對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

1、對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管管呂梁市衛(wèi)生計(jì)生委基婦科2015年10月 劉偉 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位 二、為什么要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二、為什么要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容 四、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的核心四、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的核心 五、監(jiān)管的目標(biāo)和意義五、監(jiān)管的目標(biāo)和意義 六、歷次檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題六、歷次檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位（一）目前狀況（一）目前狀況v新農(nóng)合在開(kāi)展過(guò)程中存在一個(gè)致命的陷新農(nóng)合在開(kāi)展過(guò)程中存在一個(gè)致命的陷阱：阱：v有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著搭制

2、度便車(chē)，有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著搭制度便車(chē)，大肆實(shí)施各種不規(guī)范的診療行為。更可大肆實(shí)施各種不規(guī)范的診療行為。更可怕的是，這種不良傾向由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)怕的是，這種不良傾向由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位而得到強(qiáng)化。構(gòu)的壟斷地位而得到強(qiáng)化。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位（一）目前狀況（一）目前狀況v基金增長(zhǎng)而補(bǔ)償比不能增長(zhǎng)原因基金增長(zhǎng)而補(bǔ)償比不能增長(zhǎng)原因: :補(bǔ)償方案的限制補(bǔ)償方案的限制: :范圍、比例范圍、比例基金沉淀基金沉淀病人流向病人流向費(fèi)用上升費(fèi)用上升一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位 20032003年年1 1月月1616日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生等

3、部門(mén)生等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知意見(jiàn)的通知，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度度( (以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合) )的建立。的建立。通知通知提出到提出到20102010年實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的年實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標(biāo)，并把建立新農(nóng)合制度作新農(nóng)合制度的目標(biāo)，并把建立新農(nóng)合制度作為新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，這對(duì)提為新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，這對(duì)提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義。社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一

4、、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位v 新農(nóng)合制度在短短的幾年間為解決我國(guó)新農(nóng)合制度在短短的幾年間為解決我國(guó)農(nóng)村居民看病難看病貴問(wèn)題發(fā)揮了不小的作農(nóng)村居民看病難看病貴問(wèn)題發(fā)揮了不小的作用，但通過(guò)對(duì)一地區(qū)的調(diào)查，仍然發(fā)現(xiàn)其在用，但通過(guò)對(duì)一地區(qū)的調(diào)查，仍然發(fā)現(xiàn)其在實(shí)施過(guò)程中存在很多問(wèn)題。新農(nóng)合制度是保實(shí)施過(guò)程中存在很多問(wèn)題。新農(nóng)合制度是保障農(nóng)村居民醫(yī)療活動(dòng)的制度，而醫(yī)療活動(dòng)的障農(nóng)村居民醫(yī)療活動(dòng)的制度，而醫(yī)療活動(dòng)的發(fā)生地點(diǎn)主要為醫(yī)院，因此，醫(yī)院成為了新發(fā)生地點(diǎn)主要為醫(yī)院，因此，醫(yī)院成為了新農(nóng)合制度的重要載體，新農(nóng)合制度在實(shí)施中農(nóng)合制度的重要載體，新農(nóng)合制度在實(shí)施中存在的問(wèn)題也可以歸納為存在的問(wèn)題也可以歸納為“醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)”和和“醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外療機(jī)構(gòu)外”兩大方面。兩大方面。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位 1. 1.參合農(nóng)民小病不出村參合農(nóng)民小病不出村, ,常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)常見(jiàn)病不出鄉(xiāng), ,一般病不出縣一般病不出縣, ,疑難雜癥往外走疑難雜癥往外走. .v2.60%-70%2.60%-70%的資金要在縣、鄉(xiāng)兩極消化的資金要在縣、鄉(xiāng)兩極消化. .v3. 3.因此因此, ,實(shí)施方案中縣鄉(xiāng)兩極的補(bǔ)償比非常高實(shí)施方案中縣鄉(xiāng)兩極的補(bǔ)償比非常高, ,有的甚有的甚至高于市級(jí)以上的一倍至高于市級(jí)以上的一倍. .v目的目的: :就是為了讓參合農(nóng)民真正少花錢(qián)多受益就是為了讓參合農(nóng)民真正少花錢(qián)多受益. .一、定點(diǎn)

