楊明明-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,高血壓病2級極高危,陣發(fā)性心房顫動

1、藥歷建立日期：2014年9月20日建立人：陶夏冰姓名楊明明性別男出生日期1939年1月21日住院號2014043035住院時間：2014年9月19日出院時間：2014年10月1日民族：漢族工作單位：懷柔中學(xué)聯(lián)系方式：-聯(lián)系地址：無錫市錫山區(qū)八士鎮(zhèn)顧家壩49號身高(cm)171體重(kg)60體重指數(shù)(kg/m)20.52血型未查血壓(mmHg)110/802體表面積(m)1.73不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)否認煙酒嗜好。主訴和現(xiàn)病史：主訴：陣發(fā)心悸胸悶6年，加重伴出冷汗4天。現(xiàn)病史：患者六年前始出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性心悸，伴胸痛，曾多次在本院及院外查心電圖提示心房顫動，發(fā)作時間短，未予重視。四天前夜間

2、睡眠中突發(fā)心悸、胸悶，伴有出冷汗，感頭暈、乏力、氣短，無背痛及左肩部放射痛，無黑朦、暈厥，無惡心、嘔吐，急送至我院急診，查心肌酶正常，查心電圖提示房顫，查頭顱CT提示兩側(cè)基底節(jié)腔隙性梗死，予“地高辛、益心舒”口服，自覺心悸癥狀有減輕，但未完全緩解，今來我院就診，為進一步診治收入院。20大前后短暫左側(cè)肢體活動不利，上肢癥狀明顯，十余分鐘后肢體活動恢復(fù)正常，但仍感肢體麻木。病程中，患者無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血，尢夜間陣發(fā)呼吸困難，無咳粉紅泡沫痰，無腹痛、嘔血、解黑便，自發(fā)病以來，患者食欲睡眠欠佳，大小便正常。查體：T37C,P72次/分，R16次/分，BP132/73mmHg,神志清，呼吸平，無頸

3、靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，未聞及病理性雜音。雙側(cè)撓動脈脈搏強弱不等，脈率不規(guī)則。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖(2014.9.15):房顫。心肌酶(2014.9.15):正常。頭顱CT(2014.9.15):兩側(cè)基底節(jié)腔隙性梗夕匕。既往病史：平素體質(zhì)良好。有血壓偏高史(具體不詳)。按國家計劃免疫預(yù)防接種。否認“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病。否認藥物、食物過敏史。否認手術(shù)及外傷史。否認輸血史。既往用藥史：無。家族史：家人體健，無類似患者。家族中無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病

4、。無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病、腫瘤、精神病等。過敏史：否認藥物及食物過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史:無。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陣發(fā)性心房纖顫心功能I級短暫性腦缺血發(fā)作腔隙性腦梗塞周圍神經(jīng)病變出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病2級（極高危）高血壓性心臟病陣發(fā)性心房顫動心功能n級短暫性腦缺血發(fā)作腔隙性腦梗塞周圍神經(jīng)病變初始治療方案分析:開始時間治療藥物結(jié)束時間2014.9.19華法林鈉片2.5mgpoqd2014.9.272014.9.19低分子量肝素鈣注射液（萬脈舒）0.4mlihq12h2014.9.232014.9.19胺碘酮片（可達龍）0.2gpotid2014

5、.9.252014.9.19心腦寧膠囊1.35gpotid2014.10.12014.9.190.9%氯化鈉注射液10ml+前列地小注射液（凱時）10ugivbid2014.9.302014.9.195%t萄糖注射液250ml+丹參多酚酸鹽凍干粉針200mgivgttqd2014.9.30入院后予華法林、低分子肝素抗凝，胺碘酮復(fù)律，心腦寧活血通絡(luò)，前列地爾擴張腦血管及周圍血管，丹參多酚酸鹽活血化瘀等治療。1 .抗凝：幾乎所有的房顫患者都有中風(fēng)的風(fēng)險，抗凝治療可以降低這一風(fēng)險。2012ESC心房顫動診療指南指出有1個中風(fēng)危險因素的房顫患者，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療?；颊叻款澆∈?年，CHADS

