犬傷處置分級(jí)

1、犬傷暴露的定義與分級(jí)狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。止匕外，罕見情況下，可以通過(guò)器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)6,18,19,22I級(jí)暴露：符合以下情況之一者：(1)接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；(2)完好的皮膚被舔；(3)完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II級(jí)暴露：符合以下情況之一者：(1)裸露的皮膚被輕咬；(2)無(wú)由血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦

2、拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損(此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測(cè)試使用)。III級(jí)暴露：符合以下情況之一者：（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見由血或皮下組織）；（2）破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚破裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；（3）粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；（4）暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。表3.狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置6,18,19,22暴露類型接觸方式暴露程度暴露后免疫預(yù)防處置I符合以下情況之一者：1 .接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物a,b;2 .元整皮膚被舔舐；3

3、.完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。無(wú)確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置II符合以下情況之一者：1 .裸露的皮膚被輕咬；2 .無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。輕度1 .處理傷口；2 .接種狂犬病疫苗;III符合以下情況之一者：嚴(yán)重1 .處理傷口；2 .注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑（抗狂犬1.單處或多處貫穿皮膚病血清/狂犬病人免疫球蛋白）；的咬傷或抓傷c;3.注射狂犬病疫苗e。2 .破損的皮膚被舔舐；3 .開放性傷口或粘膜被唾液污染（如被舔舐）；4 .暴露于蝙蝠do注：a.暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病59。

4、（美國(guó)CDOM確指出：所有的哺乳動(dòng)物都可患狂犬病。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不屬于哺乳動(dòng)物，不會(huì)感染和傳播狂犬病。）c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級(jí)暴露。（WHO推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于III級(jí)暴露6）d.暴露于蝙蝠屬于III級(jí)暴露。e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。如果傷人動(dòng)物在10日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn)室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動(dòng)物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。WHOi美國(guó)CDC勻推薦10日觀察法6,18,19,22，但也同時(shí)明確指出：10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有2次明確記載有效的狂犬

5、病疫苗免疫接種史；10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動(dòng)物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動(dòng)物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實(shí)驗(yàn)室診斷的可獲及性等。暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如有可能，應(yīng)對(duì)可疑動(dòng)物進(jìn)行識(shí)別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性，應(yīng)立即進(jìn)行回顧性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以確定所有可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動(dòng)物無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，如果動(dòng)物經(jīng)適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。當(dāng)健康且接受過(guò)正

6、確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時(shí)，如易于進(jìn)行10日觀察，尤其是當(dāng)傷者在過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)接受過(guò)暴露前預(yù)防或暴露后預(yù)防免疫治療時(shí)，在確保給予傷者恰當(dāng)?shù)膫谔幚砬疤嵯?，可推遲加強(qiáng)免疫接種。2.暴露后處置2.1 暴露后預(yù)防處置的內(nèi)容包括：盡早進(jìn)行傷口局部處理；盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；需要時(shí)，盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。2.2 判定暴露級(jí)別后，應(yīng)根據(jù)需要盡早進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施（詳見表3）o判定為I級(jí)暴露者，無(wú)需進(jìn)行處置；判定為II級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，

7、并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行狂犬病疫苗接種（參見下文疫苗接種及再次暴露后處置中疫苗接種的內(nèi)容）；判定為III級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑，并接種狂犬病疫苗（參見下文疫苗接種、再次暴露后處置中疫苗接種及被動(dòng)免疫制劑的內(nèi)容）o（1）傷口的外科處置暴露后處置有兩個(gè)主要目標(biāo)，一是預(yù)防狂犬病的發(fā)生，二是預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。對(duì)于II級(jí)和III級(jí)暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置，這對(duì)于預(yù)防狂犬病發(fā)生，避免繼發(fā)細(xì)菌感染具有重要意義6,18,136。傷口處理包括對(duì)每處傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)

8、的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。傷口沖洗：用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留6,31,37,137,138。消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%0.05%)130、苯扎氯鏤(0.005%0.01%)139或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑至少兩小時(shí)后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置6。外科

9、處置要考慮致傷動(dòng)物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。普通創(chuàng)傷傷口相比，動(dòng)物致傷傷口具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多、細(xì)菌感染率高等特點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的外科處置規(guī)范139,140o且動(dòng)物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個(gè)臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴(yán)重、復(fù)雜的動(dòng)物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由專科醫(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。A.外科清創(chuàng)術(shù)：所有嚴(yán)重的咬傷傷口（如：撕裂傷、貫通傷、穿刺傷等）均需進(jìn)行徹底的外科清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前要根據(jù)傷口部位、手術(shù)大小及方式等選擇合適的麻醉方式（如局部麻醉、區(qū)域麻醉、復(fù)合麻醉或全身麻醉）

10、，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的外傷清創(chuàng)術(shù)原則進(jìn)行141oB.組織修復(fù)：咬傷所導(dǎo)致的重要器官、組織（如：神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、血管等）損傷，應(yīng)根據(jù)受損器官組織的具體情況（如受損程度、感染可能性、修復(fù)難度等）、相應(yīng)專科的處置原則，選擇進(jìn)行I期修復(fù)、II期修復(fù)或延期修復(fù)。C.傷口關(guān)閉及抗生素使用：傷口是否進(jìn)行I期閉合以及是否預(yù)防性使用抗生素要考慮眾多因素，如：就診時(shí)間、傷口嚴(yán)重程度、傷口部位、致傷動(dòng)物、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況（如年齡和基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、免疫功能受損、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、激素等）以及醫(yī)生對(duì)動(dòng)物咬傷傷口處置的經(jīng)驗(yàn)等30,32,38,142-149。上述因素均可影響傷口繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。暴露于犬、

11、嚙齒類動(dòng)物，以及位于頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口37,39-43,150,151屬于繼發(fā)感染的低危因素。而暴露于貓、靈長(zhǎng)類、豬等動(dòng)物；位于手、足、脛前、關(guān)節(jié)部位的穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積皮膚軟組織缺損傷口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等基礎(chǔ)疾病等均屬繼發(fā)細(xì)菌感染的高危因素。存在感染高危因素者盡量避免I期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3-5天后根據(jù)傷口情況決定是否進(jìn)行延期縫合或II期縫合，必要時(shí)可以預(yù)防性使用抗生素。早期許多文獻(xiàn)建議對(duì)傷者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素32,142o近些年的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡早

12、進(jìn)行徹底的傷口清洗、清創(chuàng)及傷口閉合或覆蓋。及時(shí)正確的傷口處理可顯著降低咬傷傷口的細(xì)菌感染率143-147文獻(xiàn)研究提示，對(duì)于細(xì)菌感染低危者，在對(duì)傷口進(jìn)行徹底清洗、消毒和清創(chuàng)后，與II期、延期閉合傷口或傷口保持開放相比，I期閉合傷口并不增加傷口的感染率，且縮短了傷口愈合時(shí)間，愈合后瘢痕更小30,32,140,141o也有許多研究顯示，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并未令咬傷患者受益152-155。不推薦對(duì)所有的III級(jí)咬傷病例預(yù)防性使用抗生素，對(duì)存在感染高危因素或已由現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素?？股刈詈酶鶕?jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇，推薦使用含有&內(nèi)酰胺酶抑制劑的&內(nèi)酰胺類抗生素、頭抱洛林酯和第四代唾諾酮類抗生素37,39-43,150,151,156-166。D.存在感染高風(fēng)險(xiǎn)因素者，傷口內(nèi)應(yīng)放置