心內(nèi)科手術(shù)分級目錄

1、醫(yī)院心內(nèi)科手術(shù)分級管理制度為確保我院心內(nèi)科手術(shù)安全與手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，加強各手術(shù)操作醫(yī)師的管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）的有關(guān)要求，對我院的手術(shù)分級管理制度進行補充和修改，請各科室遵照執(zhí)行。一、手術(shù)分級管理：根據(jù)手術(shù)的風險性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較髙、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險髙、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的

2、分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)。2、髙年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。2、髙年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上。（三）副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。2、髙年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（二）髙年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師

3、指導下，逐步開展三級手術(shù)。（四）髙年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術(shù)。（六）髙年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)級別的授權(quán)與審批流程：開展手術(shù)操作的醫(yī)師、護理人員一填寫市手術(shù)/操作級別授權(quán)申請表（一式2份）進行申請一科室質(zhì)量與安全小組制定本科室考評標準，并對申請人員進行能力考評，填寫評估意見后

4、交醫(yī)務(wù)科或護理部一醫(yī)務(wù)科/護理部審核后填寫初步審核意見并提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會一醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核批準，由主任委員（或副主任委員）簽字授予各操作人員相應(yīng)的手術(shù)/操作級別一反饋回相應(yīng)的科室并在醫(yī)務(wù)科/護理部建檔留存。介入手術(shù)/操作參照醫(yī)院髙風險技術(shù)操作管理規(guī)定的考核和授權(quán)規(guī)定進行管理。五、手術(shù)通知單的審批權(quán)限（一）正常手術(shù)1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級類手術(shù)：由主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任審批。3、三級手術(shù)：由髙年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任審批。4、四級手術(shù)：由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任審批。（二）特殊手術(shù)：凡屬下列

5、情況之一者的可視作特殊手術(shù)：1三級、四級涉外手術(shù)。2被手術(shù)者系特殊保健對象。3可導致毀容的三級、四級手術(shù)或致殘的手術(shù)。4已涉及醫(yī)療糾紛的。5同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6邀請院外醫(yī)師來院參加手術(shù)的。7首次開展的手術(shù)。以上手術(shù)須進行科內(nèi)討論，并填寫重大手術(shù)審批表、手術(shù)計劃各一式兩份，經(jīng)科主任審核后報醫(yī)教部審批。（三）急診手術(shù)：在急診或緊急情況下，為搶救傷病員生命，經(jīng)治醫(yī)師需承擔髙于其級別的手術(shù)時應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，同時報告醫(yī)務(wù)科或總值班備案，不得延誤搶救時機，術(shù)畢兩天內(nèi)補辦上報手續(xù)。六、監(jiān)督和管理1、科室應(yīng)參照衛(wèi)生部等權(quán)威部門（機構(gòu)）制定的診療指南和操作規(guī)范，制訂本專業(yè)的診療指南或操作規(guī)范

6、，科室質(zhì)量與安全管理小組依此對科室人員進行培訓，并參照此標準對操作者的理論水平和實際操作能力進行考評和初步認定，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會最終負責對進行手術(shù)/操作人員手術(shù)級別的審批、授權(quán)與再授權(quán)。2、醫(yī)教部/護理部負責對申請手術(shù)級別人員的審核與授權(quán)實行動態(tài)監(jiān)管工作，除日常對科室考評工作進行監(jiān)管外，還應(yīng)每兩年對授權(quán)項目及授權(quán)資質(zhì)進行更新。對于在兩年考核周期內(nèi)出現(xiàn)嚴重醫(yī)療安全安全不良事件的，醫(yī)務(wù)科/護理部應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提出相應(yīng)處罰意見。3、新調(diào)入職工或新晉升職稱達準入資質(zhì)的醫(yī)護人員，按醫(yī)院規(guī)定的審批流程進行申請。得到醫(yī)院授權(quán)后方可獨立開展相應(yīng)的手術(shù)操作。4、當出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)

7、當取消或降低其開展相應(yīng)手術(shù)操作的權(quán)限，并按醫(yī)院績效考核相關(guān)管理制度處理： 在操作過程中明顯違反操作規(guī)范并造成嚴重醫(yī)療安全不良事件的，暫停三個月的手術(shù)操作權(quán)限； 操作者實行手術(shù)操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過本專業(yè)規(guī)定的標準或個人1年內(nèi)非計劃再次手術(shù)累計達5例次的，暫停三個月的手術(shù)權(quán)限，并需經(jīng)本科室質(zhì)量與安全管理小組重新考核合格后，再重新申請；考核不合格者，給予降低手術(shù)級別處理； 對于未經(jīng)授權(quán)而擅自進行手術(shù)操作的醫(yī)護人員，責令其立即改正，并給予本人及科室負責人全院通報批評，并扣除科室負責人當月責任獎，扣除本人當月獎金；未經(jīng)授權(quán)的醫(yī)護人員，在有正當理由的緊急情況下，經(jīng)請示科室主任、主管部門后可暫時手術(shù)操作，

8、并在第一個工作日內(nèi)將操作情況書面報醫(yī)務(wù)科備案。心內(nèi)科手術(shù)分級序號手術(shù)名稱級別備注2經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）四級光學相干斷層成像術(shù)（OCT）四級主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）四級26動脈導管未閉堵塞術(shù)四級31房間隔缺損堵塞術(shù)四級41室間隔缺損堵塞術(shù)四級經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（PBPV）四級70射頻消融術(shù)四級72心內(nèi)電生理檢查術(shù)四級永久起搏器植入術(shù)（單腔/雙腔）四級埋藏式心臟復律除顫器（ICD）植入術(shù)四級心臟再同步治療（CRT）/三腔起搏器植入術(shù)四級82冠狀動脈球囊擴張術(shù)（PTCA）三級83右心導管術(shù)三級本院作二級手術(shù)處理84左心導管術(shù)三級本院作二級手術(shù)處理148肺動脈造影術(shù)三級本院作二級手術(shù)處理150右心室造影術(shù)三級本院作二級手術(shù)處理151左心室造影術(shù)三級本院作二級手術(shù)處理154冠狀動脈造影術(shù)（CAG）三級本院作二級手術(shù)處理207主動脈弓造影三級本院作二級手術(shù)處