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位根據(jù)根據(jù)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)見(jiàn)的規(guī)定，新農(nóng)合是在定點(diǎn)醫(yī)院看病，就的規(guī)定，新農(nóng)合是在定點(diǎn)醫(yī)院看病，就意味著定點(diǎn)醫(yī)院將會(huì)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)形成壟意味著定點(diǎn)醫(yī)院將會(huì)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)形成壟斷。在對(duì)部分地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民的就斷。在對(duì)部分地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民的就醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能得到報(bào)銷(xiāo)。沒(méi)有了競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療市場(chǎng)的服務(wù)能得到報(bào)銷(xiāo)。沒(méi)有了競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療市場(chǎng)的服務(wù)得不到提高，醫(yī)療價(jià)格得不到調(diào)整，而這很得不到提高，醫(yī)療價(jià)格得不到調(diào)整，而這很有可能成為新型合作醫(yī)療制度的致命傷。有可

7、能成為新型合作醫(yī)療制度的致命傷。. .一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位由于新農(nóng)合制度是采用第三方由于新農(nóng)合制度是采用第三方( (新農(nóng)合基金新農(nóng)合基金) )付付費(fèi)模式，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就更加有可能利用其費(fèi)模式，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就更加有可能利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和壟斷地位誘導(dǎo)需求，甚至出現(xiàn)截專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和壟斷地位誘導(dǎo)需求，甚至出現(xiàn)截留病人、將不符合標(biāo)準(zhǔn)的病人收住院、人證留病人、將不符合標(biāo)準(zhǔn)的病人收住院、人證不符、冒名頂替等違規(guī)行為和不符、冒名頂替等違規(guī)行為和“醫(yī)患合謀醫(yī)患合謀”現(xiàn)象。由于缺乏對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管制度現(xiàn)象。由于缺乏對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管制度和體制保障，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)，和體制保障，導(dǎo)

8、致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)，客觀上形成了醫(yī)療服務(wù)的提供方客觀上形成了醫(yī)療服務(wù)的提供方醫(yī)院對(duì)醫(yī)院對(duì)農(nóng)民利益和新農(nóng)合資金的潛在農(nóng)民利益和新農(nóng)合資金的潛在“侵蝕侵蝕”。. .一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位此外，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍老齡化此外，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療質(zhì)量存在不足等原因也現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療質(zhì)量存在不足等原因也是造成患者大量匯入上級(jí)醫(yī)院的原因。是造成患者大量匯入上級(jí)醫(yī)院的原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員，中專(zhuān)學(xué)歷和未接受專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，中專(zhuān)學(xué)歷和未接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的高中以下學(xué)歷人員分別占培訓(xùn)的高中以下學(xué)歷人員

9、分別占53%53%和和36%36%。. .一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強(qiáng) 作為農(nóng)村衛(wèi)生三級(jí)保健網(wǎng)的中間環(huán)節(jié)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)作為農(nóng)村衛(wèi)生三級(jí)保健網(wǎng)的中間環(huán)節(jié)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在人才匿乏、條件簡(jiǎn)陋、技術(shù)落后等諸多問(wèn)題生院存在人才匿乏、條件簡(jiǎn)陋、技術(shù)落后等諸多問(wèn)題，而財(cái)政投入不足、資金短缺、人才激勵(lì)機(jī)制尚未健，而財(cái)政投入不足、資金短缺、人才激勵(lì)機(jī)制尚未健全則是問(wèn)題的主要原因。尤其是專(zhuān)業(yè)人才的嚴(yán)重缺乏全則是問(wèn)題的主要原因。尤其是專(zhuān)業(yè)人才的嚴(yán)重缺乏更是成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的致命弱點(diǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著更是成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的致命弱點(diǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著新農(nóng)合

