內(nèi)側(cè)副韌帶徐雁09-5

1、12解剖：wMCL呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。w淺層較長(zhǎng)，起源于股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)面，距脛骨關(guān)節(jié)面24cm,至遠(yuǎn)端7cm，長(zhǎng)約11cm，寬約1.5cmw前部為前縱部w后部為后上斜部止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣w后下斜部斜向后上，越過(guò)半膜肌腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣。腘斜韌帶。3膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖4Layer I5鵝掌（鵝掌（I-III-II層間）層間）解剖6鵝掌解剖7TCLTCL （IIII層）解剖8半膜肌止點(diǎn)（IIII層）w后內(nèi)角直接止于脛骨w脛骨止點(diǎn)（位于淺層深方半膜肌溝內(nèi)）w腘斜韌帶（Oblique popliteal

2、ligament）w止于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后內(nèi)側(cè)的斜形纖維w部分纖維止于關(guān)節(jié)囊9半膜肌止點(diǎn)（IIII層）10內(nèi)側(cè)副韌帶深層（IIIIII層）11后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（IIIIII層）12后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（IIIIII層）13后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（IIIIII層）14后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（IIIIII層）15在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體16內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶解剖17內(nèi)側(cè)副韌帶組成內(nèi)側(cè)副韌帶組成18內(nèi)側(cè)副韌帶的滑動(dòng)192021內(nèi)側(cè)副韌帶功能w防止外翻w限制脛骨外旋w輔助限制脛骨前移w限制內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)w韌帶緊張時(shí)通過(guò)神經(jīng)肌肉反射，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性22損傷機(jī)制w外翻應(yīng)力作用：如足球中對(duì)腳、鏟球、棒球中鏟壘、跳箱落地

3、膝外翻傷等。23損傷動(dòng)作損傷動(dòng)作24ExaminationwGoal：MCL松弛程度及是否合并損傷wAcute，relax，膝關(guān)節(jié)下方置入pillow25臨床體檢w望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。w觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長(zhǎng)的壓痛、上下止觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長(zhǎng)的壓痛、上下止點(diǎn)的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力（注意與對(duì)側(cè)點(diǎn)的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力（注意與對(duì)側(cè)對(duì)比）。對(duì)比）。w動(dòng)：關(guān)節(jié)曲伸活動(dòng)、開(kāi)口感、抽屜試驗(yàn)、擠動(dòng)：關(guān)節(jié)曲伸活動(dòng)、開(kāi)口感、抽屜試驗(yàn)、擠壓痛、屈膝抗阻等。壓痛、屈膝抗阻等。w量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開(kāi)口距離。量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開(kāi)口距離。2627內(nèi)

4、側(cè)副韌帶檢查28外扳試驗(yàn)（開(kāi)口感、疼痛）外扳試驗(yàn)（開(kāi)口感、疼痛）29mcl-movie.MOV30臨床損傷分度（30度外翻）wI No laxity Firm endpointwII 5mm laxity Soft endpoint or NO endpointHard, mushy, or absent.31臨床損傷IIIIII度32伴隨損傷（明顯的關(guān)節(jié)腫脹）w交叉韌帶損傷（同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，腫脹不在關(guān)節(jié)，而在皮下）。w半月板損傷w骨軟骨骨折w髕骨脫位 33ExaminationwADTADT、PDTPDT、Lachman testLachman test、恐懼試驗(yàn)、恐懼試驗(yàn)w脛骨外

5、旋，屈膝脛骨外旋，屈膝8080度，前抽屜試驗(yàn)判斷是否度，前抽屜試驗(yàn)判斷是否合并合并MCLMCL深層半月板脛骨韌帶斷裂。深層半月板脛骨韌帶斷裂。34鑒別診斷w關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。w髕骨脫位髕骨脫位w股骨、脛骨骨骺損傷股骨、脛骨骨骺損傷35ImagingwX線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。位。wMRIw關(guān)節(jié)鏡檢查（同時(shí)除外關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷）：關(guān)節(jié)鏡檢查（同時(shí)除外關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷）：建議手術(shù)治療患者同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)。建議手術(shù)治療患者同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)。36X線應(yīng)力位攝片分級(jí)w根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開(kāi)大程度wI 0-5mmwII 6-

