第八章__損傷病人護(hù)理

1、創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理目的要求目的要求掌握掌握 損傷的護(hù)理。敷料更換及拆線。燒傷的護(hù)理。熟悉熟悉 損傷的臨床表現(xiàn)、愈合類型。 清創(chuàng)術(shù)。 燒傷面積、深度的估算。 燒傷的處理原則。 咬傷病人的護(hù)理。了解了解 損傷分類。 燒傷的病理生理。1234一、損傷的定義一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。創(chuàng)傷創(chuàng)傷 概念概念 廣義廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的素造成的 機(jī)體損傷；機(jī)體損傷； 狹義狹義的是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所的是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障造成的組織結(jié)

2、構(gòu)完整性破壞或功能障 礙。礙。 損傷損傷指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等 組織結(jié)組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。應(yīng)。 1234.物理性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷生物性損傷機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等損傷分類損傷分類分分 類類（一）按致傷因

3、素分類（一）按致傷因素分類 可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷等可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷等（二）按受傷部位分類（二）按受傷部位分類 可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、脊柱脊髓和肢體損傷等傷、脊柱脊髓和肢體損傷等（三）按受傷組織分類（三）按受傷組織分類 可分為軟組織、骨骼或內(nèi)臟器官損傷等可分為軟組織、骨骼或內(nèi)臟器官損傷等 （四）按傷后皮膚完整性分類（四）按傷后皮膚完整性分類1 1閉合性損傷：傷后皮膚保持完整，無開放性傷口者，多由鈍性閉合性損傷：傷后皮膚保持完整，無開放性傷口者，多由鈍性外力或牽拉造成。又可分為：外力或牽拉

4、造成。又可分為： 挫傷挫傷 扭傷扭傷 擠壓傷擠壓傷 爆震傷爆震傷2. 2. 開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜的完整性破壞，深部組織傷開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜的完整性破壞，深部組織傷口與外界相通，常有以下幾種：口與外界相通，常有以下幾種： 擦傷擦傷 刺傷刺傷 切割傷切割傷 裂傷裂傷 撕脫傷撕脫傷 火器傷火器傷（五）傷情輕重分類（五）傷情輕重分類分為輕、中、重傷分為輕、中、重傷病病 理理 生生 理理（一）局部反應(yīng)（一）局部反應(yīng)1 1組織破壞和功能障礙。組織破壞和功能障礙。2. 2. 創(chuàng)傷性炎癥。創(chuàng)傷性炎癥。病病 理理 生生 理理（二）全身性反應(yīng)（二）全身性反應(yīng)1 1體溫：體溫： 傷后常有發(fā)熱，

5、為一部分炎癥介質(zhì)作傷后常有發(fā)熱，為一部分炎癥介質(zhì)作用于體溫中樞所致。并發(fā)感染時(shí)體溫增高；并發(fā)用于體溫中樞所致。并發(fā)感染時(shí)體溫增高；并發(fā)休克時(shí)體溫過低。休克時(shí)體溫過低。2. 2. 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：由于疼痛、精神緊神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：由于疼痛、精神緊張、失血、失液等作用，下丘腦張、失血、失液等作用，下丘腦- -垂體和交感神垂體和交感神經(jīng)經(jīng)- -腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)。腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)。3 3代謝變化：傷后機(jī)體消耗增加，分解代謝加代謝變化：傷后機(jī)體消耗增加，分解代謝加速。速。 4.免疫反應(yīng)：嚴(yán)重?fù)p傷可致機(jī)體免疫防御能力下免疫反應(yīng)：嚴(yán)重?fù)p傷可致機(jī)體免疫防御能力下降，造成機(jī)體對感染

6、的易感性增降，造成機(jī)體對感染的易感性增 加。加。 病病 理理 生生 理理（三）組織修復(fù)三）組織修復(fù)（3個(gè)階段）個(gè)階段） 炎性反應(yīng)階段：炎性反應(yīng)階段： 肉芽形成階段肉芽形成階段 組織塑形階段組織塑形階段 創(chuàng)傷愈合的類型創(chuàng)傷愈合的類型 一期愈合（原發(fā)愈合）一期愈合（原發(fā)愈合） 邊緣整齊、對合良好，縫合后能順利愈合的傷口。組邊緣整齊、對合良好，縫合后能順利愈合的傷口。組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，連接處僅有少量纖維組織。愈織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，連接處僅有少量纖維組織。愈合后功能良好。合后功能良好。 二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合） 組織缺損較大或曾發(fā)生化膿性感染的傷口。組織的修組織缺損較大或曾

