上海1115特大火災事故調(diào)查報告

1、目錄1 .事故概況11 .事故工程概況12 .項目涉及單位關系與結構圖12 .事故調(diào)查報告21 .事故模型描述22 .初起火災發(fā)生點的確定23 .起火時間的確定34 .火災經(jīng)過的確定及事故再現(xiàn)43 .事故原因分析41 .直接原因42 .間接原因53 .事故性質(zhì)64 .結論及建議71 .施工總包企業(yè)要建立健全安全質(zhì)量管理制度并落實72 .監(jiān)理單位切實落實履行監(jiān)理職責73 .政府主管部門加強監(jiān)督管理的職能74 .高層逃生知識培訓I,讓居民與工作人員了解逃生方法8參考文獻8附件9附件1問詢記錄9附件2模擬實驗報告11附件3相關照片12附件4天氣情況記錄13附件5消防隊滅火行動記錄14上海11.15教

2、師公寓特大火災事故調(diào)查一.事故概況1 .事故工程概況(1)事故項目名稱：上海靜安區(qū)膠州教師公寓(728號)節(jié)能墻體保溫改造工程(2)項目內(nèi)容：外立面搭設腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等(3)大樓概況：大樓于1998年1月建成，公寓高28層，建筑面積17965平方米，其中底層為商場，2-4層為辦公，5-28層為住宅，建筑高度85米。2 .項目涉及單位關系與結構圖上海市靜安區(qū)建設總公司承接該工程后，將工程轉包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司，佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給7家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限

3、公司出借資質(zhì)給個體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業(yè)管理有限公司出借資質(zhì)給個體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質(zhì)承接腳手架搭建工程后，又進行了內(nèi)部分工，其中支上邦手下郝某負責膠州路728號公寓大樓的腳手架搭建，同時支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區(qū)三棟大樓腳手架搭建的電焊作業(yè)分包給個體人員沈建新。而沈建豐手下的焊工正是無證焊工。監(jiān)理，上裔市腎安理設工程監(jiān)理狗限公司設計；上海靜安邛仙設讓有限公司包工頭部某負費搭限手蕖天蓋代逑肝打電爆工相蒯住業(yè)：中籍書門曹有曝趙司改造工程被層層營包示意圉圖1.1項目承包單位關系圖二.事故調(diào)查報告1 .事故模型描述經(jīng)過

4、事故現(xiàn)場勘察、查取有關資料、模擬實驗及認真討論分析得出了事故發(fā)展概況：2010年11月15日，上海市靜安區(qū)膠州路728號膠州教師公寓正在進行外墻整體節(jié)能保溫改造，約在14時14分，大樓中部發(fā)生火災，隨后火災外部通過引燃樓梯表面的尼龍防護網(wǎng)和腳手架上的毛竹片，內(nèi)部在煙囪效應的作用下迅速蔓延，最終包圍并燒毀了整棟大廈。消防部門全力進行救援，火災持續(xù)了4個小時15分，至18點30分大火基本被撲滅；最終導致58人在火災中遇難，71人受傷。事故模型如圖2.1所示11月15日14:1411月15日14:4011月15日6:3011月15日15:45圖2.1上海11.15教師公寓特大火災事故模型圖2 .初起

5、火災發(fā)生點的確定（一）環(huán)境勘察該教師公寓位于膠州路728號十字路口，為百米內(nèi)最高的建筑，在氣象局調(diào)查當日風向（附件5）得知當日2點至8點風向為西南風，天氣晴，排除雷電引燃的可能。風向使得此次火災未波及到它旁邊的同樣高度的正在進行同樣工作的718號建筑。據(jù)調(diào)查，火災大樓旁邊的建筑當日沒有動火記錄，排除了外部火源進入的可能。在了解了公安局收集的責任人及目擊證人的證詞后（附件1.1）確認首先起火的范圍是大樓8至12層，研究重點放到8至12層。（二）初步勘察與詳細勘察調(diào)查大樓的裝修內(nèi)容可知，大樓的建筑外墻保溫采用的是硬泡聚氨酯噴涂薄抹灰結合EPS板薄抹灰保溫系統(tǒng)，硬泡聚氨酯噴涂薄抹灰系統(tǒng)主要用于大樓主