10、的大量技術(shù)服務(wù)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的作用新農(nóng)合的大量技術(shù)服務(wù)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的作用，可減輕基金的壓力和患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。，可減輕基金的壓力和患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。. .一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強(qiáng)目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)得到加強(qiáng)，但人才匱目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)得到加強(qiáng)，但人才匱乏，技術(shù)落后，小病大養(yǎng)、門(mén)診擠住院、基于人情乏，技術(shù)落后，小病大養(yǎng)、門(mén)診擠住院、基于人情親情虛假報(bào)銷(xiāo)等現(xiàn)象在這一級(jí)別的醫(yī)院也最為嚴(yán)重親情虛假報(bào)銷(xiāo)等現(xiàn)象在這一級(jí)別的醫(yī)院也最為嚴(yán)重。目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平與農(nóng)民的健康需求差距。目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平與農(nóng)民

11、的健康需求差距很大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成了參合農(nóng)民、社會(huì)各界、各級(jí)很大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成了參合農(nóng)民、社會(huì)各界、各級(jí)政府、各級(jí)審計(jì)紀(jì)檢部門(mén)最關(guān)注的地方，其問(wèn)題能政府、各級(jí)審計(jì)紀(jì)檢部門(mén)最關(guān)注的地方，其問(wèn)題能否化解，在某種程度上也成為新農(nóng)合運(yùn)行成敗的關(guān)否化解，在某種程度上也成為新農(nóng)合運(yùn)行成敗的關(guān)鍵。鍵。. .一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位v鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紐帶作用尚需加強(qiáng)隨著國(guó)家財(cái)政向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)的傾斜，對(duì)隨著國(guó)家財(cái)政向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)的傾斜，對(duì)衛(wèi)生院的基建和設(shè)備的投入明顯增多，解決了一定衛(wèi)生院的基建和設(shè)備的投入明顯增多，解決了一定的問(wèn)題。但今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，政

12、府還應(yīng)通過(guò)的問(wèn)題。但今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，政府還應(yīng)通過(guò)實(shí)行城鄉(xiāng)對(duì)口支援來(lái)以城市帶動(dòng)鄉(xiāng)村；另外，加大實(shí)行城鄉(xiāng)對(duì)口支援來(lái)以城市帶動(dòng)鄉(xiāng)村；另外，加大管理力度，探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線的經(jīng)營(yíng)模式管理力度，探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線的經(jīng)營(yíng)模式，建立規(guī)范的獎(jiǎng)懲制度，減輕衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)壓力，建立規(guī)范的獎(jiǎng)懲制度，減輕衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)壓力，把追求經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)移到社會(huì)效益上來(lái)，也是相關(guān)部把追求經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)移到社會(huì)效益上來(lái)，也是相關(guān)部門(mén)應(yīng)該著重考慮的問(wèn)題。門(mén)應(yīng)該著重考慮的問(wèn)題。. .一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合基金的重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合基金的重要影響要影響v基金的安全運(yùn)行是新農(nóng)合成功與否的

13、基本條基金的安全運(yùn)行是新農(nóng)合成功與否的基本條件；件；v定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為對(duì)基金有效的影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為對(duì)基金有效的影響；v騙取新農(nóng)合補(bǔ)償款造成基金流失騙取新農(nóng)合補(bǔ)償款造成基金流失. .管理、經(jīng)辦管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療基金合作醫(yī)療基金參合農(nóng)民參合農(nóng)民新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)主體關(guān)系新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)主體關(guān)系基金安全有效運(yùn)行的意義基金安全有效運(yùn)行的意義v基金安全有效運(yùn)行的意義基金安全有效運(yùn)行的意義v1、基金安全：沒(méi)有外在因素造成的損失；不、基金安全：沒(méi)有外在因素造成的損失；不出現(xiàn)收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。v 2、基金有效：用現(xiàn)有的基金盡量提高參合

14、農(nóng)、基金有效：用現(xiàn)有的基金盡量提高參合農(nóng)民的受益水平。民的受益水平。v3、意義：是實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度目、意義：是實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度目標(biāo)，保證制度可持續(xù)運(yùn)行的核心之一。標(biāo)，保證制度可持續(xù)運(yùn)行的核心之一。v. .二、為什么要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管v疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，服務(wù)頻率比較高；v醫(yī)療服務(wù)是專(zhuān)業(yè)性、知識(shí)性和技術(shù)性非常強(qiáng)的服務(wù)，實(shí)施過(guò)程需要醫(yī)方的直接介入，運(yùn)作過(guò)程復(fù)雜，涉及面廣；v醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)；v實(shí)行第三方付費(fèi)，患者的費(fèi)用意識(shí)減弱；v農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)較弱。二、為什么要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施過(guò)程中，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施過(guò)程中，如何加強(qiáng)

