流行性感冒診療方案2020年版

1、相較于之前的各版診療方案，新版方案對以下內(nèi)容進行了修訂完善：進一步完善了兒童流感臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容，增加了流感與新冠肺炎的鑒別診斷，進一步規(guī)范了流感抗病毒藥物使用方法，對輕癥流感中醫(yī)辨證治療予以進一步完善。流行性感冒診療方案（2020年版）流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，每年10月我國各地陸續(xù)進入流感冬春季流行季節(jié)。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因由現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數(shù)病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARD0、急性壞死

2、性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖者、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。為進一步規(guī)范和加強流感臨床診治工作，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在流行性感冒診療方案（2019年版）的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng)驗，制定本診療方案。一、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負鏈、分節(jié)段RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，5

3、6C條件下30分鐘可滅活。二、流行病學（一）傳染源。患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3?7天，兒童、免疫功能受損及危重患者病毒排毒時間可超過1周。（二）傳播途徑。流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內(nèi)，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需警惕。（三）易感人群。人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群。下列人群感染流感病毒后較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當給予高度重視，

4、盡早進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查，給予抗病毒藥物治療。1 .年齡V5歲的兒童（年齡v2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2 .年齡>65歲的老年人；3 .伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；4 .肥胖者【體重指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）大于301;5 .妊娠及圍產(chǎn)期婦女。三、發(fā)病機制及病理改變（一）發(fā)病機制甲、乙型流感病毒通過血凝素（HA）與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動感染。流感病毒通過細胞內(nèi)吞作用進入宿主細胞，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn)

5、錄和復(fù)制，復(fù)制由大量新的子代病毒并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，嚴重者可誘發(fā)細胞因子風暴，導致感染中毒癥（Sepsis）,從而引起ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥。（二）病理改變主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥病例可由現(xiàn)肺炎的改變；危重癥者可合并彌漫性肺泡損害；合并腦病時由現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對稱性壞死性病變；合并心臟損害時由現(xiàn)間質(zhì)由血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查潛伏期一般為1?7天，多為2?4天。（一）臨床表現(xiàn)

6、主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39?40C,可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無癥狀。兒童的發(fā)熱程度通常高于成人，患乙型流感時惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較成人多見。新生兒，可僅表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3?5天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時間。（二）并發(fā)癥肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、休克等。兒童流感旺發(fā)喉炎、中耳炎、支氣管炎較成人多見。1. 流感病毒

7、可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎。部分重癥流感患者可合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可由現(xiàn)ARDS2. 神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦膜炎、腦炎、脊髓炎、腦病、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-BarreSyndrome)等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。3. 心臟損傷主要有心肌炎、心包炎。可見心肌標志物、心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可由現(xiàn)心力衰竭。止匕外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風險明顯增加。4. 肌炎和橫紋肌溶解主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，嚴重者可導致急性腎損傷等。(三)實驗室檢查1 .血常規(guī)：外周血白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例

8、淋巴細胞計數(shù)明顯降低。2 .血生化：可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酊等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例由現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。3 .動脈血氣分析：重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。4 .腦脊液：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細胞數(shù)和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現(xiàn)為細胞數(shù)大致正常，蛋白增高。5 .病原學相關(guān)檢查：(1)病毒抗原檢測：病毒抗原檢測可采用膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快，但敏感性低于核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流(2)病毒核酸檢測：病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和

9、亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多重PCRo熒光定量PCR法可檢測呼吸道標本(鼻咽拭子、咽拭子、氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對重癥患者，檢測下呼吸道(痰或氣管抽取物)標本更加準確。(3)病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標本培養(yǎng)可培養(yǎng)分離由流感病毒。(4)血清學檢測：IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性和特異性較低。(四)影像學表現(xiàn)原發(fā)性病毒性肺炎者影像學表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲生性病灶；進展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲生性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見對稱性、多灶性腦損傷，包括

10、雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。五、診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能,應(yīng)行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。（一）臨床診斷病例有流行病學史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種

11、或以上病原學檢測結(jié)果陽性：1 .流感病毒核酸檢測陽性。2 .流感抗原檢測陽性。3 .流感病毒培養(yǎng)分離陽性。4 .急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。六、重癥與危重病例（一）由現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1 .持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰,或胸痛；2 .呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫絹；3 .反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動等神志改變或驚厥；4 .嚴重嘔吐、腹瀉，由現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5 .合并肺炎；6 .原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；7 .需住院治療的其他臨床情況。（二）由現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1. 呼吸衰竭；2. 急性壞死性腦??；3. 休克；4. 多器官功能不全；5. 其他

12、需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應(yīng)的病原學證據(jù)。（二）其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。流感病原學檢查陰性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管一支氣管炎時需與急性氣管一支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他病原體（其他病毒、支原體、衣原體、細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等）導致的肺炎相鑒別。根據(jù)臨床特征可作由初步判斷，病原學檢查可資確診。（四）新冠肺炎新冠肺炎輕型、普通型可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、咽痛等癥狀，與流感不易區(qū)別；重型、危

13、重型表現(xiàn)為重癥肺炎.ARDS和多器官功能障礙，與重癥、危重癥流感臨床表現(xiàn)類似，應(yīng)當結(jié)合流行病學史和病原學鑒別。八、治療（一）基本原則1 .臨床診斷病例和確定診斷病例應(yīng)當盡早隔離治療。2 .住院治療標準（滿足下列標準任意1條）：（1）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。(2)符合重癥或危重流感診斷標準。3,非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4 .流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5 .

