下頜支矢狀骨劈開術(shù)

1、下頜支矢狀骨劈開術(shù)一 概述下頜支矢狀骨劈開術(shù)(sagittal split ramus osteotomy,SSRO)是由歐洲外科醫(yī)師Obwegeser于1957年首次報(bào)道，后經(jīng)Dalpont(19610,Hunsuck(1968),和Eoken(1977)等學(xué)者改進(jìn)，現(xiàn)已成為矯治下頜骨發(fā)育畸形最為常用的一種術(shù)式。SSRO將下頜支從矢狀面劈開，形成帶有髁突與喙突的近心骨段和帶有牙列與下牙槽神經(jīng)的遠(yuǎn)心骨段，通過向前/向后移動(dòng)或旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)心骨段來改變下頜骨的長(zhǎng)度和位置。二.術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前正畸治療，去除牙代償。目的在于矯正位牙，調(diào)整不協(xié)調(diào)的牙弓與牙頜關(guān)系，排除并建立良好的牙頜關(guān)系。這是能否獲得功能與形

2、效果俱佳的十分重要的步驟和因素 2模型外做咬合導(dǎo)板 3體檢排除手術(shù)與全麻禁忌癥三.適應(yīng)癥1前徙下頜，矯正下頜發(fā)育不足。2后退下頜，矯正下頜發(fā)育過度。四.手術(shù)方法及要點(diǎn)1切開與顯露 從上頜平面稍下方的升支前緣斜向前下做切口，至下頜第一磨牙近中齦頰溝偏頰側(cè)8 mm處。逐層切開黏膜、黏膜下組織和骨膜，用尖端呈“燕尾”形的牽開器沿升支前緣向上剝離部分顳肌附著。用彎Kocher鉗夾持住喙突根部，大約在上頜平面稍上方的位置，在骨膜下從升支前緣向后剝離升支內(nèi)側(cè)軟組織，直至看見下頜小舌或下牙槽神經(jīng)血管束。2.水平骨切開:用剝離器將下牙槽神經(jīng)血管束及其周圍軟組織與骨面隔離，用裂鉆或往復(fù)鋸在下頜孔稍上方、緊貼近小

3、舌處行水平骨切開，骨切口從升支前緣開始，越過下頜孔上方至其后方的下頜神經(jīng)溝。手術(shù)方法與步驟垂直骨切開3.矢狀與垂直骨切開：用往復(fù)鋸或骨鉆，從水平骨切口前端開始，沿升支前緣稍內(nèi)側(cè)和外斜線向下并逐漸向外切割至第一磨牙頰側(cè)骨板，隨后轉(zhuǎn)向下頜下緣垂直切開此處的皮質(zhì)骨。手術(shù)方法與步驟4.4.劈開下頜支：用2-32-3把骨刀交替插入矢狀骨切口將下頜骨內(nèi)外側(cè)骨板逐漸分開。注意將骨刀柄稍向舌側(cè)傾斜，使刀刃緊貼頰側(cè)骨板敲入。手術(shù)方法與步驟從矢狀面劈開下頜支手術(shù)方法與步驟5.移動(dòng)遠(yuǎn)心骨段：用定位合板引導(dǎo)遠(yuǎn)心骨段移動(dòng)到矯正位，并行頜間固定，如果用于矯正下頜前突，還須在近心骨段垂直骨切口處截除一段與遠(yuǎn)心骨段后退距離相

4、當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)骨。手術(shù)方法與步驟6.固定：有兩種方式固定移動(dòng)后的骨段，一種是雙皮質(zhì)骨螺釘（bicortical screws）固定，另一種是鈦板與單皮質(zhì)骨螺釘(plates and monocortical screws)固定，后者更常用。 bicortical screws手術(shù)方法與步驟plates and monocortical screws手術(shù)方法與步驟7.咬合檢查與切口縫合：拆除頜間固定，上推頦部觀察牙列咬合情況。沖洗創(chuàng)口，妥善止血后用間斷或連續(xù)方式縫合切口。放置負(fù)壓引流管或橡皮引流條，面?zhèn)炔窟m度加壓包扎。五五. .手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥1.骨折2.下牙槽神經(jīng)損傷3.術(shù)后傷口裂開4.術(shù)后復(fù)發(fā)

5、5.出血6.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂骨折骨折 因頰側(cè)垂直骨皮質(zhì)切口未達(dá)到下頜骨下緣，劈骨時(shí)發(fā)生骨折 預(yù)防措施：合理設(shè)計(jì)截骨線，充分截開骨皮質(zhì)，當(dāng)骨孔滲血時(shí)提示已穿透骨皮質(zhì)；必要時(shí)可磨除垂直截骨線遠(yuǎn)端的骨皮質(zhì)；合理掌握劈骨方法；術(shù)前9個(gè)月拔出阻生牙。術(shù)中骨折的治療應(yīng)盡量將其復(fù)位固定，可采用微型鈦板固定或螺釘固位。下牙槽神經(jīng)損傷因遠(yuǎn)心骨段后退8 mln致下唇唇頦部麻木半年未完全恢復(fù)。 防治措施：在顯露升支內(nèi)側(cè)骨切口時(shí)骨膜下剝離后向內(nèi)側(cè)拉開軟組織，避免器械傷及下牙槽神經(jīng)血管束；柯國(guó)平等21研究發(fā)現(xiàn)下頜管在術(shù)區(qū)位置無一例靠近外側(cè)骨板，實(shí)行升支劈開時(shí)，骨鑿進(jìn)入骨質(zhì)的深度不宜超過8 mm，達(dá)8 mm處應(yīng)緊貼外側(cè)骨板