15、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的供方進(jìn)行如何加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的供方進(jìn)行有效地管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用，改有效地管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用，改善質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)，提高效率就成為新型善質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)，提高效率就成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療成功與否的關(guān)鍵之一農(nóng)村合作醫(yī)療成功與否的關(guān)鍵之一。二、為什么要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 監(jiān)管的相關(guān)文件監(jiān)管的相關(guān)文件v中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知國(guó)衛(wèi)基層發(fā)201317號(hào)v將門(mén)診逐步引向鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)流向，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。 二、為什么要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 監(jiān)管的相關(guān)文件監(jiān)管的相關(guān)文件

16、v進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，規(guī)范基金使用。加大對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌和異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的審核力度，嚴(yán)格執(zhí)行審核支付流程和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全內(nèi)部控制制度和違規(guī)責(zé)任追究制度，確保新農(nóng)合基金有效用于參合農(nóng)民看病就醫(yī)。 什么是基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)什么是基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)-是指遭受損失（損害）的一種可能性是指遭受損失（損害）的一種可能性。對(duì)個(gè)人而言，是指收入、財(cái)產(chǎn)、精神以及。對(duì)個(gè)人而言，是指收入、財(cái)產(chǎn)、精神以及生命遭受損失（損害）的可能性；對(duì)經(jīng)濟(jì)組生命遭受損失（損害）的可能性；對(duì)經(jīng)濟(jì)組織來(lái)說(shuō)，是指收入、資產(chǎn)（有形和無(wú)形）遭織來(lái)說(shuō)，是指收入、資產(chǎn)（有形和無(wú)形）遭受損失以至破產(chǎn)的可能性。受損失以

17、至破產(chǎn)的可能性。v新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)是指合作醫(yī)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)是指合作醫(yī)療基金在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生損失甚至破產(chǎn)的可療基金在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生損失甚至破產(chǎn)的可能性。能性。什么是基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)什么是基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn) 基金發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的三大環(huán)節(jié)基金發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的三大環(huán)節(jié)v基金籌集環(huán)節(jié)基金籌集環(huán)節(jié)v基金存儲(chǔ)環(huán)節(jié)基金存儲(chǔ)環(huán)節(jié)v基金支付環(huán)節(jié)基金支付環(huán)節(jié)三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（一）基金支出分類(lèi)：（一）基金支出分類(lèi)：v統(tǒng)籌基金支出：住院、慢病、門(mén)診支出；進(jìn)統(tǒng)籌基金支出：住院、慢病、門(mén)診支出；進(jìn)一步按不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一步按不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；v家庭帳戶(hù)基金支出。家庭

18、帳戶(hù)基金支出。v（二）基金支付管理：封閉運(yùn)行下的支出管（二）基金支付管理：封閉運(yùn)行下的支出管理理三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（二）基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素（二）基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素（1 1）農(nóng)民就醫(yī)環(huán)節(jié)）農(nóng)民就醫(yī)環(huán)節(jié)（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) （3 3）報(bào)銷(xiāo)審核環(huán)節(jié)）報(bào)銷(xiāo)審核環(huán)節(jié) （4 4）結(jié)付環(huán)節(jié)）結(jié)付環(huán)節(jié) 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化v（1 1）就醫(yī)環(huán)節(jié)）就醫(yī)環(huán)節(jié)v在參合農(nóng)民就醫(yī)時(shí)在參合農(nóng)民就醫(yī)時(shí), ,我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)正確引

19、導(dǎo)就醫(yī)否嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)正確引導(dǎo)就醫(yī)? ?v是否嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)就醫(yī)農(nóng)民進(jìn)行審核是否嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)就醫(yī)農(nóng)民進(jìn)行審核?(?(身份、患病情況、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選身份、患病情況、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、醫(yī)療服務(wù)范圍的選擇擇、醫(yī)療服務(wù)范圍的選擇) ) 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化v（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) v定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)范圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)范圍,服務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn),收費(fèi)范圍收費(fèi)范圍,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),告知內(nèi)容告知內(nèi)容. 三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金

