神經(jīng)外科診療規(guī)范

1、目錄1 .高血壓腦出血診療規(guī)范2 .頭皮裂傷診療規(guī)范3 .急性硬腦膜外血腫診療規(guī)范4 .急性硬腦膜下血腫診療規(guī)范5 .腦膠質(zhì)細胞瘤治療規(guī)范高血壓腦出血診療規(guī)范一、血月中部位：基底節(jié)是常見的血腫部位，其次是丘腦、小腦、大腦皮質(zhì)、腦干。二、病因：1 .急性高血壓引起驚厥造成顱內(nèi)出血。2 .慢性高血壓是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。3 .腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生腦出血的部位。4 .物理因素繼發(fā)于劇烈體力活動，暴露于寒冷戶外等。三、臨床表現(xiàn)腦內(nèi)血月中的病人會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥狀，常經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進行性加重。四、診斷1 .頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的

2、首選檢查，明確出血部位和體積，血月中呈高密度影；2 .頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。五、鑒別診斷(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急，多見于青少年，常有意識障礙、頸強直、克氏征陽性，可有動眼神經(jīng)癱瘓，腦脊液壓力增高，呈血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)有動脈瘤等，可助診斷。(2)腦栓塞起病急，多見于風濕性心臟病患者，可突然發(fā)生意識喪失，但恢復較快，腦脊液檢查正常，CT腦掃描可見低密度影，可資鑒別。(3)腦血栓形成發(fā)病較緩慢，多見于老年人，常有動脈粥樣硬化病史，一般發(fā)生在休息或睡眠中，起病之初常無意識障礙，腦脊液壓力不高、透明，CT腦掃描可見低密度影，可助鑒別。(4)腦月中瘤起病緩慢，常有頭痛、嘔吐

3、且進行性加重癥狀，體檢可有視神經(jīng)乳頭水月中及局灶性神經(jīng)體征等，可助鑒別。(5)其它原因所致昏迷如藥物中毒、低血糖及乙型腦炎等，均有各自病例特征，一般可與腦出血昏迷區(qū)別開來。六、治療(一)早期處理1 .控制血壓及血糖；2 .了解凝血狀況；3 .抗血管痙攣治療必要時用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)；4 .如果神志不清伴有反復嘔吐、氣道不通暢則考慮插管或氣管切開；5 .處理顱內(nèi)壓增高；6 .控制電解質(zhì)平衡；7 .血管造影對于45歲，以前有高血壓或丘腦、殼核、顱后窩出血的患者可不做DSA血管造影只是排除動靜脈畸形或其他原因?qū)е碌哪X內(nèi)出血。(二)外科治療外科治療可以降低再出血、水月中或由于血月中的占位效應(yīng)導致

4、壞死引起的致殘率，采取外科治療措施必須針對具體神經(jīng)功能情況、出血多少和部位、年齡以及患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度。適應(yīng)癥：1 .經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)爭取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血月中。2 .幕上血月中量30ml,中線結(jié)構(gòu)移位1cm者。幕下血月中量10ml,直徑3cm,有腦干或第四腦室受壓者。3 .GC/分013分，病人呈淺昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期。禁忌癥：1 .有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者。2 .腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。3 .病人和家屬拒絕手術(shù)者。手

5、術(shù)方法：開顱清除血腫：以往傳統(tǒng)開顱手術(shù)多采用大骨瓣開顱，近期提倡進行微創(chuàng)骨窗入路或顯微外科手術(shù)，我院在立體定向治療腦出血方面有優(yōu)勢，目的是一方面消除血月中和徹底止血，另一方面可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而將手術(shù)對患者的影響降至最低;。七、康復治療：1 .被動運動和按摩，2 .主動運動，患者肢體有肌力后應(yīng)及時開展主動運動。八、預后：出血量較少且部位較淺者一般1周后血月中開始自然溶解血塊逐漸被吸收，腦水月中和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕，患者意識也逐漸清醒，最終少數(shù)患者康復較好，多數(shù)患者則遺留不同程度的偏癱和失語等1.預后較差的因素(1)血月中較大嚴重腦組織破壞已引起持續(xù)顱內(nèi)壓增高(2)意識障礙明顯(3)上消化