6、內(nèi)面；完成一側(cè)手術(shù)后行對(duì)側(cè)劈開之前應(yīng)在已完成側(cè)骨斷面之間暫時(shí)填塞小紗條，注意磨除銳利骨尖，在使用堅(jiān)固內(nèi)固定時(shí)注意放置鋼板和螺釘?shù)奈恢茫苊夤菈K壓縮造成神經(jīng)損傷；此外袁灝等b1研究發(fā)現(xiàn)SSRO術(shù)中神經(jīng)的暴露以及遠(yuǎn)心骨段的大范圍后退將顯著增加下唇感覺功能障礙的程度，因此建議下頜遠(yuǎn)心骨段后退距離應(yīng)小于6mm。一旦發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)完全離斷，應(yīng)及時(shí)在無張力下施行神經(jīng)斷端吻合術(shù)，確信術(shù)中沒有離斷損傷，術(shù)后酌情給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，以促進(jìn)感覺神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)后傷口裂開除注意無菌操作、清除骨碎片、充分止血和沖洗傷口外，磨除骨段的銳利邊緣并固定骨段是早期傷口裂開咬除銳利骨緣并縫合傷口，術(shù)后一周發(fā)生傷口裂開并繼發(fā)感染

7、者，應(yīng)局部填塞碘仿紗條，23周后待死骨片自行脫落或手術(shù)摘除。術(shù)后復(fù)發(fā)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，尤其是在前移距離超過1 cm時(shí)宜選擇雙頜手術(shù)。選擇合適的固定方法，目前多主張使用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)，但Ellis“3通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在下頜升支部手術(shù)時(shí)使用堅(jiān)固內(nèi)固定比常規(guī)的骨縫術(shù)更易導(dǎo)致髁突移位，使用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)時(shí)注意避免髁突移位；解除肌肉張力；強(qiáng)調(diào)與術(shù)后 正畸治療配合。出血SSRO并發(fā)出血亦為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至手術(shù)被迫中斷，故術(shù)前應(yīng)考慮備血。術(shù)中避免損傷下牙槽血管、面動(dòng)靜脈、翼靜脈叢、頜內(nèi)動(dòng)脈及面后靜脈。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征也是常見并發(fā)癥之一，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意髁突復(fù)位、防止髁突過度旋轉(zhuǎn)。SSRO

8、與上頜前徙手術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)術(shù)后有腭咽閉合不全的并發(fā)癥此外還有局部疼痛水腫延期不愈合等常見手術(shù)并發(fā)癥。六.優(yōu)點(diǎn)SSRO是目前矯正下頷前突畸形最常用的手術(shù)方法不但使患者面形得到了改善，而且更近完美地恢復(fù)了咬牙臺(tái)關(guān)系，使咀嚼功能得到了明顯改善。SSRO較好地利用了下頜骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)將下牙槽神經(jīng)血管束完整無損地保留在遠(yuǎn)心端骨片上。在提高矯正畸形效果的同時(shí)，減少了對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷及由此引起的并發(fā)癥131。下頜前突畸形術(shù)后復(fù)發(fā)是正頜外科嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前正畸去除殆干擾。完善術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)牢固固定截骨塊，減少相關(guān)肌肉牽拉帶來的負(fù)面影響術(shù)后四周進(jìn)行正畸治療，盡早建立牙臺(tái)平衡是預(yù)防該并發(fā)癥的強(qiáng)有力的手段。七.缺點(diǎn)雖然SSRO在骨組織進(jìn)行，但若不注意骨組織改變對(duì)軟組織的影響，是不會(huì)收到滿意效果的。牙與骨的相互關(guān)系，不僅對(duì)術(shù)前去補(bǔ)償治療有指導(dǎo)意義。而且對(duì)于正確估計(jì)磨牙區(qū)頰側(cè)皮質(zhì)骨截骨量手術(shù)調(diào)整前殆覆蓋關(guān)系有明顯的指導(dǎo)意義，由于唇組織與牙和牙槽突不是附著關(guān)系，而是靠前牙和牙槽突的支持，所以在SSRO的治療中，下唇的移動(dòng)與硬組織是不一致的。良好的面形獲得最終取決于軟組織正常唇功能獲得和療效的鞏固也與軟組織有關(guān)系。SSRO成功的關(guān)鍵在于手術(shù)前進(jìn)行正確的診斷和設(shè)計(jì)而頭影測(cè)量是畸形診斷與手術(shù)設(shè)計(jì)的重要手段。沒有這些測(cè)量數(shù)據(jù)則會(huì)失去手術(shù)診斷和設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，通過硬軟組織的VTO(術(shù)后面形