抗菌藥物合理應(yīng)用 王華啟

1、抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的臨床應(yīng)用鄭大一附院呼吸科鄭大一附院呼吸科 王華啟王華啟呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 王華啟王華啟TELEL、相關(guān)的名詞解釋一、相關(guān)的名詞解釋1 1、抗感染藥物（、抗感染藥物（anti-infective agents)anti-infective agents) 包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物。原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物。2 2、抗菌藥物（、抗菌藥物（antibacteria

2、l agents)antibacterial agents) 是指對(duì)細(xì)菌具有殺滅或抑制作用的各種抗是指對(duì)細(xì)菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成藥物。生素和人工合成藥物。3 3、最小抑菌濃度、最小抑菌濃度MIC MIC （minimum inhibitory concentration)minimum inhibitory concentration) 在特定環(huán)境下孵育在特定環(huán)境下孵育24小時(shí)，可抑制某種微小時(shí)，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的最低藥物濃度。用于定量生物出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的最低藥物濃度。用于定量測(cè)定體外抗菌活性。測(cè)定體外抗菌活性。4 4、最小殺菌濃度、最小殺菌濃度MBCMBC（ m

3、inimum bactericidal concentration)minimum bactericidal concentration) 殺死殺死99.9（降低（降低3個(gè)數(shù)量級(jí)）的供試微生個(gè)數(shù)量級(jí)）的供試微生物所需的最低藥物濃度。物所需的最低藥物濃度。 如果受試藥物對(duì)供試微生物的如果受試藥物對(duì)供試微生物的MBC大于或大于或等于等于32倍的倍的MIC，可判定耐藥。，可判定耐藥。5 5、抗菌藥物后效應(yīng)、抗菌藥物后效應(yīng)PAEPAE（post antibiotic effect)post antibiotic effect) 撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應(yīng)。撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應(yīng)。 (是

4、指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至是指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對(duì)微生物的抑制作用依然維最低抑菌濃度以下或已消失后，對(duì)微生物的抑制作用依然維持一段時(shí)間的效應(yīng)。持一段時(shí)間的效應(yīng)。它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時(shí)間所需要的時(shí)間。) 6 6、時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌效應(yīng)、時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌效應(yīng)（anti-infective agents)anti-infective agents) 時(shí)間依賴性殺菌效應(yīng)：時(shí)間依賴性殺菌效應(yīng)：藥物的殺菌作用與濃度藥物的殺菌作用與濃度關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高

5、于關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高于MIC即可發(fā)揮殺菌作用。即可發(fā)揮殺菌作用。-間隔給藥間隔給藥 代表藥物代表藥物: -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類6 6、時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌效應(yīng)、時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌效應(yīng)（anti-infective agents)anti-infective agents) 濃度依賴性殺菌效應(yīng)：濃度依賴性殺菌效應(yīng)：殺菌效應(yīng)的增強(qiáng)與藥物殺菌效應(yīng)的增強(qiáng)與藥物濃度升高有關(guān)。濃度升高有關(guān)。 -單次給藥單次給藥 代表藥物代表藥物:大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類甙類宿主、藥物和病原體三者之間的宿主、藥物和病原體三者之間的相互關(guān)系相互關(guān)系二、抗菌藥物的作

6、用機(jī)制二、抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物的作用機(jī)制作用部位作用部位抗菌藥物抗菌藥物抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成內(nèi)酰胺類：如青霉素、頭孢菌素類，碳青霉內(nèi)酰胺類：如青霉素、頭孢菌素類，碳青霉碳青霉烯類、單環(huán)碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑、萬(wàn)古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼抑制劑、萬(wàn)古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼干擾胞漿膜的功能干擾胞漿膜的功能多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、咪唑類：如酮康唑、氟康唑等咪唑類：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基

7、糖甙類、林可霉素類、克林霉素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素類、克林霉素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑類替硝唑類抑制核酸合成抑制核酸合成喹諾酮類、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、喹諾酮類、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒藥抗病毒藥影響葉酸代謝影響葉酸代謝磺胺類、對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇磺胺類、對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇三、細(xì)菌的耐藥性三、細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制1 1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 2 2、抗菌藥物作用靶位改變、抗菌藥物作用靶位改變 3 3、改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性、改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性 4 4、主動(dòng)外排作用、主動(dòng)外排

8、作用 5 5、形成細(xì)菌生物被膜、形成細(xì)菌生物被膜四、抗菌藥物的合理應(yīng)用四、抗菌藥物的合理應(yīng)用日趨增多的醫(yī)院感染病原菌日趨增多的醫(yī)院感染病原菌 MRCNSMRCNS 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 MSCNSMSCNS 對(duì)甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌 MSSAMSSA 對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 MRSAMRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 VRE VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌 ESBL ESBL 超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 AmpcAmpc酶酶 高產(chǎn)頭孢菌素酶高產(chǎn)頭孢菌

