KDIGO急性腎損傷的臨床實(shí)踐指南中文版

1、KDIGO 的 AKI 臨床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推薦意見的強(qiáng)度意義分級(jí)患者政策1 級(jí) “我們推薦 ”你的醫(yī)院中大多數(shù)患者 應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措 施，僅有少數(shù)患者不然大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施推薦意見可以作為 制訂政策或行為評(píng) 價(jià)的參考你的醫(yī)院中多數(shù)患同的治療選擇。每在制訂政策前，很可能需要對(duì)推薦意見進(jìn)行廣泛的討論，并有利益攸關(guān)方參加不同患者應(yīng)當(dāng)有不2 級(jí) “我們 者應(yīng)當(dāng)接受推薦的名患者需要得到幫建議 ” 治療措施，但很多助，以便作出與其患者不然價(jià)值觀和意愿相符合的決策支持證據(jù)的質(zhì)量證據(jù)質(zhì)分級(jí)意義量A高我們相信真正療效與療效評(píng)估結(jié)

2、果非常接近真正療效很可能與療效評(píng)估結(jié)果接近，但也有可能兩者B中存在顯著差別C 低 真正療效可能與療效評(píng)估存在顯著差別D 很低 療效評(píng)估結(jié)果非常不肯定，常與真實(shí)情況相去甚遠(yuǎn)推薦意見總結(jié)推薦推薦意見級(jí)別2. AKI 定義2.1 AKI 的定義與分級(jí)2. AKI 的定義為以下任一1.1 ? 48 小時(shí)內(nèi) SCr增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l)；或未分? 已知或推測(cè)在過去7 天內(nèi)SCr增加至 基礎(chǔ)值的1. 級(jí)5 倍；或? 尿量 < 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2. 根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)(表2)1.2表 2 AKI 的分級(jí)分級(jí)血清肌酐尿量未分基礎(chǔ)值

3、的1.5 1.9 倍 或級(jí)< 0.5 ml/kg/hr1 增加 0.3 mg/dl ( 26.5x 6 12 hrs mol/l)2 基礎(chǔ)值的2.0 2.9 倍< 0.5 ml/kg/hrx 12 hrs基礎(chǔ)值的3.0 倍 或肌酐升高至 4.0 mg/dl (< 0.3 ml/kg/hr353.6 mol/l) 或3x 24 hrs 或開始進(jìn)行腎臟替代治療或無尿 12 hrs年齡 < 18 歲時(shí)，eGFR下降至 < 35 ml/min/1.73 m22.未分應(yīng)當(dāng)盡可能確定AKI 的病因1.3級(jí)2.2 風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估2. 我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對(duì)AKI 的風(fēng)

4、險(xiǎn)1B3. 1 進(jìn)行分級(jí)4. 根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少AKI 的 未分5. 2風(fēng)險(xiǎn)(見相關(guān)指南部分)級(jí)6. 未分通過測(cè)定SCr和尿量鑒別AKI 高危患者以檢測(cè)AKI2.3 級(jí)2.3AKI 高?；颊叩脑u(píng)估和一般治療2. 迅速對(duì) AKI 患者進(jìn)行評(píng)估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意未分3.1 可逆因素級(jí)2. 通過測(cè)定SCr和尿量對(duì)AKI 患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并依照 2.1. 未分3.22 的推薦意見對(duì)AKI 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)級(jí)2.未分根據(jù)分級(jí)和病因?qū)KI 患者進(jìn)行治療（圖4）3.3級(jí)2. 發(fā)生 AKI 后 3 個(gè)月對(duì)病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往CKD3.4加重情況進(jìn)行進(jìn)行評(píng)估? 如果患者罹患C