6、道出血(4)腦疝形成(5)中樞性高熱(6)去皮質(zhì)強直(7)70歲以上高齡患者(8)有呼吸道或泌尿道感染的并發(fā)癥(9)復發(fā)性腦出血(10)血壓過高或過低心功能不全這些患者可危及生命或留有嚴重的肢體癱瘓或長時間意識障礙。九：隨訪一個月：隨訪血壓控制、血脂、血糖、康復鍛煉；三個月：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康復鍛煉，必要時顱腦CT或MR六個月：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康復鍛煉，必要時顱腦CT或MR1年：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康復鍛煉，必要時顱腦CT或MR3年：血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸，必要時顱腦CT或MR參考文獻：臨床技術(shù)操作規(guī)范中華醫(yī)學會編著人民軍醫(yī)出版社自發(fā)

7、性腦出血管理指南2010年王忠誠神經(jīng)外科學頭皮裂傷診療規(guī)范頭皮裂傷系由銳器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小梁結(jié)構(gòu)的解剖特點，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克。分類：1 .頭皮單純裂傷2 .頭皮復雜裂傷3 .頭皮撕脫傷診斷：（一）臨床表現(xiàn)1 .活動性出血創(chuàng)口有動脈性出血。2 .休克在創(chuàng)口較大、就診時間較長的病人可出現(xiàn)出血性休克。3 .須檢查傷口深度、污染程度、有無異物、顱底有無骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性顱腦損傷處理。（二）輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血處置后進行）1 .實驗室檢查（常規(guī)）血常規(guī)化驗、凝血功能等。血紅蛋白和紅血球壓積持續(xù)下降表明

8、出血嚴重程度。2 .影像學檢查3 ）可考慮行頭顱CT。4 ）頭顱MRI（必要時）。治療：1.頭皮單純裂傷：剃光裂口周圍至少8cm以內(nèi)的頭皮，在局麻或全麻下,用滅菌清水沖洗傷口，然后用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷凈創(chuàng)部和周圍頭皮，徹底清除可見的毛發(fā)、泥沙及異物等，再用生理鹽水至少500ml以上，沖凈肥皂泡沫繼而用滅菌干紗布拭干創(chuàng)面，以碘酒、酒精消毒傷口周圍皮膚，對活躍的出血點可用壓迫或鉗夾的方法暫時控制，待清創(chuàng)時再一一徹底止血。常規(guī)鋪巾后由外及里分層清創(chuàng)，創(chuàng)緣修剪不可過多，以免增加縫合時的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應(yīng)清除，術(shù)畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時可將帽狀腱膜下疏松層向周圍行分離

9、，施行松解術(shù)之后縫合。必要時亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長切口，以利縫合，一般不放皮下引流條。傷口較大且污染明顯者，縫合后應(yīng)作低位戳口置引流條，并于24小時后拔除。傷后23天也可一期清創(chuàng)縫合或部分縫合加引流。術(shù)后抗菌治療并預防性肌內(nèi)注射破傷風抗毒素（TAD（皮試陰性后）。2 .頭皮復雜裂傷：對復雜的頭皮裂傷進行清創(chuàng)時應(yīng)做好輸血的準備。機械性清潔沖洗應(yīng)在麻醉后進行，以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應(yīng)。對頭皮裂口應(yīng)按清創(chuàng)需要有計劃地適當延長，或作附加切口，以便創(chuàng)口能夠一期縫合或經(jīng)修補后縫合。創(chuàng)緣修剪不可過多，但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除，以確保傷口的愈合能力。對殘缺的部分，可采用轉(zhuǎn)移皮

