD的易患人群 TA-GVHD的發(fā)病及嚴(yán)重程度與輸入具有免疫活性淋巴細(xì)胞數(shù)量的多少密切相關(guān)。 血中含淋巴細(xì)胞數(shù)量最多，故不主張用新鮮全血。 引發(fā)TA-GVHD最常見的血液成分為全血、白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞。 對(duì)高度易患受血者輸新鮮

12、液體血漿也可引起TA-GVHD。 新鮮冰凍血漿和冷沉淀無完整的淋巴細(xì)胞，不會(huì)引起TA-GVHD。引發(fā)TA-GVHD最常見的血液成分 由輸血引起的輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種嚴(yán)重的可危及生命的輸血并發(fā)癥。因輸入含有與受血者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體、抗粒細(xì)胞特異性抗體的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致急性肺功能不全。輸血肺損傷獻(xiàn)血者產(chǎn)生抗-HLA抗體和抗粒細(xì)胞特異性抗體；受血者血漿中已存在抗-HLA抗體、抗粒細(xì)胞特異性抗體時(shí)。輸血肺損傷原因 常在輸血后16小時(shí)內(nèi)突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、發(fā)紺、血壓下降； 肺部聽診兩肺均可聞及細(xì)濕啰音； X線檢查可見點(diǎn)片狀陰影，逐步融合成大

13、片陰影，但無心力衰竭征!輸血肺損傷癥狀發(fā)生反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血；給氧；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；靜注利尿酸鈉或呋塞米；應(yīng)用抗組胺藥物；必要時(shí)行氣管切開，予以機(jī)械性通氣。 輸血肺損傷治療 由于血液在貯存過程中，由血小板、白細(xì)胞、細(xì)胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080微米的微聚物，在大量輸血時(shí)這些微聚物可以通過孔徑為170微米的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)人體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成輸血后所謂“肺功能不全綜合征”。受血者突然煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧甚至死亡。肺微血管栓塞采用微孔濾器（2040微米孔徑）除去微聚物，也可選用白細(xì)胞濾器；選用保存期短（710天內(nèi)）含微聚物少的血液；選用去白

14、細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞等肺微血管栓塞預(yù)防 檢測(cè)獻(xiàn)血者血清病毒標(biāo)志物 HIV HCV CMV輸血傳染病感染（1）獻(xiàn)血者存在局部感染灶。（2）獻(xiàn)血者靜脈穿刺部位的皮膚消毒不嚴(yán)格或盡管經(jīng)過嚴(yán)格消毒，但不能絕對(duì)去除所有的細(xì)菌，帶菌的皮膚碎片會(huì)隨血流進(jìn)入血袋內(nèi)。（3）血液制品冷鏈?zhǔn)Э?，如血液運(yùn)輸、貯存溫度過高（規(guī)定溫度在42）。（4）血液于貯存前或輸血前在室溫中放置時(shí)間過長（規(guī)定不得超過30分鐘）。輸血細(xì)菌感染敗血癥原因 輸入細(xì)菌污染的血液通常在開始輸血后迅速出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、腎功能衰竭和DIC。（1）應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢。 (2) 抽取患者血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，（3

15、）盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素， (4)患者血液細(xì)菌培養(yǎng)，病原菌一旦明確，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，立即改用最敏感的抗生素。（5）加強(qiáng)支持療法。（6）及時(shí)采取抗休克、防治DIC與腎功能衰竭的措施。輸血細(xì)菌感染敗血癥治療 由于短時(shí)間內(nèi)輸入大量血液，或輸血速度過快，超過受血者循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力而導(dǎo)致左心力衰竭，又可稱為急性肺水腫，多發(fā)生于：老年人心功能不全或嬰幼兒心功能尚不健全；嚴(yán)重慢性貧血受血者；心肺功能不全的受血者，或具有心肺功能不全潛在因素的受血者（冠心病、心肌病、心律失常等）；血漿膠體滲透壓低（如低蛋白血癥）或肺血管滲透壓增加的受血者；快速大劑量輸血，使血容量迅速增加，心肺功能正常者

16、也可致急性肺水腫。循環(huán)超負(fù)荷 輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)， 受血者突然發(fā)生劇烈頭痛、胸部緊迫感、呼吸困難、發(fā)紺、咳出大量粉紅色泡沫痰、頸靜脈怒張、大汗淋漓、四肢濕冷、雙肺底出現(xiàn)水泡音、少數(shù)發(fā)生心律不齊、休克甚至短期內(nèi)死亡。循環(huán)超負(fù)荷癥狀立即停止輸血、輸液，保持靜脈通道；高濃度吸氧；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥；鎮(zhèn)靜；如發(fā)生休克采取抗休克措施；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂結(jié)扎止血帶，510分鐘輪流放松以減少靜脈回流。循環(huán)超負(fù)荷治療1.中心血站供應(yīng)血液成分要保證質(zhì)量。 2.醫(yī)師按要求規(guī)范填寫臨床輸血申請(qǐng)單。 3.按照三查七對(duì)采集患者標(biāo)本，并做好標(biāo)記，送往輸血科。4.輸血科認(rèn)真核對(duì)相關(guān)信息后接受標(biāo)本，進(jìn)行血液

17、相容性試驗(yàn)，配血相合后，方可發(fā)出血液。 5.取血者認(rèn)真核對(duì)相關(guān)信息后（包括血液外觀質(zhì)量），安全運(yùn)送血液到達(dá)臨床科室。 6.輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)務(wù)人員共同對(duì)將輸注的血液進(jìn)行檢查，包括血液品種與數(shù)量、血袋上的信息，血液的外觀質(zhì)量及有效期。 控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（一）7. 由兩名醫(yī)務(wù)人員攜帶患者病歷在輸血前對(duì)患者進(jìn)行床邊核對(duì)，這是保證將正確的血液輸注給正確的患者的最后一個(gè)重要步驟。8.開始輸血前，向患者解釋輸血過程和可能出現(xiàn)的副作用，并確認(rèn)患者對(duì)此已經(jīng)理解。告訴患者一旦意識(shí)到出現(xiàn)反應(yīng)癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員。9. 輸血最初15分鐘內(nèi)應(yīng)保持一個(gè)較慢的速度（12ml/min）。如沒有輸血反應(yīng)發(fā)生，余下的血液

18、成分可加快速度。任何血液成分的輸注時(shí)間都不能超過4小時(shí)。10. 應(yīng)在輸血前、后的第一個(gè)15分鐘、輸血中每隔一小時(shí)以及輸血后4小時(shí)內(nèi)對(duì)輸血患者的臨床表現(xiàn)及生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 11.如果發(fā)現(xiàn)有輸血嚴(yán)重危害的情況，根據(jù)不同類別及時(shí)處理。 控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案（二） 是采集受血者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血方法。自體輸血分四種：（1）儲(chǔ)存式自體輸血（2）稀釋式自體輸血（3）回收式自體輸血（4）其他血液成分自體輸注自體輸血 儲(chǔ)存式自體輸血也稱自體捐血和輸血。即受血者預(yù)先將自己的血液采集出來并儲(chǔ)存在輸血科（血庫），在將來需要時(shí)將儲(chǔ)存的血液回輸給自己的一種輸血方式。目前最常用的是擇期手術(shù)患者的自體輸血。對(duì)于某種或某些抗原產(chǎn)生同種抗體的患者，以及某些稀有血型