6、-VASc積分3分（年齡75歲、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?012ESC心房顫動診療指南推薦CHADS-VASc積分2分的患者首選華法林抗凝治療，故該患者入院后立即啟動華法林抗凝治療。華法林為VKA,能抑制肝細胞中凝血因子的合成，還能降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能，但其體內(nèi)抗凝作用需等有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效緩慢。低分子肝素主要通過與抗凝血酶出結(jié)合，增強其對活化的na、IXa、Xa、Xia和XUa凝血因子的抑制作用，從而達到抗凝目的，且立即起效?；颊呒韧唇邮苡行У目鼓委?，因此入院后給予華法林加低分子肝素的重疊治療，擬待華法林充分發(fā)揮抗凝效果（I

7、NR達標）后再停用肝素。2 .復(fù)律：2012ESC心房顫動診療指南推薦房顫伴結(jié)構(gòu)性心臟病的患者首選胺碘酮治療，患者診斷為陣發(fā)性心房纖顫及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，選用胺碘酮復(fù)律適合。胺碘酮是多通道阻滯劑，其電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，因此它有廣泛的抗心律失常作用。3 .活血通絡(luò)：心腦寧具有活血行氣、通絡(luò)止痛的作用，適用于胸悶刺痛、心悸不寧、頭暈?zāi)垦５劝Y狀，以及冠心病，腦動脈硬化見上述癥狀者。丹參多酚酸鹽具有活血、化瘀、通脈的作用。4 .擴張腦血管及周圍血管：前列地

8、爾具有擴張血管、抑制血小板聚集的作用，以脂微球作為藥物載體，前列地爾不易失活，且具有靶向特性，能更好的發(fā)揮藥物特性，適用于慢性動脈閉塞癥引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙。初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：有效性監(jiān)護：1 .關(guān)注患者癥狀：胸悶、心悸、出冷汗等癥狀改善情況，飲食、睡眠、二便變化。2 .關(guān)注患者體征：監(jiān)測呼吸、心率、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命體征，監(jiān)測心臟部位有無異常雜音，肺部呼吸音及異常雜音等。3 .關(guān)注實驗室指標：血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、監(jiān)測血凝、甲狀腺功能。4 .關(guān)注心電圖的變化：是否恢復(fù)竇律。安全性監(jiān)護：1 .華法林與多種食物、藥物有相互作用，患者初次使用該藥，對其合理飲食

9、及用藥進行指導(dǎo)。2 .患者HAS-BLED出血風(fēng)險積分1分，注意監(jiān)測凝血功能，并依據(jù)INR值調(diào)整華法林用量。3 .華法林、低分子肝素均有出血的不良反應(yīng)，治療期間關(guān)注患者是否有皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、血尿、血便、咯血等，如有異常及時處理。4 .胺碘酮與華法林合用可致出血風(fēng)險增加，關(guān)注患者是否有出血征象。5 .胺碘酮副作用多，最易發(fā)生竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，特別是長期大劑量使用和伴有低血鉀時，關(guān)注患者心電圖。6 .胺碘酮可對甲狀腺功能有較大影響，可導(dǎo)致甲亢或甲減，使用期間注意檢查患者甲狀腺功能。7 .胺碘酮可對肝臟有損害作用，使用期間注意關(guān)注患者肝藥酶動態(tài)變化。8 .胺碘酮長期大量使用

10、可能引起過敏性肺炎、肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎等，嚴重者可致死。關(guān)注患者是否有氣短、干咳、胸痛等癥狀，是否有血沉增快及血液白細胞增高等，并做肺功能、胸部X線檢查。其它主要治療藥物開始時間治療藥物結(jié)束時間2014.9.22培喋普利片（雅施達）2mgpoqd2014.10.12014.9.24艾司陛侖片（舒樂安定）1mgpoqdst2014.9.25米氮平片（派迪生）15mgpoqn2014.10.12014.9.25胺碘酮片（可達龍）0.2gpobid2014.9.282014.9.28胺碘酮片（可達龍）0.2gpoqd2014.10.12014.9.28華法林鈉片1.25mgpoqn2014.10