7、發(fā)生化膿性感染的傷口。組織的修復(fù)以纖維組織為主，愈合后功能不良。嚴(yán)重者可有瘢痕攣復(fù)以纖維組織為主，愈合后功能不良。嚴(yán)重者可有瘢痕攣縮或增生，影響外觀和功能。縮或增生，影響外觀和功能。 影響損傷愈合的因素影響損傷愈合的因素 局部因素局部因素 細(xì)菌感染；細(xì)菌感染；創(chuàng)口內(nèi)異物；創(chuàng)口內(nèi)異物；血運(yùn)障礙；血運(yùn)障礙；傷傷口特點(diǎn)：如創(chuàng)口引流不口特點(diǎn)：如創(chuàng)口引流不 暢或創(chuàng)口位于關(guān)節(jié)處。暢或創(chuàng)口位于關(guān)節(jié)處。 全身性因素全身性因素 年齡：如老年人血液循環(huán)差、合成能力減弱等；年齡：如老年人血液循環(huán)差、合成能力減弱等；慢性疾?。喝缣锹约膊。喝缣?尿病、結(jié)核、腫瘤等；尿病、結(jié)核、腫瘤等；營養(yǎng)營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)素?cái)z入不足、營

8、養(yǎng)不良或肥胖；狀況：營養(yǎng)素?cái)z入不足、營養(yǎng)不良或肥胖；藥藥物：大量使用物：大量使用 抑制細(xì)胞增生類抑制細(xì)胞增生類(如皮質(zhì)類固醇如皮質(zhì)類固醇)藥物藥物等；等；免疫功能低下。免疫功能低下。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)在診斷未明時(shí)應(yīng)慎用麻醉止痛藥，在診斷未明時(shí)應(yīng)慎用麻醉止痛藥，以免漏診或誤診。以免漏診或誤診。為局部出血和（或）炎性滲出為局部出血和（或）炎性滲出所致。所致。組織局部結(jié)構(gòu)破壞可直接造成組織局部結(jié)構(gòu)破壞可直接造成功能障礙；局部炎癥、疼痛也常使患者運(yùn)功能障礙；局部炎癥、疼痛也常使患者運(yùn)動(dòng)受限。動(dòng)受限。開放性創(chuàng)傷特有的征像。開放性創(chuàng)傷特有的征像。出血、感染、裂開。出血、感染、裂開。創(chuàng)作出血或組織壞死

9、分解產(chǎn)物吸收創(chuàng)作出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及外科術(shù)后均可發(fā)生。一般在以及外科術(shù)后均可發(fā)生。一般在38左右。左右。心率心率脈搏脈搏呼吸呼吸 ?？捎锌诳省⒛蛏?、疲憊、失眠、食欲不可有口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可有月經(jīng)失調(diào)。振等，婦女可有月經(jīng)失調(diào)。意外發(fā)生的任何開放傷均有污染，意外發(fā)生的任何開放傷均有污染，若處理不當(dāng)，極易發(fā)生感染。若處理不當(dāng)，極易發(fā)生感染。主要由于傷后失血失液，而引起主要由于傷后失血失液，而引起低血容量性體克，是重度創(chuàng)傷患者死亡的常見低血容量性體克，是重度創(chuàng)傷患者死亡的常見原因。原因?？衫^發(fā)于重度創(chuàng)傷并發(fā)感可繼發(fā)于重度創(chuàng)傷并發(fā)感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫綜合征

10、、染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍。急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍。輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和紅細(xì)胞比容血常規(guī)和紅細(xì)胞比容 尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查 血生化檢查血生化檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X線透視或攝片線透視或攝片 CT和和MRI： B型超聲檢查型超聲檢查診斷性穿刺診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷常用于閉合性損傷的診斷處理原則處理原則u 全身療法全身療法 主要包括積極抗休克、保護(hù)器官功能、主要包括積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，對開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用有效的抗加強(qiáng)營養(yǎng)支持，對開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用有效的抗生素，預(yù)防繼發(fā)性感染，