6、體，EPS板薄抹灰系統(tǒng)用于建筑陽角和窗口部位?；馂陌l(fā)生前，四名焊工正在十層電梯對面的窗外進行焊接作業(yè)。仔細觀察、分析大樓8至12層的墻體（附件3.2）及室內(nèi)（附件3.3）的情況發(fā)現(xiàn)，8層、9層墻體已經(jīng)進行了砂漿找平覆蓋，聚氨酯硬泡基本完好，并沒有參與燃燒。因此在10樓以下部位，聚氨酯硬泡在火災中并沒有助長火勢蔓延。而10層、11層聚氨酯硬泡在火災中起到了助長火勢的作用，燃燒殆盡，并形成黑煙。而12層及以上的部位，并沒有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡導致火勢蔓延的問題。分析大樓8至12層的墻室內(nèi)（附件）的情況發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)火災煙熏痕跡均為由窗臺至門口逐漸變?nèi)?，甚至在門邊的木質(zhì)桌椅還有未完全燃

7、燒的殘留物，室內(nèi)混凝土墻體從窗至門得顏色變化為由淡黃色變?yōu)榘咨?，說明溫度逐漸降低；室內(nèi)的木質(zhì)四腿椅子的傾倒方向均為朝向窗部；室內(nèi)電線熔痕均退火變軟、珠粒大且垂直下落、有粘連、無氣孔晶粒粗大且組織晶粒由等軸晶粒組成，均證明為電線是火燒熔痕。由此排除室內(nèi)電線短路燃燒和室內(nèi)先燃燒的可能，確定起火部位為8至12層窗外。再結合室外腳手架受熱損壞的程度為9層最重，確定可能的起火部位為9層的腳手架附近。根據(jù)責任人證言表明火災發(fā)生前后，腳手架上并沒有其他人出現(xiàn)，結合9層發(fā)生火災處的室內(nèi)并未住人可排除他人防火的可能。（三）專項勘察根據(jù)9層腳手架上留下的碳的痕跡確定腳手架上有木質(zhì)物品存在。根據(jù)證人證言確認了腳手架

8、上毛竹片的存在，并得知大樓整體均被尼龍防護網(wǎng)覆蓋。由責任人證言火勢發(fā)展迅速和密集火源的存在可確定首先被引燃的物質(zhì)為燃燒迅速、量大且集中的物質(zhì)，結合當時腳手架上存在聚氨酯物質(zhì)分析可知首先燃燒的物質(zhì)為聚氨酯。跟據(jù)責任人證言，當日中午十二點以后四人并未抽煙，為確定結果，對煙頭引燃進行試驗，根據(jù)實驗結果，煙頭不能引燃聚氨酯硬泡，則推斷起火的原因則推斷為當場的唯一可能引燃聚氨酯硬泡的火源，即焊接工作時的焊渣。驗證試驗（附件2）結果表明，發(fā)生初期火災的物質(zhì)是聚氨酯，引火源為焊工作業(yè)焊渣成立。明確了起火點為9層窗外腳手架上的聚氨酯硬泡，起火原因為十層正工作的焊工產(chǎn)生的焊渣。3 .起火時間的確定調(diào)查當?shù)氐南?/p>

9、局的報警記錄（附件5）得知，報警時間為2011年11月15日14點15分。再根據(jù)有關證人的證言（附件1.2）確定起火時間為當日14點14分4 .火災經(jīng)過的確定及事故再現(xiàn)火災發(fā)展過程的確定：根據(jù)證人證言（附件1.2）和現(xiàn)場消防隊的記錄（附件5）可以輕易得到火災的發(fā)展過程的詳細內(nèi)容。事故再現(xiàn)：2010年11月18日14時14分，4名無證焊工在10層電梯前室北窗外進行違章電焊作業(yè)，由于未采取保護措施電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯硬泡保溫材料碎塊，聚氨酯迅速燃燒形成密集火災，由于未設現(xiàn)場消防措施，4人不能將初期火災撲滅，并逃跑。燃燒的聚氨酯引燃了樓體9層附近表面覆蓋的

10、尼龍防護網(wǎng)和腳手架上的毛竹片。由于尼龍防護網(wǎng)是全樓相連的一個整體火勢便由此開始以9層為中心蔓延，尼龍防護網(wǎng)的燃燒引燃了腳手架上的毛竹片，同時引燃了各層室內(nèi)的窗簾，家具，煤氣管道的殘余氣體等易燃物質(zhì)，造成火勢的急速擴大，并于15時45分火勢達到最大。在消防隊的救援下這種火勢持續(xù)了55分鐘，火勢于16時40分開始減弱，火災重點部位主要轉移到了5層以下。中高層可燃物減少，火勢急速減弱。在消防員的不懈努力下，火災于18時30分被基本撲滅。隨后消防員進入樓內(nèi)撲滅殘火和搶救人員。三.事故原因分析1 .直接原因（1）焊接人員無證上崗，且違規(guī)操作，同時未采取有效防護措施，導致焊接熔化物濺到樓下不遠處的聚氨酯硬