5、KD，應(yīng)當(dāng)根據(jù)KDOQI CKD指南的未分詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療 級(jí)? 即使患者未罹患CKD，仍應(yīng)將其作為CKD 的高?；颊?，并根據(jù)KDOQI CKD指南3 中有關(guān)CKD高?；颊叩耐扑]治療進(jìn)行治療2.4 臨 床應(yīng)用2.3 腎 臟功能和結(jié)構(gòu)改變的診斷3. AKI 的預(yù)防和治療3.1 血 流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療以預(yù)防和治療AKI3. 在沒有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液1.1 而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI 高?；颊呋駻KI 2B患者擴(kuò)容治療的初始選擇3. 對(duì)于血管舒張性休克合并AKI 或 AKI 高?；颊?，我們推1.2 薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療3. 對(duì)于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕?/p>

6、克患者，我們建議根1.3 據(jù)治療方案糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生A 2CKI 或?qū)е?AKI 惡化3.2 AKI 患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3.3 血 糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持3. 對(duì)于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖12C3.1 10 149 mg/dl (6.1 8.3 mmol/l)3. 對(duì)于任何階段的AKI 患者，我們建議總熱卡攝入達(dá)到22C3.2 0 30 kcal/kg/d3. 我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲RRT的2C3.3 治療3. 對(duì)于無需透析治療的非分解代謝的AKI 患者， 我們建議3.4 補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8 1.0 g/kg/d ，對(duì)于使用RR

7、T的 AKI 患者，補(bǔ)充1.0 1.5 g/kg/d ； 2D對(duì)于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過1.7 g/kg/d3.我們建議AKI 患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持2C3.4 臨 床應(yīng)用3.我們推薦不使用利尿劑預(yù)防AKI1B4.13. 我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過多2C4.2 時(shí)3.5 血 管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽3.我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI1A5.13.我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam) 預(yù)防或治療AKI 2C5.23. 我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防 ( 2C) 或治療 ( 25.3 B

8、) AKI3.6 生 長(zhǎng)激素治療3.我們推薦不使用重組人(rh) IGF-1 預(yù)防或治療AKI 1B6.13.7 腺 苷受體拮抗劑3. 對(duì)于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI 高危新生兒，我們建議給予2B7.1 單一劑量的茶堿3.8 預(yù) 防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI2A3. 我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其8.1 他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇3. 對(duì)于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基2B8.2糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥3. 當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過1A8.324 小時(shí)，我們推薦監(jiān)測(cè)藥物濃度3. 當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方

9、案，且療程超過2C8.448 小時(shí)，我們建議監(jiān)測(cè)藥物濃度3. 我們建議在適當(dāng)可行時(shí)，局部使用（例如呼吸道霧化吸8.5入， instilled antibiotic beads）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙2B類藥物3.我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B 而非普通兩性霉素B 2A8.63. 治療全身性真菌或寄生蟲感染時(shí)，如果療效相當(dāng)，我們8.7推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而1A3.9 預(yù) 防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI3. 我們建議不要單純因?yàn)闇p少圍手術(shù)期AKI 或 RRT需求2C9.1 的目的采用不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3. 對(duì)于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC9.2預(yù)防 AKI2

10、D3.我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防手術(shù)后AKI 1A9.34. 造影劑誘導(dǎo)AKI造影劑誘導(dǎo)AKI：定義，流行病學(xué)和預(yù)后未分4.1 血管內(nèi)使用造影劑后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)推薦意見2.1.1 2.1.2 對(duì)級(jí)AKI 進(jìn)行定義和分級(jí)4. 對(duì)于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對(duì) 未分1.1 CI-AKI 及 AKI 的其他可能原因進(jìn)行評(píng)估級(jí)4.2CI-AKI 高危人群評(píng)估4. 對(duì)于需要血管內(nèi)（靜脈或動(dòng)脈）使用碘造影劑的所有患未分2.1 者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估CI-AKI 的風(fēng)險(xiǎn)，尤其應(yīng)對(duì)既往腎臟功能級(jí)異常進(jìn)行篩查4.未分對(duì)于 CI-AKI 高?；颊?，應(yīng)當(dāng)考慮其他造影方法2.2級(jí)4.3CI-AKI 的非藥物