10、瓣的方法，將清創(chuàng)創(chuàng)面閉合，供皮區(qū)保留骨膜，以中厚斷層皮片植皮覆蓋之。3 .頭皮撕脫傷清創(chuàng)縫合方法已如前述，原則上除小心保護殘蒂之外，應(yīng)盡量減少縫合時的張力，可采用帽狀腱膜下層分離，松解裂口周圍頭皮，然后予以分層縫合。若張力過大，應(yīng)首先保證皮瓣基部的縫合，而將皮瓣前端部分另行松弛切口或轉(zhuǎn)移皮瓣加以修補。參考文獻：王忠誠神經(jīng)外科學臨床技術(shù)操作規(guī)范急性硬腦膜外血腫診療規(guī)范硬腦膜外血月中是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。診斷（一）臨床表現(xiàn)1 .頭部外傷史一般在傷后數(shù)小時至12日內(nèi)。2 .意識障礙意識改變受原發(fā)性腦損傷及其后的血月中形成的繼發(fā)腦損傷的影響，常見幾種類型：原發(fā)性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一

11、過性意識障礙。而血月中形成得不是很快，因此在腦疝形成前有一段數(shù)小時的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清酉!-再昏迷過程。原發(fā)性腦損傷較重，加之血月中形成較為迅速，此時無中間清醒期，僅表現(xiàn)為意識障礙進行性加重。原發(fā)性腦損傷甚輕或原發(fā)性腦損傷很局限，不存在原發(fā)昏迷，只當血月中增大腦疝形成后出現(xiàn)昏迷。3 .頭皮血月中或挫傷4 .瞳孔變化在血月中形成后的早期，患側(cè)瞳孔一過性縮小，即之擴大，對光反應(yīng)遲鈍或消失；同側(cè)眼瞼下垂。晚期對側(cè)瞳孔亦散大。5 .錐體束征早期血月中對側(cè)肢體力弱，逐漸進行性加重。晚期出現(xiàn)雙側(cè)肢體的去大腦強直。6 .生命體征表現(xiàn)為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。7 .其他昏迷前有頭

12、痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。（二）輔助檢查頭顱CT掃描該項檢查可明確是否有血腫形成，血月中定位，計算出血量，中線結(jié)構(gòu)有無移位及有無腦挫傷等情況。典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影。治療（一）非手術(shù)治療僅用于病情穩(wěn)定的小血月中，適應(yīng)證如下：1 .病人意識無進行性惡化。2 .無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進行性加重。3 .無顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。4 .潁區(qū)20ml,大腦凸面血月中量30ml,顱后窩血月中10ml,無明顯占位效應(yīng)（中線結(jié)構(gòu)移位5mm、環(huán)池和側(cè)裂池4mm但特別需要嚴密動態(tài)觀察病人意識、瞳孔和生命體征變化，必要時行頭顱CT復查。若發(fā)現(xiàn)病情變化或血月中增大，

13、應(yīng)立即行手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療的適應(yīng)證1 .有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血月中。2 .CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血月中。3 .幕上血月中量30ml、潁區(qū)血月中量20ml、幕下血月中量10ml。4 .病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷。療效標準1 .治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過一段時間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當于GOW級。2 .好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當于GOSIIV級。3 .未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當于GOSI級。隨訪：術(shù)后2天，3月，12月隨訪顱腦CT,其余根據(jù)患者病情及時隨訪。參考文獻：

14、王忠誠神經(jīng)外科學臨床技術(shù)操作規(guī)范顱腦創(chuàng)傷治療指南急性硬腦膜下血腫診療規(guī)范急性硬腦膜下血月中是指傷后3日內(nèi)出現(xiàn)血月中癥狀者。一、診斷1 .臨床表現(xiàn)（1）臨床癥狀較重，傷后僅1-2小時即可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸的瀕死狀態(tài)。意識障礙意識障礙的變化中有中間清醒或好轉(zhuǎn)期者少見，多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯。腦疝癥狀出現(xiàn)較快，尤其是特急性硬腦膜下血月中一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，并出現(xiàn)去腦強直，病理性呼吸等癥狀。局灶癥狀較多見，偏癱、失語可來自腦挫傷或/和血月中壓迫。2 .輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)