11、并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗生素，預(yù)防繼發(fā)性感染，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)等。毒素預(yù)防破傷風(fēng)等。u 局部療法局部療法 閉合性創(chuàng)傷若無內(nèi)臟合并傷、出血、閉合性創(chuàng)傷若無內(nèi)臟合并傷、出血、血管或神經(jīng)受壓血管或神經(jīng)受壓,多不需特殊處理；有骨折脫位，多不需特殊處理；有骨折脫位，宜及時(shí)復(fù)位，并妥善固定，逐步進(jìn)行功能鍛煉；宜及時(shí)復(fù)位，并妥善固定，逐步進(jìn)行功能鍛煉；遇顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應(yīng)緊急手術(shù)。開放遇顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應(yīng)緊急手術(shù)。開放性創(chuàng)傷如果是形成的污染傷口，須盡早清創(chuàng)縫性創(chuàng)傷如果是形成的污染傷口，須盡早清創(chuàng)縫合，以使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取?shí)現(xiàn)一合，以使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑺幦?shí)現(xiàn)一期愈合。期

12、愈合。 護(hù)理評估護(hù)理評估 術(shù)前評估術(shù)前評估 n健康史及相關(guān)因素：包括病人的一般情況、受傷健康史及相關(guān)因素：包括病人的一般情況、受傷史、既往史等史、既往史等 n身體狀況身體狀況 1) 局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功能障礙；有無傷口，大小、出血情況等。及功能障礙；有無傷口，大小、出血情況等。 2）全身：意識及生命體征）全身：意識及生命體征 3）輔助檢查：）輔助檢查：n心理和社會(huì)支持情況心理和社會(huì)支持情況術(shù)后評估：術(shù)后評估：有無傷口出血、感染、擠壓綜合癥等。有無傷口出血、感染、擠壓綜合癥等。最優(yōu)先處理的損傷：頸椎損傷、呼最優(yōu)先處理的損傷：頸椎損傷、呼

13、吸機(jī)能減弱、心血管機(jī)能不全、嚴(yán)重外出血等。吸機(jī)能減弱、心血管機(jī)能不全、嚴(yán)重外出血等。（一）（一）發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，必須發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，必須先立即搶救，不應(yīng)為了檢查而貽誤搶救時(shí)機(jī)。先立即搶救，不應(yīng)為了檢查而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）（二）檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，檢查動(dòng)作要謹(jǐn)慎輕檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，檢查動(dòng)作要謹(jǐn)慎輕巧，以免加重?fù)p傷。巧，以免加重?fù)p傷。（三）（三）重視癥狀明顯部位的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找比重視癥狀明顯部位的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。肝、脾破裂存在。（四）（四）有多個(gè)病人時(shí)，不要忽

14、視不出聲的病人。有多個(gè)病人時(shí)，不要忽視不出聲的病人?；颊呖赡苡兄舷ⅰ⑿菘嘶蚧杳??；颊呖赡苡兄舷?、休克或昏迷。（五）（五）一時(shí)難以診斷的患者，應(yīng)在對癥處理的過一時(shí)難以診斷的患者，應(yīng)在對癥處理的過程中密切觀察，及早診斷。程中密切觀察，及早診斷。維持呼吸道通暢維持呼吸道通暢采用止血帶止血時(shí)，要做明確標(biāo)采用止血帶止血時(shí)，要做明確標(biāo)記、記錄開始使用時(shí)間、每小時(shí)松開一次。記、記錄開始使用時(shí)間、每小時(shí)松開一次。積極抗休克積極抗休克四肢骨折應(yīng)盡快固定，以四肢骨折應(yīng)盡快固定，以減少出血和疼痛；減少出血和疼痛；頸椎骨折者切勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸或抬頭；頸椎骨折者切勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸或抬頭；脊椎骨折者，應(yīng)用硬板搬運(yùn)。對可疑骨折者應(yīng)按骨

15、折處脊椎骨折者，應(yīng)用硬板搬運(yùn)。對可疑骨折者應(yīng)按骨折處理。理。護(hù)理措施護(hù)理措施維持有效循環(huán)血量：維持有效循環(huán)血量： 止血止血 體位體位 建立靜脈輸液通道和輸液建立靜脈輸液通道和輸液 監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征緩解疼痛：緩解疼痛： 制動(dòng)制動(dòng) 體位體位 鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)靜、止痛護(hù)理措施護(hù)理措施(1) 閉合性損傷病人的護(hù)理閉合性損傷病人的護(hù)理 局部冷或熱敷：早期冷敷，小時(shí)后熱局部冷或熱敷：早期冷敷，小時(shí)后熱敷敷 觀察全身和局部情況的變化觀察全身和局部情況的變化協(xié)助病人功能鍛煉協(xié)助病人功能鍛煉 護(hù)理措施護(hù)理措施妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù)妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù) (2) 開放性傷口的護(hù)理開放性傷口的護(hù)理 術(shù)前