9、素酶（一）抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（一）抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1、應(yīng)盡早確立病原學(xué)診斷、應(yīng)盡早確立病原學(xué)診斷2、根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)合理用藥、根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)合理用藥3、根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥、根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥4、有些情況下抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格控制或盡量避免、有些情況下抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格控制或盡量避免5、常用抗菌藥物的合理使用、常用抗菌藥物的合理使用6、選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程、選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程7、強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性、強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性8、從教育、宣傳和成立相應(yīng)組織著手，糾正不合理使用抗菌、從教育、宣傳和成立相應(yīng)

10、組織著手，糾正不合理使用抗菌 藥物。藥物。（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療 用兩種或多種抗菌藥物聯(lián)合治療。用兩種或多種抗菌藥物聯(lián)合治療。四種結(jié)果：四種結(jié)果：協(xié)同：協(xié)同：兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時(shí)更強(qiáng)兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時(shí)更強(qiáng)累加：累加：兩藥效果之和兩藥效果之和無(wú)關(guān)：無(wú)關(guān)：不超過(guò)其中較強(qiáng)者不超過(guò)其中較強(qiáng)者拮抗：拮抗：較其中較強(qiáng)者單獨(dú)應(yīng)用的效果還差較其中較強(qiáng)者單獨(dú)應(yīng)用的效果還差（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物按其對(duì)細(xì)菌的作用可分四大類抗菌藥物按其對(duì)細(xì)菌的作用可分四大類：（1 1）繁殖期殺菌劑：）繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類青霉素類、頭孢

11、菌素類（2 2）靜止期殺菌劑：）靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類、氨基糖苷類、多粘菌素類、 喹諾酮類喹諾酮類（3 3）速效抑制劑：）速效抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素（4 4）慢效抑制劑：）慢效抑制劑：磺胺類磺胺類（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療各類抗菌藥合用的可能效果各類抗菌藥合用的可能效果： （1）（）（2）協(xié)同；協(xié)同； （1）（）（3）拮抗；拮抗； （3）（）（4）累加；累加； （1）（）（4）無(wú)關(guān)或累加無(wú)關(guān)或累加（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療聯(lián)合療法的適應(yīng)征：聯(lián)合療法的適應(yīng)征： 1 1、病因未明的嚴(yán)重感染、病因未明

12、的嚴(yán)重感染 2 2、單一抗菌藥不能有效控制的混合感染、單一抗菌藥不能有效控制的混合感染 3 3、單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重細(xì)菌感染、單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重細(xì)菌感染 4 4、較長(zhǎng)時(shí)期用藥易產(chǎn)生耐藥性者、較長(zhǎng)時(shí)期用藥易產(chǎn)生耐藥性者五、抗菌藥物的分類五、抗菌藥物的分類 青霉素 頭孢菌素類 頭霉素類 -內(nèi)酰胺類 拉氧頭孢類 其他 -內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 抗生素 四環(huán)素類 氯霉素類 利福霉素類 抗結(jié)核藥物 多肽類抗感染藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細(xì)菌藥 磺胺類 呋喃類 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真

13、菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥抗感染藥物分類抗感染藥物分類一、一、 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 n-內(nèi)酰胺類抗生素(-lactm antibiotics)系指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素。n其抗菌活性強(qiáng)，毒性低，構(gòu)效關(guān)系明確，品種多，抗菌范圍廣，臨床療效好。一、一、 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 n這類抗生素共分三大類:青霉素類、頭孢菌素類及其他-內(nèi)酰胺類。其抗菌機(jī)制均系抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。（一）、青霉素類抗生素（一）、青霉素類抗生素 青霉素青霉素pemicillinG，又名芐青霉素，又名芐青霉素 【抗菌譜抗菌譜】青霉素主要作用于革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌、陰性球菌及螺旋體。大多數(shù)革蘭

14、氏陰性桿菌對(duì)青霉素G不敏感。青霉素對(duì)阿米巴原蟲、立克次體、真菌及病毒完全無(wú)效。青霉素青霉素pemicillinG，又名芐青霉素 【主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 】過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：表現(xiàn)：藥疹、過(guò)敏性休克（最嚴(yán)重）等藥疹、過(guò)敏性休克（最嚴(yán)重）等防治（防治（1）詢問(wèn)過(guò)敏史；）詢問(wèn)過(guò)敏史；（2）皮試；）皮試；（3）專用注射器，藥物新鮮配制；）專用注射器，藥物新鮮配制；（4）避免饑餓時(shí)注射或局部用藥；）避免饑餓時(shí)注射或局部用藥；（5）作好搶救準(zhǔn)備）作好搶救準(zhǔn)備首選首選腎上腺素腎上腺素（一）、青霉素類抗生素（一）、青霉素類抗生素 皮皮試試注注意意事事項(xiàng)：項(xiàng)：a. a. 第一次用藥需作皮試；第一次用藥需作