20、支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化v（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) v定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為：主要指標(biāo)：主要指標(biāo)：（1 1）用藥情況監(jiān)測(cè)：平均處方用藥品種數(shù)、）用藥情況監(jiān)測(cè)：平均處方用藥品種數(shù)、抗生素使用率、基本藥物的使用率、基本藥抗生素使用率、基本藥物的使用率、基本藥物目錄配備率、每次就診平均藥費(fèi)、目錄外物目錄配備率、每次就診平均藥費(fèi)、目錄外藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)的百分率。藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)的百分率。三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度主要指標(biāo)：主要指標(biāo)： （2 2）醫(yī)療費(fèi)用和檢查監(jiān)測(cè)：參合和非參合次）醫(yī)療費(fèi)用和檢查監(jiān)測(cè)：參合和非參合次

21、均門(mén)診費(fèi)用（包括村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)），參合均門(mén)診費(fèi)用（包括村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)），參合和非參合次均出院費(fèi)用（包括鄉(xiāng)、縣、縣外和非參合次均出院費(fèi)用（包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級(jí)），參合和非參合單病種出院次均費(fèi)用三級(jí)），參合和非參合單病種出院次均費(fèi)用 （包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級(jí)），次均門(mén)診費(fèi)用（包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級(jí)），次均門(mén)診費(fèi)用較上年增長(zhǎng)率（包括村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)）、次較上年增長(zhǎng)率（包括村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)）、次均出院費(fèi)用較上年增長(zhǎng)率（包括鄉(xiāng)、縣、縣均出院費(fèi)用較上年增長(zhǎng)率（包括鄉(xiāng)、縣、縣外三級(jí)）、新農(nóng)合病人平均住院日、大型檢外三級(jí)）、新農(nóng)合病人平均住院日、大型檢查陰性率、合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)審核合格率。查陰性率、合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)審核合格率

22、。三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化v（2 2）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)）醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié) 用途及意義：主要用來(lái)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)用途及意義：主要用來(lái)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥和檢查合理程度，衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)生機(jī)構(gòu)用藥和檢查合理程度，衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制情況，確保新農(nóng)合資金在合理范圍費(fèi)用控制情況，確保新農(nóng)合資金在合理范圍內(nèi)支出。內(nèi)支出。三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（3 3）補(bǔ)償審核環(huán)節(jié)）補(bǔ)償審核環(huán)節(jié) 1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照規(guī)定對(duì)有關(guān)費(fèi)用進(jìn)行審

23、核?具體審核那些內(nèi)容?發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為會(huì)如何處理? 2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照規(guī)定直接墊付補(bǔ)償?有否假象直補(bǔ)? 3.向縣級(jí)新農(nóng)合管理中心上報(bào)的結(jié)算手續(xù)是否齊全?是否符合規(guī)定?三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（3 3）補(bǔ)償審核環(huán)節(jié)）補(bǔ)償審核環(huán)節(jié) 4.縣級(jí)新農(nóng)合管理中心是否按照已經(jīng)經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的實(shí)施方案進(jìn)行審核?5.縣級(jí)新農(nóng)合管理中心是否按照符合基金財(cái)務(wù)制度的要求對(duì)所有結(jié)算票據(jù)進(jìn)行審核?6.縣級(jí)新農(nóng)合管理中心在審核結(jié)算過(guò)程中有否走過(guò)場(chǎng)、送人情?三、監(jiān)管的具體內(nèi)容三、監(jiān)管的具體內(nèi)容-以基金的角度以基金的角度v（三）基

24、金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化（三）基金支付管理環(huán)節(jié)的細(xì)化v（4 4）結(jié)付環(huán)節(jié)）結(jié)付環(huán)節(jié)v結(jié)付過(guò)程中,縣合管中心是否及時(shí)?是否按照規(guī)定用封閉運(yùn)行的方式從銀行帳戶(hù)直接支付,有否以現(xiàn)金的方式結(jié)算?有否結(jié)算后要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金的方式退款,且沒(méi)有按照規(guī)定以書(shū)面形式說(shuō)明原因.四、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的核心四、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的核心v醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量v醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管 新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與促進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)所取得的醫(yī)療效果的高低或優(yōu)劣的集中表現(xiàn)，它是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的中心。它包括狹義和廣義兩個(gè)概念：v狹義的醫(yī)療