11、泡保溫材料上，聚氨酯硬泡迅速燃燒，引燃樓體表面可燃物大火迅速蔓延至整棟大樓。2010年剛剛頒布的特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定中第五條、建設工程安全生產(chǎn)管理條例第六條、中華人民共和國安全生產(chǎn)法第八十二條第四款都要求焊接等特種作業(yè)人員需經(jīng)過專業(yè)培訓，取得中華人民共和國特種作業(yè)操作證后，方可上崗作業(yè)。焊接人員未向業(yè)主單位或者施工單位出示特種作業(yè)焊接的操作資格證，同時業(yè)主單位或者施工單位也未向焊接人員要求特種作業(yè)焊接的操作資格證，焊接時未能按照焊工安全操作規(guī)程采取防護或隔離措施，焊工安全操作規(guī)程規(guī)定：在工作中，不論是站立還是仰臥都在墊放絕緣體；嚴禁在易燃品或者易爆品周圍焊接，必須焊接時，必須超

12、過5米區(qū)域外方可操作。(2)工程中所采用的聚氨酯硬泡保溫材料不合格或部分不合格。硬泡聚氨酯是新一代的建筑節(jié)能保溫材料，導熱系數(shù)是目前建筑保溫材料中最低的，是實現(xiàn)我國建筑節(jié)能目標的理想保溫材料。按照我國建筑外墻保溫的相關標準要求，用于建筑節(jié)能工程的保溫材料的燃燒性能要求是不低于B2級。而按照標準，B2級別的燃燒性能要求應具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明顯，該被引燃的聚氨酯硬泡保溫材料硬泡不合格2 .間接原因(1)裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任落實不到位。發(fā)生事故的大樓外墻節(jié)能保溫改造由上海靜安建設總公司總承包，總承包方又將全部工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司，上海佳藝建筑裝

13、飾工程公司又將工程進一步分包，腳手架搭設作業(yè)分包給上海迪姆物業(yè)管理有限公司施工，節(jié)能工程、保溫工程和鋁窗作業(yè)，通過政府采購程序分別選擇正捷節(jié)能工程有限公司和中航鋁門窗有限公司進行施工。上海迪姆物業(yè)管理有限公司將腳手架工程又分包給其他公司、施工隊等；正捷節(jié)能工程有限公司將保溫材料又分包給三家其他單位。中華人民共和國建筑法第二十八條規(guī)定禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉包給他人，禁止承包單位將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人；第二十九條規(guī)定施工總承包的，建筑工程主體結構的施工必須由總承包單位自行完成。而這里的施工總承包單位上海靜安建設總公司卻將所有工程分包給上海佳藝建筑裝飾

14、工程公司。第二十九條同時規(guī)定，禁止分包單位將其承包的工程再分包，而分包商上海佳藝建筑裝飾工程公司卻又將工程層層分包給數(shù)家單位施工，使得安全責任層層減弱，給安全管理帶來很大的阻礙，給施工帶來很大的事故隱患。(2)施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為根據(jù)建設工程安全生產(chǎn)管理條例第七條：建設單位不得對勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的要求，不得壓縮合同約定的工期。第十條：建設單位在申請領取施工許可證時，應當提供建設工程有關安全施工措施的資料依法批準開工報告的建設工程，建設單位應當自開工報告批準之日起15日內(nèi)，將保證安全施工

15、的措施報送建設工程所在地的縣級以上地方人民政府建設行政主管部門或者其他有關部門備案。施工場所應設置完善的安全措施，包括消防設施，在建立了完善的施工計劃確定工期后按計劃進行施工。而本大樓未安設安全措施且是在有156名住戶的情況下進行施工，更應該主意按制度執(zhí)行(3)事故現(xiàn)場安全措施不落實，違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、毛竹片等易燃材料，導致大火迅速蔓延火災能夠蔓延并擴大至全樓的原因不是聚氨酯硬泡保溫材料的不合格，而是事故大樓樓體表面上違規(guī)使用的易燃的尼龍防護網(wǎng)和腳手架上的毛竹片。施工地點必須使用防護網(wǎng)，腳手架上也必須放置踏板，但材料的選用必須符合建設工程安全生產(chǎn)管理條例的規(guī)定，能夠保證安全，不會發(fā)生燃燒才行