11、.1藥物治療日志2014年9月19日患者病情患者因“陣發(fā)心悸胸悶6年，加重伴出冷汗4天”入院，診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陣發(fā)性心房纖顫、心功能I級、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗塞、周圍神經(jīng)病變。入院后予華法林、低分子肝素抗凝，胺碘酮復(fù)律，心腦寧活血通絡(luò)，前列地爾擴張腦血管及周圍血管，丹參多酚酸鹽活血化瘀等治療，完善相關(guān)檢查。心電圖(2014.9.15):房顫。心肌酶(2014.9.15):正常。頭顱CT(2014.9.15):兩側(cè)基底節(jié)腔隙性梗死。陶夏冰2014年9月21日患者病情入院第3天，患者間斷感心悸胸悶，查體：BP140/80mmHg,神志清，呼吸平，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，

12、未聞及干濕性啰音，心率82次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)(2014.9.20):WBC5.4X109/L,NE%52.4%,LY%35.2%,HGB138g/L,RBC4.41X1012/L,PLT177X109/L。CRP(2014.9.20):<1mg/L。凝血功能(2014.9.20):PT13.8s,APTT44.4s,INR1.19。尿常規(guī)(2014.9.20):未見異常。糞常規(guī)(2014.9.20):未見異常。肝功能(2014.9.21腎功能(2014.9.21電解質(zhì)(2014.9.21血脂分析(2014

13、.9.21ALT9U/L,AST16U/L,ALB36.3g/L。BUN5.0mmol/L,Cr-S87.6科mol/L,UA270.2科mol/L。K4.07mmol/L。):TC3.81mmol/L,TG1.12mmol/L,HDL-C0.94mmol/L,LDL-C2.17mmol/L。胸部X線(2014.9.21):兩下肺少許索條影。腹部超聲(2014.9.21):未見異常。用藥分析、建議、監(jiān)護1 .APTT正常值24-36S，患者APTT44.4S,略有增高，通常受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義，故此數(shù)值不具病理意義。2 .患者INR1.19,還未達標，繼續(xù)予低

14、分子肝素抗凝治療，注意加強對患者的安全性監(jiān)護，完善相關(guān)檢查；因該INR值為患者服用華法林1d后抽血化驗，華法林暫不加量，繼續(xù)關(guān)注INR。陶夏冰2014年9月23日患者病情入院第5天，患者昨未感心悸胸悶，查體：BP132/72mmHg,神志清，呼吸平，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率68次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。入院后多次測血壓140/90mmHg,明確高血壓病診斷。甲狀腺三項(2014.9.22):TSH2.34uIU/mL,FT34.32pmol/L,FT411.88pmol/L。pro-BNP(2014.9.22)：461.9p

15、g/ml。凝血功能(2014.9.23):PT23.5s,INR2.00。呼吸道病原體九聯(lián)檢(2014.9.23):未見異常。心臟彩超(2014.9.23):室間隔增厚主動脈瓣增厚、回聲增強伴輕度主動脈瓣返流。血管超聲(2014.9.23):雙側(cè)頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成。用藥分析、建議、監(jiān)護1 .患者高血壓病診斷明確，加用培喋普利片控制血壓，同時延緩心肌重構(gòu)，協(xié)助抗心律失常，注意監(jiān)測血壓。培喋普利可通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶減少血管緊張素II的生物合成，使外周血管擴張及心臟前后負荷減輕，達到降低血壓及增加冠脈血供的目的，最終使心肌纖維化減少、心肌細胞凋亡減慢及心室肥厚退縮。2 .復(fù)查PT23.5

16、s,INR2.00,2012ESC心房顫動診療指南要求VKA治療時至少70%勺時間INR控制在2.03.0范圍內(nèi)，現(xiàn)患者INR值達標，予停用肝素治療，注意監(jiān)測血凝。患者凝血酶原時間延長，與使用華法林和低分子肝素抗凝治療有關(guān)。3 .聽診患者心律齊，復(fù)查心電圖提示已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，治療效果理想，繼續(xù)予胺碘酮維持竇律，心腦寧活血通絡(luò)，前列地爾擴張腦血管及周圍血管，丹參多酚酸鹽活血化瘀等治療，注意加強對患者的安全性監(jiān)護。陶夏冰2014年9月25日患者病情入院第7天，患者昨夜間睡眠差，伴大汗，未感心悸胸悶，查體：BP140/80mmHg,神志清，呼吸平，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率6