25、質(zhì)量概念主要是指：I. 診斷是否正確、及時(shí)、全面；II. 治療是否有效、及時(shí)、徹底；III. 療程的長(zhǎng)短；IV. 有無(wú)因醫(yī)、護(hù)措施不當(dāng)而給病人帶來(lái)不必要的痛苦、損害和感染。v廣義的醫(yī)療質(zhì)量概念，還包括醫(yī)療工作的效率（如病床使用率、周轉(zhuǎn)率和門(mén)診人次數(shù)等）以及醫(yī)療費(fèi)用的高低（是否高療效低費(fèi)用）等。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的基本原則以醫(yī)學(xué)科學(xué)為準(zhǔn)則；以政府衛(wèi)生行政管理規(guī)定的機(jī)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)、人員市場(chǎng)準(zhǔn)入要求為標(biāo)準(zhǔn)； 以患者為中心；以服務(wù)為主導(dǎo),做到優(yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價(jià)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管主要工作任務(wù) v進(jìn)行質(zhì)量教育；v促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立質(zhì)量管理制度，完善質(zhì)量保證體系；v制定基本藥物目錄，促進(jìn)合理用藥；

26、v制定診療規(guī)范 ；v制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià) 。u定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定u定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理合理用藥及合理檢查u費(fèi)用控制的對(duì)象及策略u(píng)費(fèi)用的審核內(nèi)容、方法與技巧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定標(biāo)準(zhǔn)v獲得合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證v獲得與醫(yī)院工作相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)許可證v醫(yī)院規(guī)章制度健全，業(yè)務(wù)管理規(guī)范 v醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好 v醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)較好 v愿意成為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的表現(xiàn)v不合理診療不合理診療行為行為：不合理提供服務(wù)：不合理提供服務(wù),導(dǎo)致醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下療服務(wù)質(zhì)量低下,費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，合作醫(yī)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，合作醫(yī)療基金低效使用療基金低效使用v

27、誘導(dǎo)需求、過(guò)度提供服務(wù)誘導(dǎo)需求、過(guò)度提供服務(wù)v提供低質(zhì)、低效服務(wù)提供低質(zhì)、低效服務(wù)v違規(guī)獲得收入違規(guī)獲得收入:不合理不合理收費(fèi)收費(fèi)v其他行為不規(guī)范其他行為不規(guī)范:不合理不合理補(bǔ)償補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范1 1、藥品使用不合理、不規(guī)范、藥品使用不合理、不規(guī)范2 2、沒(méi)有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術(shù)操、沒(méi)有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術(shù)操作規(guī)程作規(guī)程3 3、不合理化驗(yàn)與儀器檢查、不合理化驗(yàn)與儀器檢查4 4、病歷書(shū)寫(xiě)、管理不規(guī)范、病歷書(shū)寫(xiě)、管理不規(guī)范5 5、不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或故意、不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或故意延長(zhǎng)住院天數(shù)延長(zhǎng)住院天數(shù)

28、6 6、 提高復(fù)診率和重復(fù)住院率提高復(fù)診率和重復(fù)住院率 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范u重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi) u亂計(jì)費(fèi)，升級(jí)收費(fèi)亂計(jì)費(fèi)，升級(jí)收費(fèi)u自立項(xiàng)目收費(fèi)自立項(xiàng)目收費(fèi) u無(wú)醫(yī)囑計(jì)費(fèi)無(wú)醫(yī)囑計(jì)費(fèi) 其他行為的不規(guī)范其他行為的不規(guī)范v利用職權(quán)開(kāi)搭車(chē)藥、回扣藥及串換藥品利用職權(quán)開(kāi)搭車(chē)藥、回扣藥及串換藥品 v醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治或順從參合人醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治或順從參合人員不合理需求員不合理需求 v虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空帳套取基金帳套取基金 v不按轉(zhuǎn)診規(guī)定隨意轉(zhuǎn)診不按轉(zhuǎn)診規(guī)定隨意轉(zhuǎn)診 43定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不