14、避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。6 .合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑。7 .辨證使用中醫(yī)藥。(二)對癥治療高熱者可進行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆绞竭M行氧療。(三)抗病毒治療1 .抗流感病毒治療時機：重癥或有重癥流感高危因素的流感樣病例，應(yīng)當盡早給予經(jīng)驗性抗流感病毒治療。發(fā)病48小時內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，應(yīng)當充分評價風險和收益，考慮是否給予抗病毒治療。2 .

15、抗流感病毒藥物：我國目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。(1)神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種： 奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg,每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0?8月齡，每次3.0mg/kg,每日2次；9?11月齡，每次3.5mg/kg,每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg,每日2次；體重15?23kg者，每次45mg,每日2次；體重23?40kg者，每次60mg,每日2次；體重大于40kg者，每次75mg,每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

16、扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg,每天2次（間隔12小時），療程5天。不推薦原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韋。不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機械通氣裝置給藥。帕拉米韋：成人用量為300?600mg,小于30天新生兒6mg/kg,31?90天嬰兒8mg/kg,91天?17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，1?5天，重癥患者療程可適當延長。(2)血凝素抑制劑阿比多爾：可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg，每日3次，療程5天。我國臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應(yīng)。(3) M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺：對

17、目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。(四)重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官保護和功能支持。1 .對于重癥流感患者、抗病毒治療療程尚不明確、有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測結(jié)果適當延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑吊或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。2 .低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護，及時給予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合(ExtraCorporealMembraneOxygenation,ECMO由現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。3 .重癥

18、流感患者可合并細菌或真菌感染，需密切關(guān)注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應(yīng)用抗細菌或抗真菌藥物。4 .合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時應(yīng)當給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白等治療。(五)中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案(1)風熱犯衛(wèi)癥狀：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，口干舌脈：舌質(zhì)邊尖紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風解表，清熱解毒?；痉剿帲恒y翹散加減。銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g桔梗10g牛旁子15g蘆根30g薄荷（后下）6g荊芥10g生甘草3g煎服法：水煎服，1日2次。加減：苔厚膩加蕾香10g、佩蘭10g;咳嗽重加

19、杏仁10g、炙枇杷葉10g;腹瀉加黃連6g、葛根15g;咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。(2)風寒束表癥狀：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，無汗，身痛頭痛，鼻流清涕。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤，脈浮緊。治法：辛溫解表?；痉剿帲郝辄S湯加味。炙麻黃6g炒杏仁10g桂枝10g葛根15g羌活10g蘇葉10g炙甘草6g煎服法：水煎服，1日2次。加減：咳嗽咳痰加前胡10g、紫苑10g、浙貝母10g。常用中成藥：

20、九味羌活丸(顆粒)、正柴胡飲顆粒、感冒清熱顆粒(膠囊)等。(3)表寒里熱癥狀：惡寒，高熱，頭痛，身體酸痛，咽痛，鼻塞，流涕，口渴。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或黃，脈數(shù)。治法：解表清里。基本方藥：大青龍湯加減。炙麻黃6g桂枝10g羌活10g生石膏(先煎)30g黃苓15g知母10g金銀花15g炙甘草6g煎服法：水煎服，1日2次。加減：舌苔膩加蕾香10g、蒼術(shù)10g;咽喉紅腫加連翹15g、牛蘿子10g。常用中成藥：連花清瘟膠囊、金花清感顆粒等。(4)熱毒襲肺癥狀：高熱，咳喘，痰粘、痰黃、咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化痰?；痉剿帲郝樾邮蕼訙p。炙麻黃

21、9g杏仁10g生石膏（先煎）45g知母10g浙貝母10g桔梗10g黃苓15g瓜萎30g生甘草10g煎服法：水煎服，1日2次。加減：便秘加生大黃（后下）6g、厚樸6g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊（顆粒）、金花清感顆粒、疏風解毒膠囊、銀黃口服液（顆粒、膠囊、片）等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）等。2. 重癥辨證治療方案。（1）毒熱壅盛癥狀：高熱不退，煩躁不安，咳嗽，喘促短氣，少痰或無痰，便秘腹脹。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。治法：解毒清熱，通腑瀉肺?；痉剿帲盒壮袣鉁游丁Ｖ寺辄S9g生石膏（先煎）45g杏仁10g瓜萎30g知母15g魚腥草30g草茄子15g黃苓

22、15g浙貝母10g生大黃（后下）6g赤芍15g丹皮12g煎服法：水煎服，1日2次；必要時可日服2齊L每6小時口服1次。也可鼻飼或結(jié)腸給藥。加減：高熱神昏加安宮牛黃丸1丸；喘促重伴有汗由乏力者加西洋參15g、五味子12g。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫癥狀：神識昏蒙，唇甲紫暗，呼吸淺促，或咯吐血痰，或咯吐粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗由，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈微細。治法：益氣固脫，瀉熱開竅。基本方藥：參附湯加減生曬參30g黑順片（先煎）10g山萸肉30g生大黃（后下）10g生地30g丹皮12g炒山桅10g煎服法：水煎湯送服安宮牛黃丸1丸，1日2次；必要時可日服2齊L每6小時口服1次。也可鼻飼或結(jié)腸給藥。3. 恢復(fù)期辨證治療方案氣陰兩虛，正氣未復(fù)癥狀：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌質(zhì)淡，少津，苔薄，脈弦細。治法：益氣養(yǎng)陰?；痉剿帲荷硡Ⅺ滈T冬湯加減。沙參15g麥冬15g五味子10g浙貝母10g杏仁10g青蒿10g炙枇杷葉10g焦三仙各10g煎服法：水煎服，1日2次。加減：舌苔厚膩加蘆根30g、蕾香10g、佩蘭10g1 .涉及到超藥典劑量，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定規(guī)范使2 .妊娠期婦女發(fā)病，治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥。3 .兒童用藥可參考成人治療方案，并根據(jù)臨床實際調(diào)整用藥。4 .如