16、。(4)監(jiān)理單位、施工單位、建設單位存在隸屬或者利害關系建設單位上海靜安區(qū)建交委，直接管轄著工程總承包單位上海靜安建設總公司，第一分包單位上海佳藝建筑裝飾工程公司及監(jiān)理單位都是上海靜安建設總公司的全資子公司，因此，監(jiān)理單位、施工單位、建設單位存在明顯的隸屬及利害關系。中華人民共和國建筑法中第三十四條規(guī)定，工程監(jiān)理單位與被監(jiān)理工程的承包單位以及建筑材料、建筑構配件和設備供應單位不得有隸屬關系或者其他利害關系。這次事故中，監(jiān)理單位、施工單位、建設單位可能存在相互配合共同牟利的可能性。監(jiān)理公司沒有認真履行建設工程安全生產(chǎn)職責，未依照法律、法規(guī)規(guī)定施行工程監(jiān)理，對無證施工行為未能采取有效促使加以制止，

17、未認真落實建設工程安全生產(chǎn)管理條例第十四條第二款規(guī)定的安全責任，在施工單位仍不停止違法施工的情況下，并沒有及時向有關主管部門報告，對事故發(fā)生負有監(jiān)督不力的責任。(5)有關部門監(jiān)管不力，導致以上四種情況”多次分包多家作業(yè)、現(xiàn)場管理混亂、事故現(xiàn)場違規(guī)選用材料、建設主體單位存在利害關系”的出現(xiàn)。相關部門對建筑市場監(jiān)管匱乏，未能對工程承包、分包起到監(jiān)督作用，缺乏對施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，對施工現(xiàn)場無證上崗等情況未能及時發(fā)現(xiàn)并處置。有管部門對于業(yè)主單位上報備案的施工單位、監(jiān)理未能進行檢查，導致施工單位與監(jiān)理存在兄弟單位”關系。出現(xiàn)這種情況的應該很多，而發(fā)生事故的只有一小部分，使有關監(jiān)管部門放縱與容忍各承包商

18、、開發(fā)商的惡行，出了事故就會發(fā)生大麻煩。3 .事故性質(zhì)根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。四.結論及建議上海11.15教師公寓特大火災事故的主要原因有兩個，一是無證焊工的違章作業(yè)，二是貪圖便宜而采用的易燃材料不能承受焊渣的溫度而燃燒。但歸根結底還是上層管理部門的問題。一是上層不監(jiān)管，下層早晚會犯錯，在造成大量經(jīng)濟損失的同時還會牽連到上層，何必呢！二是上層部門貪污，原料的采購為便宜貨，不符合有關安全標準，即使不是“豆腐渣”，“饅頭渣”也不行??！以下為一些建議1 .施工總包企業(yè)要建立健全安全質(zhì)量管理制度并落實施工總承包企業(yè)要規(guī)范自己的分包行為，嚴格監(jiān)督分包單位的工作情

19、況，不分包給不具有資格或內(nèi)部人員不具有操作資格的單位，對發(fā)現(xiàn)分包單位的違法分包等情況要及時制止，嚴重的直接加入黑名單，不能因為是“兄弟單位”就降低要求。施工總包企業(yè)對分包單位要進行監(jiān)督管理，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，并勒令其整改。施工單位要加加大對作業(yè)人員的安全教育培訓和上崗要求，對特種作業(yè)人員必須嚴格進行培訓，并要求具備特種作業(yè)操作資格證，杜絕無證上崗的行為。培訓時尤其要注意提高其安全意識，增強安全操作技能，將事故發(fā)生的可能降到最低。施工企業(yè)要落實安全責任制，項目主要負責人、專職安全管理人員必須加強日常安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，尤其對于一些危險性較大的施工作業(yè)，必須進行現(xiàn)場監(jiān)督、指導，及時制止土違”行為。