11、干預(yù)措施4.未分對(duì)于CI-AKI 高危患者，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑3.1 級(jí)4. 對(duì)于CI-AKI 高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘造3.2影劑，而非高滲碘造影劑1B4.4 血 糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持4. 對(duì)于 CI-AKI 高?；颊?，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉1A4.1 或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療4.對(duì)于 CI-AKI 高?；颊?，我們推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液1C4.24. 對(duì)于 CI-AKI 高?；颊?，我們建議口服NAC，聯(lián)合靜脈2D4.3等張晶體液4.我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI2C4.44.我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI1B4.54.5 血 液透析或血液濾過的作用4. 對(duì)于 C

12、I-AKI 高危患者，我們建議不預(yù)防性使用間斷血2C5.1 液透析 (IHD) 或血液濾過(HF)清除造影劑5. 透析治療AKI5.1 AKI 腎臟替代治療的時(shí)機(jī)5. 出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí)，應(yīng)緊未分1.1 急開始 RRT級(jí)5. 作出開始RRT的決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是未分1.2 否 存在能夠被RRT糾正的情況，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果級(jí)的變化趨勢(shì)，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN 和肌酐的水平5.2AKI 停止腎臟替代治療的標(biāo)準(zhǔn)5. 當(dāng)不再需要RRT時(shí)（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需未分2.1 求，或 RRT不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT 級(jí)5. 我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢

13、復(fù)，或縮短 RRT2B2.2療程或治療頻率5.3 抗 凝5.未分對(duì)于 CI-AKI 高?；颊?，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑3.1級(jí)5.3. 如果 AKI 患者沒有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障1.1 礙， 且未接受全身抗凝治療，我們推薦在RRT 期間 1B使用抗凝5. 對(duì)于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身3.2抗凝治療的患者，我們有以下建議：5.3. 對(duì)于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低1C2.1 分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施5.3. 對(duì)于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌2B2.2 癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素5.3. 對(duì)于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRR

14、T期間的抗2C2.3 凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不 應(yīng)使用其他抗凝措施5. 對(duì)于出血高?；颊?，如果未使用抗凝治療，我們推薦C3.3 RRT期間采取以下抗凝措施：5.3. 對(duì)于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期2C3.1 間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施5.3. 對(duì)于出血高危患者，我們建議CRRT期間避免使用2C3.2 局部肝素化5. 對(duì)于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏（HIT） 患者，應(yīng)停用所有3.4肝素，我們推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班 argatroban ） 或 Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素1Adanaparoid 或達(dá)肝癸鈉fondapari

15、nux ） ， 而不應(yīng)使用其他抗凝措施5.3. 對(duì)于沒有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT 患者，我們建議R4.1 RT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑 2C制劑5.4 血 糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持5. 對(duì)于AKI 患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導(dǎo)管2D4.1 進(jìn)行RRT，而不應(yīng)使用隧道導(dǎo)管5. AKI 患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意以下考慮：未分4.2 ? 首選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈級(jí)? 次選：股靜脈? 第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈? 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)肢體側(cè)）5.我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管1A4.35. 我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首1B4.4次使用前應(yīng)拍攝胸片5

16、. 對(duì)于罹患AKI 需要RRT的 ICU 患者，我們建議不在非2C4.5隧道透析導(dǎo)管置管部位皮膚局部使用抗生素5. 對(duì)于需要RRT的 AKI 患者，我們建議不使用抗生素鎖2C4.6預(yù)防非隧道透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染5.5AKI 腎臟替代治療的濾器膜5. 對(duì)于 AKI 患者， 我們建議使用生物相容性膜材料的透析2C5.1 器進(jìn)行 IHD 或 CRRT5.6AKI 患者腎臟替代治療的模式5.未分AKI 患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補(bǔ)充6.1級(jí)5. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而2B6.2 非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT2B5. 對(duì)于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫6.3 的 其他疾病的AKI 患者， 我們建議使用CRRT而非間斷RRT5.7AKI 患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5. AKI 患者進(jìn)行RRT時(shí)， 我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽2C7.1 緩沖液作為透析液和置換液5. 合并休克的AKI 患者進(jìn)行RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸1B7.2 鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液5. 合并肝臟功能衰竭和(或) 乳酸酸中毒的AKI 患者進(jìn)行2B7.3 RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽5. 我們推薦AKI