16、準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：告知清創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識；告知清創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識；采取適當(dāng)?shù)捏w位；采取適當(dāng)?shù)捏w位；準(zhǔn)備所需物品；準(zhǔn)備所需物品；協(xié)協(xié)助醫(yī)師清理傷口。助醫(yī)師清理傷口。 體位和制動(dòng)：抬高患肢體位和制動(dòng)：抬高患肢 創(chuàng)面觀察與處理創(chuàng)面觀察與處理肉芽創(chuàng)面的處理： 健康的肉芽：健康的肉芽：用等滲鹽水或凡士林油紗布覆蓋。 生長過度的肉芽生長過度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷。 肉芽水腫：肉芽水腫：用高滲鹽水濕敷。 創(chuàng)面膿多、?。簞?chuàng)面膿多、?。嚎咕芤旱募啿紳穹?。 創(chuàng)面膿稠厚，組織壞死，有臭味者：創(chuàng)面膿稠厚，組織壞死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（優(yōu)瑣）濕敷。膿腫傷口的處理膿腫傷口的處理保持引流通暢，

17、必要時(shí)、碘酊溶液保持引流通暢，必要時(shí)、碘酊溶液沖洗膿腔。沖洗膿腔。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 傷處出血：傷處出血： 敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)和量。敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)和量。 病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速等。等。傷口感染：傷口感染： 早期處理：予以局部理療和應(yīng)用抗菌藥物等。早期處理：予以局部理療和應(yīng)用抗菌藥物等。 若已形成膿腫：則應(yīng)切開引流。若已形成膿腫：則應(yīng)切開引流。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理擠壓綜合征：擠壓綜合征：凡肢體受到重物長時(shí)間擠壓致局部肌缺血、凡肢體受到重物長時(shí)間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼

18、而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變。和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，肢體腫脹、壓痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，在在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。 處理：處理： 1）早期禁止抬高患肢和對患肢進(jìn)行按摩和熱敷。）早期禁止抬高患肢和對患肢進(jìn)行按摩和熱敷。 2）協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。）協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。 3）用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對）用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對腎衰

19、者行腹膜透析或血液透析治療。腎衰者行腹膜透析或血液透析治療。健康教育健康教育 宣傳安全知識，加強(qiáng)安全防護(hù)意識。宣傳安全知識，加強(qiáng)安全防護(hù)意識。 一旦受傷，及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷一旦受傷，及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。 強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進(jìn)強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進(jìn)行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和 關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。 第二節(jié)第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)定義：定義：又稱換藥，是對經(jīng)過初期治療的傷口又稱換藥，是對經(jīng)過初期治療的傷口（包括手術(shù)切

20、口）做進(jìn)一步處理的總稱。（包括手術(shù)切口）做進(jìn)一步處理的總稱。目的：目的：動(dòng)態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，動(dòng)態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長，以利控制局部感染，使肉芽組織健康生長，以利于傷口愈合或?yàn)橹财ぷ骱脺?zhǔn)備于傷口愈合或?yàn)橹财ぷ骱脺?zhǔn)備u探查術(shù)：探查術(shù)：對嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有對嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有內(nèi)臟器官損傷或因出血不能控制而出現(xiàn)休內(nèi)臟器官損傷或因出血不能控制而出現(xiàn)休克的病人，須在積極抗休克的同時(shí)做手術(shù)克的病人，須在積極抗休克的同時(shí)做手術(shù)探查。探查。 更換敷料法更換敷料法步驟步驟 清洗去污：沖洗傷口，同時(shí)取出淺層可見的異物。清洗去污：沖洗傷口，同時(shí)取出淺

21、層可見的異物。 麻醉和清創(chuàng)：檢查傷口各層組織，清除血塊和異麻醉和清創(chuàng)：檢查傷口各層組織，清除血塊和異物，切除壞死和已游離的組織，徹底止血。物，切除壞死和已游離的組織，徹底止血。 縫合和引流：傷口涉及皮膚全層時(shí)應(yīng)予以縫合?？p合和引流：傷口涉及皮膚全層時(shí)應(yīng)予以縫合。 包扎：清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋或加以包扎。包扎：清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋或加以包扎。換藥原則：換藥原則： 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。感染。 換藥環(huán)境和時(shí)間：換藥環(huán)境和時(shí)間：晨間護(hù)理、進(jìn)餐、睡眠、晨間護(hù)理、進(jìn)餐、睡眠、探視、手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前不換藥探視、手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前不換藥 換藥順序：換藥