17、4次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。頭顱+頸椎MRI(2014.9.25):雙側(cè)額葉少許腔隙性梗死，兩側(cè)上頜竇及篩竇炎；頸3-4、4-5椎間盤輕度突出；頸椎退變。用藥分析、建議、監(jiān)護1 .患者夜間睡眠欠佳，予米氮平片促進睡眠。米氮平的抗組織胺受體(H1)特性起著鎮(zhèn)靜作用，該藥有較好的耐受性，幾乎無抗膽堿能作用，對心血管系統(tǒng)無影響，可用于治療睡眠欠佳(如早醒)等。2 .«2008胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南建議的胺碘酮口服預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作的使用方法與劑量：用較慢的負荷方法，600mg分次服用、共7d,400mg分次服用、7d,必要時增加劑量或延長負

18、荷時間?？诜S持維持量一般為200mg,可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5天。胺碘酮0.3gtid已維持用藥一周，今起減為0.2gbid，繼續(xù)關(guān)注患者心電圖。陶夏冰2014年9月27日患者病情入院第9天，患者無心悸胸悶，查體：BP140/80mmHg,神志清，呼吸平，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。凝血功能(2014.9.27):PT46.4s,INR3.87。用藥分析、建議、監(jiān)護患者INR3.87,超出推薦的的治療范圍，參考2013華法林抗凝治療的中國專家共識，當3.0<I

19、NR<4.5,可適當降低華法林劑量(5%20%或彳服1次，12d后復(fù)查INR。當INR恢復(fù)到目標值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療。該患者采取今日暫停華法林，明日起劑量調(diào)整為1.25mgqn,處理措施合理，繼續(xù)注意監(jiān)測血凝。陶夏冰2014年9月28日患者病情入院第10天，患者無心悸胸悶，查體：BP140/82mmHg,神志清，呼吸平，無頸靜脈怒張，無錫市人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、一反跳痛，雙下肢無浮腫。24小時動態(tài)心電圖（2014.9.28）:竇性心動過緩，偶發(fā)房性早搏，部分成對，偶發(fā)室性早搏，773

20、23/24小時，最慢44次/分，最快75次/分，最長R-R間期：1.52s。用藥分析、建議、監(jiān)護患者動態(tài)心電圖心率偏慢，與胺碘酮應(yīng)用有關(guān)，調(diào)整胺碘酮的劑量為0.2gqd,注意關(guān)注心電圖。陶夏冰2014年9月30日患者病情入院第12天，患者近幾日偶感心悸胸悶，查體：BP130/92mmHg,神志清，呼吸平，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，予明日出院。用藥分析、建議、監(jiān)護患者3天前查INR3.87,給予華法林劑量調(diào)整后未復(fù)查，建議復(fù)查以確?？鼓委煹挠行?、安全。出院帶藥：培喋普利片（雅施達）2

21、mgpoqd胺碘酮片（可達龍）0.2gpoqd華法林鈉片1.25mgpoqd米氮平片（派迪生）15mgpoqd心腦寧膠囊1.35gpotid出院教育：培喋普利片（雅施達）：每天早餐前服用半片。主要不良反應(yīng)為咳嗽，常為持續(xù)性刺激性干咳，停藥后干咳消失。如有上述情況，考慮該癥狀可能由藥物引起。其余不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、情緒或睡眠紊亂、痛性痙攣、低血壓、皮疹、腹痛、厭食、惡心等，囑患者關(guān)注是否有上述癥狀。胺碘酮（可達龍）：每天早餐前服用1片。其主要不良反應(yīng)：i心血管：最易發(fā)生竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等，囑患者定期復(fù)查心電圖。ii甲狀腺：可導(dǎo)致甲亢或甲減，囑患者關(guān)注是否有相關(guān)癥狀