20、2 .監(jiān)理單位切實落實履行監(jiān)理職責按照建設工程監(jiān)理規(guī)范及建設工程安全管理條例，工程監(jiān)理單位應嚴格在施工準備階段對工程總包單位、各分包單位的資質(zhì)審查并提出審查建議，同時嚴格在施工階段的日常管理，對違反國家強制性標準的不安全行為，及時制止并下達整改通知，通知無效的，要立即上報建設單位，建設單位不采納的，要上報安全生產(chǎn)主管部門。當然，一個監(jiān)理部門這樣做，總包單位可能會終身不用它，但若全社會的監(jiān)理機構均如此做，他便不得不用。所以要加強監(jiān)理部門的職業(yè)道德，杜絕“走后門”情況。3 .政府主管部門加強監(jiān)督管理的職能政府主管部門需進一步規(guī)范施工許可證的受理發(fā)放流程，確保建設工程的安全生產(chǎn)。嚴格加強對復工、新開

21、工工地的審核，嚴格執(zhí)行自查、整改、復工申請、現(xiàn)場復核、監(jiān)督抽查和審核批準等程序辦理復工手續(xù)；對需申領施工許可證的新開工工程，嚴格按施工許可申請、現(xiàn)場核查和申領施工許可證等程序辦理有關手續(xù)。政府監(jiān)管部門要加強施工現(xiàn)在的檢查力度，突出重點，抓住關鍵環(huán)節(jié)，反土違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律）、查土超”（超載、超員、超速）、禁三趕”（趕工期、趕進度、趕速度），對違規(guī)行為進行重罰，加強人們警戒，落實監(jiān)督的責任。4 .高層逃生知識培訓，讓居民與工作人員了解逃生方法（1）逃生勿入電梯火場逃生要迅速，動作越快越好，但是，千萬不要輕易乘坐普通電梯。（2）樓梯可以救急逃生時應盡量利用防煙樓梯間、封閉樓梯間

22、。（3）不可鉆床底、衣櫥、閣樓鉆到床底下、衣櫥內(nèi)，不易被消防人員發(fā)覺，難以獲得及時營救。（4）不可盲目跳樓可用房間內(nèi)的床單、窗簾等織物連成繩索滑向樓下。（5）學會使用求救信號除了撥打手機之外，也可從陽臺或臨街的窗戶向外發(fā)出呼救信號，幫助營救人員找到確切目標。（6）火災來臨時應保持鎮(zhèn)靜，明辨方向參考文獻1生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務院令第493號）2建設工程安全生產(chǎn)管理條例3中華人民共和國安全生產(chǎn)法4建設工程監(jiān)理規(guī)范GB/T50319-20005中華人民共和國建筑法6安全管理學，吳穹，航空工業(yè)出版社，19937上海11.1秋災調(diào)官詳情，國務院調(diào)匿組8建筑內(nèi)部裝修設計防火規(guī)范GB50222

23、-959建筑材料燃燒性能分級方法GB8624-1997調(diào)查報告撰寫人：肖睿夫撰寫日期：2010年12月1日附件附件1問詢記錄問詢記錄被詢問人：XXX詢問人：XXX記錄人：XXX問：火災發(fā)生時你在現(xiàn)場嗎？答：在。問：什么時間發(fā)現(xiàn)起火的？答：不清楚，我沒有手表。問：發(fā)現(xiàn)后，你做了什么？答：我喊了其他3個焊工并試圖救火，但發(fā)現(xiàn)沒有工具，趕快逃離了那里。問：你知道火是怎么燃燒起來的嗎？答：不知道。不過肯定不是煙頭引起的，因為午后我們根本沒有抽煙。問：說一下火勢的發(fā)展吧。答：好。當時我們下面那層腳手架突然著起火，幾秒鐘就變成一大團火焰。問：從發(fā)現(xiàn)到逃離現(xiàn)場這個過程用了多久?答：大約半分鐘。問：逃離后報警了嗎？答：沒有。被詢問人簽字：XXX2010年11月15日附件1.1XXX（某焊工）的問詢記錄問詢記錄被詢問人：XXX詢問人：XXX記錄人：XXX問：什么時間發(fā)現(xiàn)著火？答；14點14分問：你能確定嗎？答：能，我剛好路過那里抬頭看那幢建筑時突然發(fā)現(xiàn)火災，我看了約一分鐘，發(fā)現(xiàn)那是火災，有點慌，從兜里拿出手機手機報了警，通話記錄顯示為14點15分。問：你的聯(lián)系方式是？答：1XXXXXXXXXX,XX街XX號XX室問：說說當時著火的情況吧。答：當時我正看著那正建筑的大樓，突然大樓約10層處有一個亮光發(fā)出,我納悶是什么呢，沒想到那亮光越發(fā)明顯，并冒起了煙，我認為那是火災發(fā)生了，就拿出手