22、順序：先清潔再污染后感染。先清潔再污染后感染。 換藥次數(shù)：換藥次數(shù)：根據(jù)傷口情況和分泌物多少根據(jù)傷口情況和分泌物多少換藥步驟換藥步驟、換藥前準(zhǔn)備、換藥前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備換藥者準(zhǔn)備換藥者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備、操作、操作去除傷口敷料去除傷口敷料處理傷面處理傷面包扎固定傷口包扎固定傷口、換藥后整理、換藥后整理不同傷口的處理不同傷口的處理縫合傷口的處理縫合傷口的處理：可23天更換敷料，如污染隨時(shí)更換。拆線時(shí)間：拆線時(shí)間：頭、面、頸部手術(shù)日；四肢手術(shù)日；其他部位手術(shù)日；減張縫合需日。第三節(jié)第三節(jié) 燒傷燒傷 滲出期滲出期 ： 早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低

23、血容量休克。正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的來源，應(yīng)早深度燒傷組織是全身性感染的來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時(shí)糾正休克，控制感染同時(shí)，維護(hù)重要及時(shí)糾正休克，控制感染同時(shí)，維護(hù)重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。護(hù)理護(hù)理（一）健康史（一）健康史 護(hù)理措施護(hù)理措施維持有效呼吸維持有效呼吸 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物 促進(jìn)分泌物排出促進(jìn)分泌物排出 加強(qiáng)觀察：做好氣管切開或氣管插管的加強(qiáng)觀察：做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)

24、備。準(zhǔn)備。 吸氧吸氧 氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。 給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控 制呼吸道炎癥及稀釋痰液。制呼吸道炎癥及稀釋痰液。 呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理 定時(shí)吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人，每次吸痰不定時(shí)吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人，每次吸痰不超過超過15秒；吸秒；吸 痰過程中，若痰過程中，若SPO2一時(shí)不能上升，可予間一時(shí)不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。斷吸

25、氧、吸痰。 充分濕化氣道：及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水。充分濕化氣道：及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水。 觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動(dòng)脈血氧難、氧飽和度和動(dòng)脈血氧 分壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并分壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。協(xié)助查找原因和處理。 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格呼吸機(jī)管道的清洗和消毒；加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格呼吸機(jī)管道的清洗和消毒；及時(shí)檢查管道內(nèi)有無積液及時(shí)檢查管道內(nèi)有無積液 影響通氣。熟練掌握呼吸機(jī)的影響通氣。熟練掌握呼吸機(jī)的各功能部件、報(bào)警指示和病人的呼吸模式。各功能部件、報(bào)警指示和病人的呼吸模式。

26、 加強(qiáng)脫機(jī)后病情的觀察：脫機(jī)后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強(qiáng)脫機(jī)后病情的觀察：脫機(jī)后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強(qiáng)對生命體征的觀察。加強(qiáng)對生命體征的觀察。 補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán) 迅速建立迅速建立23條能快速輸液的靜脈通道條能快速輸液的靜脈通道 合理安排輸液種類和速度合理安排輸液種類和速度 觀察液體復(fù)蘇效果觀察液體復(fù)蘇效果加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合 抬高肢體：保持關(guān)節(jié)各部位功能位抬高肢體：保持關(guān)節(jié)各部位功能位 保持敷料清潔和干燥：保持敷料清潔和干燥： 適當(dāng)約束肢體：適當(dāng)約束肢體： 定時(shí)翻身：定時(shí)翻身： 用藥護(hù)理用藥護(hù)理: 病室溫度：控制在病室溫度：控制在2832