15、、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染免疫、備血。（必選）血氣分析、超敏TNT血型，尿常規(guī)、便常規(guī)。（可選）3 .神經(jīng)影像學檢查頭顱CT頭顱CT掃描在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)，有助于診斷。（必選）頭顱MRI（必要時）不僅可以了解具體腦損傷部位、范圍及其周圍腦水月中情況，而且尚可推測預后。（必選）（3）心電圖、胸片或胸部CT（必選）（4）心臟超聲、頸部超聲、下肢血管超聲、肺功能。（可選）二、治療：保守治療：出血量較少，無進行性意識惡化，血月中厚度10mm中線移位5mm的急性硬膜下血月中。保守治療不成功或無進行性意識惡化，血月中厚度10mm中線移位5mnt勺急性硬膜下血月中，手術(shù)治療采用骨瓣

16、開顱血腫清除和/或去骨瓣減壓術(shù)。三、療效標準1.治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過一段時間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當于GO引級。2.好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當于GOSIIV級。3.未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當于GOSI級。四、隨訪：術(shù)后2天，3月，12月隨訪顱腦CT,其余根據(jù)患者病情及時隨訪。參考文獻：王忠誠神經(jīng)外科學臨床技術(shù)操作規(guī)范顱腦創(chuàng)傷治療指南腦膠質(zhì)細胞瘤治療規(guī)范神經(jīng)膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來的膠質(zhì)細胞發(fā)生的一大類原發(fā)顱內(nèi)月中瘤的總稱，是顱內(nèi)月中瘤中最常見的一種。分類（一）星形細胞（二）少突膠質(zhì)細

17、胞（三）室管膜細胞（四）混合型膠質(zhì)瘤（五）脈絡(luò)叢乳突狀瘤（六）未確定來源的神經(jīng)上皮性月中瘤性母細胞瘤（七）神經(jīng)細胞（八）松果體細胞（九）胚胎性月中瘤二、臨床表現(xiàn)1.病史依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異。一般其發(fā)病緩慢，但位于腦脊液通道附近的月中瘤，因繼發(fā)腦積水可導致病程相對較短。2,癥狀和體征顱內(nèi)壓增高癥狀的發(fā)展通常呈緩慢、進行性加重的過程，少數(shù)有中間緩解期。典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水月中。局灶癥狀與體征大腦半球月中瘤位于大腦半球，如位于功能區(qū)或其附近，可早期表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。精神癥狀主要表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退。如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差。亦可有脾氣暴躁

18、、易激動或欣快等。癲癇發(fā)作包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開始的抽搐，有些表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常。錐體束損傷月中瘤對側(cè)半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失。繼而病變對側(cè)腱反射亢進、肌張力增加和病理反射陽性。感覺異常主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如月中瘤對側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等。失語和視野改變?nèi)缭轮辛鑫挥趦?yōu)勢半球額下回后部和潁枕葉深部，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。三、輔助檢查1 .實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染免疫、備血。（必選）血氣分析、超敏TNT血型，尿常規(guī)、便常規(guī)。（可選）2 .神經(jīng)影像學檢查頭顱CT增強CT和MRk增強MRI根據(jù)月中瘤組織形成的異常密度和信號區(qū)，以及腫瘤對腦室和腦池系統(tǒng)的壓迫移位來判斷。（必選）（3）心電圖、胸片或胸部CT（必選）（4）心臟超聲、頸部超聲、下肢血管超聲、肺功能、腦血管造影、腦電圖。（可選）四、診斷1 .臨床癥狀和體征。2 .CT或MRI可確診。3 .腦血管造影可了解月中瘤血供并與顱內(nèi)動脈瘤鑒別。4 .注意與非月中瘤引起的顱高壓相鑒別。五、鑒別診斷腦炎，腦