15、皮試； b. b. 更換批號(hào)需重作皮試；更換批號(hào)需重作皮試； c. c. 停藥停藥3 3天以上重作皮試；天以上重作皮試； d. d. 皮試陽(yáng)性者禁用青霉素皮試陽(yáng)性者禁用青霉素青霉素過(guò)敏反應(yīng)的搶救青霉素過(guò)敏反應(yīng)的搶救n 一旦發(fā)生，除一般急救措施外，應(yīng)立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素0.51mg。嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注，必要時(shí)加入糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。青霉素類其他常用藥物青霉素類其他常用藥物1. 1. 耐酶青霉素類耐酶青霉素類2. 2. 廣譜青霉素類廣譜青霉素類3. . 抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素1. 1. 耐酶青霉素類耐酶青霉素類甲氧甲氧西林（西林（dicloxacilli

16、n）苯唑西林（）苯唑西林（oxacillin）氯唑西林氯唑西林（cloxacillin）奈夫西林（奈夫西林（flucloxacillin）特點(diǎn)：特點(diǎn)：耐酸耐酶耐酸耐酶可口服，血漿蛋白結(jié)合率高，不易透過(guò)可口服，血漿蛋白結(jié)合率高，不易透過(guò)血腦屏障血腦屏障雙氯西林作用最強(qiáng)，雙氯西林作用最強(qiáng)，主要用于耐青霉素主要用于耐青霉素G的金葡菌感染的金葡菌感染 2. 2. 廣譜青霉素類廣譜青霉素類 藥物：氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林等藥物：氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林等特點(diǎn)：特點(diǎn)：耐酸耐酸可口服，可口服，不耐酶不耐酶對(duì)耐藥金葡菌感染無(wú)效；對(duì)耐藥金葡菌感染無(wú)效；對(duì)對(duì)G-桿菌有效桿菌有效可用于傷寒、副傷寒以及可用于

17、傷寒、副傷寒以及G-桿桿菌所致的呼吸道感染、尿路感染。菌所致的呼吸道感染、尿路感染。 3. 3. 抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素 常用藥物：美洛西林、哌拉西林常用藥物：美洛西林、哌拉西林特點(diǎn)：特點(diǎn)：不耐酸不耐酶不耐酸不耐酶口服無(wú)效，對(duì)耐藥金葡菌無(wú)效；口服無(wú)效，對(duì)耐藥金葡菌無(wú)效；對(duì)大多數(shù)對(duì)大多數(shù)G-菌有效菌有效可用于可用于G-桿菌所致的呼吸道、膽桿菌所致的呼吸道、膽道及泌尿道感染；道及泌尿道感染；對(duì)銅綠假單對(duì)銅綠假單孢孢菌作用強(qiáng)菌作用強(qiáng)主要用于銅綠假單主要用于銅綠假單孢孢菌所致菌所致的感染如燒傷創(chuàng)面感染的感染如燒傷創(chuàng)面感染哌拉西林哌拉西林+舒巴坦鈉（新特滅針、新克菌針）舒巴坦鈉

18、（新特滅針、新克菌針）哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦（特治星針）他唑巴坦（特治星針）( (二二) )、頭孢菌素類、頭孢菌素類 根據(jù)抗菌譜、對(duì)根據(jù)抗菌譜、對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對(duì)以及對(duì)G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代。分為四代。常用頭孢菌素的分類常用頭孢菌素的分類第一代：頭孢噻吩第一代：頭孢噻吩cefalothin頭孢唑啉頭孢唑啉cefazolin頭孢氨芐頭孢氨芐cefalexin頭孢拉定頭孢拉定cefradin等等第二代：頭孢呋辛第二代：頭孢呋辛cefuroxime頭孢孟多頭孢孟多cefamandole頭孢克洛頭孢克洛cefaclor頭孢丙烯頭