27、0C，相對濕度，相對濕度50% 60。做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理工作早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 目前，已知我國有蛇類目前，已知我國有蛇類173種種,其中其中毒蛇毒蛇50余種余種,而危害較大且能致人死亡而危害較大且能致人死亡的毒蛇主要有的毒蛇主要有10種。種。(金環(huán)蛇金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇銀環(huán)蛇,海蛇海蛇,蝰蛇蝰蛇,尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇,烙鐵頭烙鐵頭,竹葉青竹葉青,蝮蝮蛇蛇,眼鏡蛇眼鏡蛇,眼鏡王蛇眼鏡王蛇)。毒蛇的分類毒蛇的分類 神經(jīng)毒神經(jīng)毒(風(fēng)毒風(fēng)毒)金環(huán)蛇金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇銀環(huán)蛇,海蛇。海蛇。 血循毒血循毒(火毒火毒)蝰蛇蝰蛇,五步蛇五步蛇,烙鐵頭烙鐵頭, 竹葉青。竹葉青。 混合毒

28、混合毒(風(fēng)火毒風(fēng)火毒)眼鏡蛇眼鏡蛇,眼鏡王蛇眼鏡王蛇, 蝮蛇。蝮蛇。 神經(jīng)毒蛇 金環(huán)蛇 銀環(huán)蛇 海蛇血循毒蛇 蝰蛇 尖吻蝮蛇 烙鐵頭 竹葉青混合毒蛇 蝮蛇（白眉蝮 原矛頭蝮） 眼鏡蛇 眼鏡王蛇蛇毒的一般理化性質(zhì)及有毒成分蛇毒的一般理化性質(zhì)及有毒成分（一）蛇毒的一般理化性質(zhì)（一）蛇毒的一般理化性質(zhì) 蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含多蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含多種毒蛋白。新鮮蛇毒呈弱酸性種毒蛋白。新鮮蛇毒呈弱酸性,腥苦味腥苦味,與空與空氣接觸易生泡沫。在常溫下氣接觸易生泡沫。在常溫下24小時(shí)變性小時(shí)變性,冰冰箱內(nèi)保存箱內(nèi)保存15-30日毒性不變?nèi)斩拘圆蛔?加熱加熱65。C以上以上容易破壞。干

29、燥蛇毒保持原毒力容易破壞。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。年以上。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的酸、堿、氧化凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的酸、堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽均能破壞劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽均能破壞蛇毒。蛇毒。（二）蛇毒的有毒成分（二）蛇毒的有毒成分 1.神經(jīng)毒（風(fēng)毒）神經(jīng)毒（風(fēng)毒） 主要是阻斷神經(jīng)肌肉之間的接頭主要是阻斷神經(jīng)肌肉之間的接頭,從而引起弛從而引起弛緩性麻痹，終致周圍呼吸衰竭緩性麻痹，終致周圍呼吸衰竭,引起缺氧性腦病、引起缺氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及時(shí)可致死亡。肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及時(shí)可致死亡。神經(jīng)毒神經(jīng)毒:一種是抑制運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體，一種是

30、抑制運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體，使使 肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)(乙酰膽堿乙酰膽堿)不能發(fā)揮其原有不能發(fā)揮其原有的除極作用，從而導(dǎo)致橫紋機(jī)松弛。的除極作用，從而導(dǎo)致橫紋機(jī)松弛。(銀環(huán)蛇銀環(huán)蛇) 一種是抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用一種是抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用,這種呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。這種呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼眼鏡蛇鏡蛇) 2.血循毒血循毒(火毒火毒) （1） 心臟毒：損害心肌的結(jié)構(gòu)和功能。如心臟毒：損害心肌的結(jié)構(gòu)和功能。如ST段改變，室顫甚至心衰。段改變，室顫甚至心衰。 （2）出血毒素：使血管的通透性增加，從而）出血毒素：使血管的通透性增加，從而引

31、起廣泛性血液外滲，導(dǎo)致全身出血，甚至引起廣泛性血液外滲，導(dǎo)致全身出血，甚至肺、心、腦、肝出血而致死亡。肺、心、腦、肝出血而致死亡。 （3）溶血毒素：使紅細(xì)胞溶解，血）溶血毒素：使紅細(xì)胞溶解，血K+升高，升高，導(dǎo)致心臟驟停死亡。導(dǎo)致心臟驟停死亡。 3.酶酶 已查明蛇毒中的酶有已查明蛇毒中的酶有25種左右種左右,主要有以下幾種主要有以下幾種:(1) 蛋白質(zhì)水解酶蛋白質(zhì)水解酶:溶解肌肉組織溶解肌肉組織,破壞血管壁破壞血管壁,引起局引起局 部組織腫脹部組織腫脹,潰爛潰爛,壞死甚至出血不止。壞死甚至出血不止。(2) 磷脂酶磷脂酶A:能使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苣苁孤蚜字D(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苎?。此?/p>