29、規(guī)范行為與動(dòng)機(jī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為與動(dòng)機(jī)提高復(fù)診率提高復(fù)診率提高住院率提高住院率大處方大處方濫檢查濫檢查主觀主觀故意故意增加增加業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)量和量和業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)收入收入目錄外用藥、特殊目錄外用藥、特殊用藥、串換藥品用藥、串換藥品開(kāi)搭車(chē)藥、造假開(kāi)搭車(chē)藥、造假病歷、套取基金病歷、套取基金增加報(bào)酬政策政策/機(jī)制機(jī)制/管理管理不到位不到位謀取謀取利益利益技術(shù)水技術(shù)水平低平低服務(wù)條服務(wù)條件及設(shè)件及設(shè)施差施差客觀無(wú)知客觀無(wú)知責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)缺乏動(dòng)力缺乏動(dòng)力缺乏正確引導(dǎo)缺乏正確引導(dǎo)44增加合療增加合療資金支付資金支付降低政府降低政府公信度公信度降低受益降低受益增加不信任增加不信任新農(nóng)合新農(nóng)合不能持續(xù)發(fā)展不能持

30、續(xù)發(fā)展用藥用藥檢查檢查收費(fèi)收費(fèi) 不規(guī)范行為不規(guī)范行為參合農(nóng)民減少參合農(nóng)民減少 不規(guī)范行為的邏輯效果不規(guī)范行為的邏輯效果醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量下降量下降45合作醫(yī)療合作醫(yī)療政策管理政策管理醫(yī)療行醫(yī)療行為管理為管理制度制度機(jī)制機(jī)制法律法律信息管理信息管理抽查抽查專(zhuān)業(yè)管理專(zhuān)業(yè)管理社會(huì)監(jiān)督社會(huì)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)控的原則原原 則則行政管理行政管理46監(jiān)管范圍與內(nèi)容監(jiān)管范圍：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管 監(jiān)管范圍與內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu) 監(jiān)管內(nèi)容監(jiān)管內(nèi)容： 用藥的規(guī)范性與合理性用藥的規(guī)范性與合理性 檢查、收費(fèi)的合理性檢查、收費(fèi)的合理性 病歷、處方管理情況病歷、處方管理情況 藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)

31、格的制訂及執(zhí)行情況藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格的制訂及執(zhí)行情況 基本藥物目錄、診療規(guī)范的制定及執(zhí)行情況基本藥物目錄、診療規(guī)范的制定及執(zhí)行情況 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎(jiǎng)懲、激勵(lì)措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎(jiǎng)懲、激勵(lì)措施 48監(jiān)管措施監(jiān)管措施 1 1、制定基本藥物目錄并規(guī)定目錄外用藥比例、制定基本藥物目錄并規(guī)定目錄外用藥比例 2 2、制定基本診療項(xiàng)目、規(guī)范及基本設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、制定基本診療項(xiàng)目、規(guī)范及基本設(shè)施標(biāo)準(zhǔn) 3 3、目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、上級(jí)轉(zhuǎn)診、目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、上級(jí)轉(zhuǎn)診等事前審批制

32、等事前審批制 4 4、藥品集中統(tǒng)一采購(gòu)、配送制、藥品集中統(tǒng)一采購(gòu)、配送制 5 5、物價(jià)部門(mén)加強(qiáng)管理、物價(jià)部門(mén)加強(qiáng)管理 49監(jiān)管措施監(jiān)管措施 6 6、付費(fèi)方式合理組合、付費(fèi)方式合理組合 7 7、建立舉報(bào)投訴制度、建立舉報(bào)投訴制度 8 8、帳目公開(kāi)、公示、監(jiān)督、審計(jì)制度、帳目公開(kāi)、公示、監(jiān)督、審計(jì)制度 9 9、考核、獎(jiǎng)懲制度、考核、獎(jiǎng)懲制度 1010、農(nóng)民看病、報(bào)銷(xiāo)等簽字制度、農(nóng)民看病、報(bào)銷(xiāo)等簽字制度 五、監(jiān)管的目標(biāo)與意義五、監(jiān)管的目標(biāo)與意義51監(jiān)管目標(biāo)與意義監(jiān)管目標(biāo)與意義目標(biāo)與目標(biāo)與意義意義提高服務(wù)質(zhì)量提高服務(wù)質(zhì)量 控制醫(yī)療費(fèi)用控制醫(yī)療費(fèi)用保護(hù)農(nóng)民身體健康保護(hù)農(nóng)民身體健康自覺(jué)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)自覺(jué)規(guī)避