6、10mmwIII 11-15mmwIV 16-20mm同時(shí)除外骨骺損傷同時(shí)除外骨骺損傷37X線應(yīng)力位攝片分級(jí)38MRIwMCL觀察最好的顯像觀察最好的顯像為為T(mén)2加權(quán)冠狀位加權(quán)冠狀位w診斷準(zhǔn)確診斷準(zhǔn)確w了解關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷了解關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷39MRI分級(jí)40 只要只要MCLMCL實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號(hào)可實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號(hào)可以診斷為以診斷為II度損傷度損傷4142關(guān)節(jié)鏡探查w確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷（重點(diǎn)確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無(wú)損傷，注意修補(bǔ)）4344關(guān)節(jié)鏡探查45內(nèi)側(cè)副韌帶治療46MCL細(xì)胞特點(diǎn)wMCL中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細(xì)胞，中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細(xì)胞，ACL中細(xì)胞類似纖維軟骨細(xì)胞

7、。中細(xì)胞類似纖維軟骨細(xì)胞。w正常正常ACL的延展能力是的延展能力是MCLMCL的延伸及短縮能力的的延伸及短縮能力的1/21/2左右。左右。w在膝關(guān)節(jié)四根韌帶中，在膝關(guān)節(jié)四根韌帶中，MCL愈合能力最強(qiáng)愈合能力最強(qiáng)47MCL愈合過(guò)程w炎癥期炎癥期：傷后：傷后3 3天左右開(kāi)始，炎癥介質(zhì)促使成纖維天左右開(kāi)始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生IIIIII型膠原和蛋白多糖。型膠原和蛋白多糖。w修補(bǔ)及再生期修補(bǔ)及再生期：傷后：傷后6 6周開(kāi)始，周開(kāi)始，IIIIII型膠原減少，型膠原減少，I I型膠原增加。膠原纖維沿型膠原增加。膠原纖維沿MCLMCL長(zhǎng)軸排列，成纖維細(xì)長(zhǎng)軸排列，成纖維細(xì)胞于傷后胞于傷后6 6

8、周成熟。周成熟。w塑型期塑型期：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一年后，：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一年后，MCLMCL在在1 1年左右恢復(fù)其彈性及力量的年左右恢復(fù)其彈性及力量的50-70%50-70%。48內(nèi)側(cè)副韌帶治療wIsolated：III保守治療保守治療w III 度建議手術(shù)治療，也有保守治療度建議手術(shù)治療，也有保守治療w合并合并ACL：III支具固定支具固定4周，周，ACLreconstw III度修復(fù)韌帶重建度修復(fù)韌帶重建ACLreconstw合并合并PCL：III度保守治療，度保守治療，PCLreconstw III度同期重建度同期重建MCL和和PCLwPCLACL：同期重建三根韌帶：同

9、期重建三根韌帶49I、II度急性損傷的保守治療wRICERICE（rest, ice, compression, elevation) )w分以下階段：分以下階段： 1.1.冰敷后棉花腿加壓包扎冰敷后棉花腿加壓包扎( (早期止痛抗炎）、早期止痛抗炎）、2-52-5天后天后開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、可扶拐由部分至完全負(fù)重、肌力開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、可扶拐由部分至完全負(fù)重、肌力練習(xí)（股四頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓(xùn)練；練習(xí)（股四頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓(xùn)練； 2.2.進(jìn)一步肌肉力量強(qiáng)化練習(xí)（進(jìn)一步肌肉力量強(qiáng)化練習(xí)（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertica

10、l climbing machines,station bicycle) )； 3.3.功能恢復(fù)練習(xí)（至早期運(yùn)動(dòng)水平）功能恢復(fù)練習(xí)（至早期運(yùn)動(dòng)水平）, ,帶支具進(jìn)行各種帶支具進(jìn)行各種跑步練習(xí)跑步練習(xí) 4.4.傷后傷后4-64-6周可不用支具，逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)周可不用支具，逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)50早期應(yīng)用NSAIDswNSAIDsNSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力練習(xí)，脹，使患者早期能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力練習(xí)，縮短康復(fù)時(shí)間?？s短康復(fù)時(shí)間。w抑制早期炎癥過(guò)程，減弱了腱強(qiáng)度，抑制早期炎癥過(guò)程，減弱了腱強(qiáng)度，2-42-4周時(shí)周時(shí)無(wú)差別，無(wú)差

11、別，4-84-8周時(shí)出現(xiàn)差別，周時(shí)出現(xiàn)差別，8 8周時(shí)最明顯。周時(shí)最明顯。1616周后由于周后由于increase in collagen cross-increase in collagen cross-linking linking 腱強(qiáng)度增加。（腱強(qiáng)度增加。（rabbitsrabbits）51冰敷w受傷后受傷后4848小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.20min/3-4hr.w康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min20minw作用：作用：1.Anesthetic agent2.Induces local vasoconstriction: limit initial h

12、emorrhage, help contain secondary edema. 52w受傷后受傷后4848小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，20min/3-4hr.20min/3-4hr.w康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min20minw作用：作用：1.Anesthetic agent2.Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. 53III度急性損傷的保守治療54III度急性損傷的治療wODonoghue 主張手術(shù)治療wIndelicato 觀察兩組：一組接受手術(shù)

13、治療，14周恢復(fù)訓(xùn)練，一組接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢復(fù)訓(xùn)練。兩組長(zhǎng)期隨診無(wú)差別。wEllsasser 1974年曾報(bào)道一組（69/74）運(yùn)動(dòng)員3度損傷保守治療3-8周恢復(fù)職業(yè)生涯。wKannus 報(bào)道保守治療9年隨診1-2度效果好，3度明顯差。55III度損傷保守治療的恢復(fù)過(guò)程w8-128-12周的恢復(fù)期周的恢復(fù)期wIndelicato 報(bào)道報(bào)道football運(yùn)動(dòng)員（運(yùn)動(dòng)員（20/2120/21）石膏固定石膏固定2 2周，恢復(fù)平均時(shí)間周，恢復(fù)平均時(shí)間9.29.2周：正常周：正常80%80%的肌力、非接觸性敏捷性訓(xùn)練表現(xiàn)滿意、外的肌力、非接觸性敏捷性訓(xùn)練表現(xiàn)滿意、外扳試驗(yàn)內(nèi)側(cè)無(wú)

14、疼痛感，松弛在扳試驗(yàn)內(nèi)側(cè)無(wú)疼痛感，松弛在5mm5mm以內(nèi)以內(nèi)。56Pellegrini-Stieda Diseasew內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后鈣內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后鈣化：多為上止點(diǎn)損傷，化：多為上止點(diǎn)損傷，6 6周后仍有疼痛感，周后仍有疼痛感，2-2-3 3個(gè)月攝片所見(jiàn)。個(gè)月攝片所見(jiàn)。57MCL calcification58手術(shù)治療59運(yùn)醫(yī)的治療方法60急性損傷的手術(shù)治療w直接縫合直接縫合61急性損傷的手術(shù)治療其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）62急性損傷的手術(shù)治療上下止點(diǎn)的螺絲釘固定上下止點(diǎn)的螺絲釘固定, ,帶線錨釘?shù)氖褂?！帶線錨釘?shù)氖褂茫?3運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建