32、還可使毛細(xì)血管通透性增加引起出血。血。此酶還可使毛細(xì)血管通透性增加引起出血。(3) 透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶:破壞結(jié)締組織的完整性破壞結(jié)締組織的完整性,促使蛇毒從促使蛇毒從咬傷局部向其周圍組織迅速擴(kuò)散咬傷局部向其周圍組織迅速擴(kuò)散,吸收。吸收。(4)三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶:破壞破壞ATP合成合成,減少體內(nèi)能量供給減少體內(nèi)能量供給,影響體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)影響體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì),蛋白質(zhì)的合成。蛋白質(zhì)的合成。（三）蛇毒的體內(nèi)過程（三）蛇毒的體內(nèi)過程 毒蛇咬傷毒蛇咬傷 毒液通過毒牙毒液通過毒牙 皮下組織皮下組織 淋淋巴吸收巴吸收 血液循環(huán)血液循環(huán) 全身全身分子較小的神經(jīng)毒可直接進(jìn)入血循環(huán)。分子較小的神經(jīng)毒可直接進(jìn)入血

33、循環(huán)。完好的皮膚，黏膜蛇毒不能吸收。完好的皮膚，黏膜蛇毒不能吸收。蛇毒早期的游離的毒素可經(jīng)腎臟通過腎小球蛇毒早期的游離的毒素可經(jīng)腎臟通過腎小球過濾排泄，還可以通過肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)過濾排泄，還可以通過肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進(jìn)行解毒。進(jìn)行解毒。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷診斷診斷 毒蛇咬傷多屬于急診毒蛇咬傷多屬于急診,必須迅速作出診斷必須迅速作出診斷,以便以便制定正確治療方案制定正確治療方案,否則就會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)否則就會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī),造造成嚴(yán)重后果。成嚴(yán)重后果。 （一）（一）病史病史:蛇傷病史的詢問應(yīng)以病人親口訴說為蛇傷病史的詢問應(yīng)以病人親口訴說為主要依據(jù)主要依據(jù),包括何時(shí)、何地、何部位被咬傷及包括

34、何時(shí)、何地、何部位被咬傷及環(huán)境與天氣情況，是否看清蛇環(huán)境與天氣情況，是否看清蛇 的形態(tài)，大小，的形態(tài)，大小，色彩等，以便判斷是否為毒蛇咬傷。色彩等，以便判斷是否為毒蛇咬傷。 （二）（二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1.局部癥狀局部癥狀:被毒蛇咬傷后被毒蛇咬傷后,患部一般有兩個(gè)患部一般有兩個(gè)粗大而深的毒牙痕粗大而深的毒牙痕,而無毒蛇咬傷一般牙痕排而無毒蛇咬傷一般牙痕排列細(xì)小而整齊列細(xì)小而整齊,呈弧形呈弧形.。 神經(jīng)毒蛇局部不紅不腫，無滲液，不痛或微痛，或輕度麻木感，常被忽視而不及時(shí)處理。血循毒蛇傷口劇痛、腫脹、起水皰，甚至局部潰爛壞死。全身癥狀全身癥狀：神經(jīng)毒蛇主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損害，多在咬傷后-小時(shí)出現(xiàn)，輕者頭暈、胸悶、四肢乏力，嚴(yán)重者瞳孔散大，語言不清，牙關(guān)緊閉，吞咽困難，昏迷、呼吸減弱，血壓下降，呼吸麻痹而死亡。血循毒蛇血循毒蛇主要表現(xiàn)為血液循環(huán)系統(tǒng)受損害，主要表現(xiàn)為血液循環(huán)系統(tǒng)受損害，皮下或內(nèi)臟廣泛出血、貧血、黃疸、心肌皮下或內(nèi)臟廣泛出血、貧血、黃疸、心肌損害、腎功能衰竭、循環(huán)衰竭。損害、腎功能衰竭、循環(huán)衰竭?；旌隙旧呋旌隙旧呱窠?jīng)系統(tǒng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀。狀。鑒別診斷鑒別診斷無毒蛇咬傷牙痕排列細(xì)小整齊呈弧形，局部腫痛暫時(shí)而輕微，且沒有明顯的全身癥狀毒蟲咬傷 局部腫痛 一般局部牙痕不明