33、道德風(fēng)險(xiǎn)提高新農(nóng)合基金效用提高新農(nóng)合基金效用增強(qiáng)農(nóng)民信任度增強(qiáng)農(nóng)民信任度利于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展利于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展保證新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展保證新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展規(guī)范服規(guī)范服務(wù)行為務(wù)行為六、歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題六、歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（一）（一）病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范： v“涂改涂改”表現(xiàn)得最為突出，高達(dá)表現(xiàn)得最為突出，高達(dá)27%27%，；，；次之是首程的問(wèn)題，包括次之是首程的問(wèn)題，包括“不規(guī)范不規(guī)范”（21%21%），），“無(wú)鑒別診斷無(wú)鑒別診斷”（21%21%），），“無(wú)無(wú)診斷依據(jù)診斷依據(jù)”（19%19%），），“無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽名無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽名”也比較嚴(yán)重，出現(xiàn)該問(wèn)題的病歷占也比較嚴(yán)重，出現(xiàn)該問(wèn)題的病歷占2

34、0%20%；此；此外，外，“無(wú)知情同意書(shū)無(wú)知情同意書(shū)”（16%16%）、）、“無(wú)主治無(wú)主治醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名”（16%16%）、）、“無(wú)術(shù)后三天上級(jí)查無(wú)術(shù)后三天上級(jí)查房房”（15%15%）、）、“歸檔無(wú)序歸檔無(wú)序”（12%12%）所占比）所占比例也較高，均超過(guò)例也較高，均超過(guò)10%10%六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（二）診療行為不規(guī)范：（二）診療行為不規(guī)范：v治療不合理問(wèn)題：剖宮產(chǎn)率上升等治療不合理問(wèn)題：剖宮產(chǎn)率上升等v同一部位進(jìn)行多次同類(lèi)檢查，過(guò)度檢查現(xiàn)象同一部位進(jìn)行多次同類(lèi)檢查，過(guò)度檢查現(xiàn)象突出突出六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)

35、的問(wèn)題（二）診療行為不規(guī)范：（二）診療行為不規(guī)范：v如在檢查中發(fā)現(xiàn)，某縣人民醫(yī)院的剖宮產(chǎn)病如在檢查中發(fā)現(xiàn)，某縣人民醫(yī)院的剖宮產(chǎn)病歷中，擇期手術(shù)加收歷中，擇期手術(shù)加收100100元；元； - -大搶救收費(fèi)，無(wú)病程記錄，醫(yī)囑無(wú)記錄；大搶救收費(fèi)，無(wú)病程記錄，醫(yī)囑無(wú)記錄； -對(duì)一個(gè)普通的腰痛病人，推拿、熏蒸、電對(duì)一個(gè)普通的腰痛病人，推拿、熏蒸、電針、針灸等治療手段齊上，針、針灸等治療手段齊上，2020天計(jì)費(fèi)天計(jì)費(fèi)70007000余元。余元。 六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題六、歷次檢查歷次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（三）診療行為不規(guī)范，存在騙套取基金問(wèn)題（三）診療行為不規(guī)范，存在騙套取基金問(wèn)題 鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)套取新農(nóng)合門(mén)診基金。xx鄉(xiāng)村醫(yī)生假造處方下賬，幫助村民違規(guī)套取現(xiàn)金；村民鄭東山亡故后，其子鄭少培看病費(fèi)用仍沿用鄭東山的名字領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償資金。事發(fā)后，有關(guān)方面追回了違規(guī)套取的資金，并對(duì)直接當(dāng)事人、縣鄉(xiāng)兩級(jí)合管辦的直接監(jiān)管責(zé)任人員、直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人員以及縣