15、術(shù)w無(wú)論陳舊及新鮮損傷均無(wú)論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍有可使用。陳舊患者仍有下止點(diǎn)壓痛或不適感，下止點(diǎn)壓痛或不適感，MRIMRI有助于診斷。有助于診斷。64運(yùn)醫(yī)常用的下止點(diǎn)重建術(shù)65急性損傷的手術(shù)治療斜束及后關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)66陳舊損傷的手術(shù)治療67上止點(diǎn)移位68術(shù) 后69改良改良MauckMauck70HughstonHughston71BosworthBosworth注意等距點(diǎn)的選擇72NicholasNicholas73內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建74單純損傷與聯(lián)合傷w手術(shù)修補(bǔ)手術(shù)修補(bǔ)MCLMCL能減低能減低ACLACL重建的失敗率重建的失敗率（Gillquist and O

16、densten).).75聯(lián)合傷的手術(shù)治療w對(duì)同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭(zhēng)論：對(duì)同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭(zhēng)論：1.1.僅重建前交叉韌帶：僅重建前交叉韌帶：6868例患者，優(yōu)，隨訪例患者，優(yōu)，隨訪1 1年，（但是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度不詳），年，（但是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度不詳），20%20%患者術(shù)后需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連?；颊咝g(shù)后需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。2.2.同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶：同時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶：IIIIII度內(nèi)側(cè)副韌帶損度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，傷，82%82%前向移動(dòng)在前向移動(dòng)在5mm5mm以內(nèi)，以內(nèi)，50%50%重新恢復(fù)重新恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降，運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降，36%36%需要手術(shù)松解需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘

17、連。關(guān)節(jié)粘連。76陳舊聯(lián)合傷的手術(shù)治療w同時(shí)重建修補(bǔ)兩根韌帶的技術(shù)已經(jīng)成熟。同時(shí)重建修補(bǔ)兩根韌帶的技術(shù)已經(jīng)成熟。w早期的康復(fù)活動(dòng)，按前交叉韌帶的康復(fù)程序早期的康復(fù)活動(dòng)，按前交叉韌帶的康復(fù)程序恢復(fù)好?；謴?fù)好。w但關(guān)節(jié)囊和周圍組織松弛的問(wèn)題很難解決：但關(guān)節(jié)囊和周圍組織松弛的問(wèn)題很難解決：聯(lián)合傷發(fā)生后對(duì)上述組織的修補(bǔ)問(wèn)題？聯(lián)合傷發(fā)生后對(duì)上述組織的修補(bǔ)問(wèn)題？77兒童的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷w兒童的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)兒童的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力多造成力多造成epiphyseal plate 損傷。韌帶結(jié)損傷。韌帶結(jié)構(gòu)承受損傷力量強(qiáng)于骨構(gòu)承受損傷力量強(qiáng)于骨及軟骨。及軟骨。w最小年齡最小年齡4 4歲。歲。w多見(jiàn)于脛骨止點(diǎn)及體

18、部多見(jiàn)于脛骨止點(diǎn)及體部損傷。損傷。 78韌帶止點(diǎn)與骨骺線79兒童內(nèi)側(cè)副韌帶傷的治療w單純損傷保守治療。單純損傷保守治療。w合并前十字韌帶損傷：合并前十字韌帶損傷： 1.1.下止點(diǎn)損傷：鋼絲內(nèi)固定。下止點(diǎn)損傷：鋼絲內(nèi)固定。 2.2.體部及上止點(diǎn)損傷：關(guān)節(jié)外重建加內(nèi)側(cè)副韌體部及上止點(diǎn)損傷：關(guān)節(jié)外重建加內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)。帶修補(bǔ)。80內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的MRI表現(xiàn)81MRIMRI分級(jí)分級(jí)wI皮下水腫wII韌帶撕裂在T2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。wIII韌帶的連續(xù)性中斷82（MRIMRI）I I損傷損傷83（MRIMRI）IIII損傷損傷8485（MRIMRI）IIIIII損傷損傷86于內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂上體部信號(hào)中斷87愈合變化88選擇保守治療89聯(lián)合傷：