22、，必要時復(fù)查甲狀腺功能。血肝臟：可有損害作用，囑患者定期復(fù)查肝功能。iv肺：可引起過敏性肺炎、肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎等，嚴重者可致死。囑患者關(guān)注是否有氣短、干咳、胸痛等癥狀，必要時做相關(guān)檢查。v其他：眼部黃棕色色素沉著、皮膚石板藍樣色素沉著、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如震顫、共濟失調(diào)、近端肌無力、錐體外體征等、胃腸道反應(yīng)，如便秘、惡心、嘔吐、食欲下降等。華法林鈉片：每天睡前服用半片。其使用注意事項：i監(jiān)測凝血功能，INR控制在2.0-3.0,出院后每周監(jiān)測1次，如持續(xù)在目標范圍內(nèi)可逐漸減少至每1-3個月監(jiān)測1次。ii華法林與多種藥物有相互作用。增強華法林作用的藥物有阿司匹林、胺碘酮、廣譜抗生素、甲狀腺素等

23、；減弱華法林作用的藥物有維生素K、螺內(nèi)酯、卡馬西平、鎮(zhèn)靜催眠藥等。囑患者謹慎使用上述藥物。iii華法林與多種食物有相互作用。菠菜、白菜、胡蘿卜、西紅柿、動物肝臟等可減弱華法林的抗凝效果；柚子、魚油、芒果等可增強華法林的抗凝效果。囑患者避免長期、大量食用上述食物，飲食上注意葷素搭配、食量恒定。iv外傷、感染、發(fā)熱、甲亢等疾病可以使華法林的敏感性增強，腹瀉可使華法林的敏感性減弱，囑患者注意上述疾病的及時治療，并請跟經(jīng)治醫(yī)師交代自己正在服用華法林。米氮平片（派迪生）：每天睡前服用半片。其常見的不良反應(yīng)有食欲增大、體重增加及疲倦、鎮(zhèn)靜等。陶夏冰藥物治療總結(jié)患者因“陣發(fā)心悸胸悶6年，加重伴出冷汗4天”入

24、院，入院診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陣發(fā)性心房纖顫、心功能I級、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗塞、周圍神經(jīng)病變”，共住院12天，出院診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病2級（極高危）、高血壓性心臟病、陣發(fā)性心房顫動、心功能H級、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗塞、周圍神經(jīng)病變”?；颊呷朐汉笥枞A法林、低分子肝素抗凝，胺碘酮復(fù)律，心腦寧活血通絡(luò)，前列地爾擴張腦血管及周圍血管，丹參多酚酸鹽活血化瘀等治療。入院第5天明確高血壓病診斷，加用培喋普利控制血壓；INR2.00達標，停用低分子月f素。入院第9天復(fù)查INR3.87，華法林減量使用。經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定，予辦理出院。一、治療方案評價患者抗凝、復(fù)

25、律、基礎(chǔ)疾病上游治療均較合理，特別討論以下幾點：房顫為卒中和血栓栓塞的主要危險因素。房顫治療的關(guān)鍵部分包括卒中風(fēng)險評估和恰當血栓預(yù)防措施。該患者入院后即對其進行了CHADS-VASc評分，積分3分，有抗凝治療指征。2012ESC心房顫動診療指南推薦CHADS-VASc積分2分的患者首選華法林抗凝治療，醫(yī)師嚴格遵循指南要求給予華法林治療，選藥合理。病程中醫(yī)師定期復(fù)查患者的凝血功能，并根據(jù)INR值及時調(diào)整劑量，治療合理。但入院第9天因監(jiān)測INR3.87給予華法林減量后未再復(fù)查INR,因華法林直接劑量減半，患者很可能出現(xiàn)INR不達標而達不到抗凝治療效果。胺碘酮屬多通道阻滯劑，具有廣泛的抗心律失常作用，且它是2012ESC心房顫動診療指南唯一推薦用于存在明顯器質(zhì)性心臟病患者的藥物，但其副作用較多，個體反應(yīng)差異較大，臨床使用較為復(fù)雜。2008胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南建議預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作的使用方法與劑量：用較慢的負荷方法，600mg分次服用、共7d,400mg分次服用、7d,必要時增加劑量或延長負荷時間。口服維持維持量一般為200mg,可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服