19、孢丙烯cefprozil等等第三代：頭孢噻肟第三代：頭孢噻肟cefotaxime頭孢曲松頭孢曲松ceftriaxone頭孢他定頭孢他定ceftazidime頭孢哌酮頭孢哌酮cefoperazone第四代：頭孢匹羅第四代：頭孢匹羅cefpirome頭孢頭孢吡肟吡肟cefepime等等各代頭孢菌素的抗菌譜各代頭孢菌素的抗菌譜G+菌菌G-菌菌一代一代二代二代三代三代四代四代頭孢菌素類頭孢菌素類n第一代：第一代： 頭孢唑啉（先鋒頭孢唑啉（先鋒），），6g/d6g/du注意腎功損害u與丁胺卡那、卡那霉素、紅霉素、利尿劑等藥物勿聯(lián)合應(yīng)用u綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、脆弱類桿菌耐藥 頭孢拉啶（先鋒頭孢拉啶（先鋒、泛

20、捷復(fù)）、泛捷復(fù)）u出現(xiàn)尿糖假陽(yáng)性u(píng)腎功不全慎用或減量n第二代：第二代： 頭孢呋辛針、頭孢孟多針頭孢呋辛針、頭孢孟多針u對(duì)G+與G-桿菌均有效 u對(duì)呼吸、泌尿系統(tǒng)等感染有效，洋蔥假單胞菌敏感 u與利尿劑合用加重腎功不全 u肝腎雙相排泄，可以透過(guò)血腦屏障頭孢菌素類頭孢菌素類n第二代口服頭孢菌素：第二代口服頭孢菌素： 頭孢丙烯（施復(fù)捷）頭孢丙烯（施復(fù)捷） 中、重度感染較好療效中、重度感染較好療效 頭孢克羅（?？虅冢╊^孢克羅（?？虅冢?用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、鼻炎、皮膚軟組織感染等用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、鼻炎、皮膚軟組織感染等 以上兩種抗生素的口服吸收率高以上兩種抗生素的口服吸收率高 頭孢呋辛

21、酯（西力欣片）頭孢呋辛酯（西力欣片）頭孢菌素類頭孢菌素類第三代頭孢菌素特點(diǎn)第三代頭孢菌素特點(diǎn)n對(duì)對(duì)G G+ +球菌具有相當(dāng)或一定的活性，但較第球菌具有相當(dāng)或一定的活性，但較第1 1、2 2代為弱代為弱n對(duì)對(duì)G G- -桿菌包括腸桿菌科的一些耐藥條件致病菌均具有桿菌包括腸桿菌科的一些耐藥條件致病菌均具有相當(dāng)活性相當(dāng)活性n很多品種對(duì)綠膿桿菌有一定活性，其中以頭孢他啶的很多品種對(duì)綠膿桿菌有一定活性，其中以頭孢他啶的作用最為突出作用最為突出n有一定量滲入炎癥腦脊液中有一定量滲入炎癥腦脊液中n對(duì)腎臟基本無(wú)毒性。因大多數(shù)品種主要經(jīng)腎臟排出，對(duì)腎臟基本無(wú)毒性。因大多數(shù)品種主要經(jīng)腎臟排出，故腎功減退時(shí)用量宜酌

22、減故腎功減退時(shí)用量宜酌減第三代頭孢菌素的適應(yīng)癥第三代頭孢菌素的適應(yīng)癥n嚴(yán)重嚴(yán)重G G- -桿菌感染（耐藥菌，院內(nèi)），如敗血癥、心內(nèi)桿菌感染（耐藥菌，院內(nèi)），如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等膜炎、腦膜炎、肺炎等n病原未明的嚴(yán)重感染：如綠膿桿菌或其他假單胞菌可病原未明的嚴(yán)重感染：如綠膿桿菌或其他假單胞菌可能大時(shí)，應(yīng)采用頭孢他啶能大時(shí)，應(yīng)采用頭孢他啶n嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥：如免疫缺陷者感染需聯(lián)合用藥嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥：如免疫缺陷者感染需聯(lián)合用藥n第三代：第三代： 頭孢噻肟（凱復(fù)隆、菌必滅）頭孢噻肟（凱復(fù)隆、菌必滅）u應(yīng)用于臨床的第一個(gè)三代頭孢菌素。應(yīng)用于臨床的第一個(gè)三代頭孢菌素。u現(xiàn)耐藥情況嚴(yán)重?，F(xiàn)耐藥

23、情況嚴(yán)重。頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢曲松（羅氏芬、菌必治、安塞?。╊^孢曲松（羅氏芬、菌必治、安塞?。?u肝腎雙相排泄，肝腎雙相排泄， 60%以原形從腎臟排出以原形從腎臟排出u對(duì)淋球菌、腸桿菌科有較強(qiáng)抗菌活性對(duì)淋球菌、腸桿菌科有較強(qiáng)抗菌活性u(píng)前列腺濃度也較高前列腺濃度也較高u半衰期長(zhǎng)，是三代頭孢菌素中唯一的一種長(zhǎng)效制劑半衰期長(zhǎng)，是三代頭孢菌素中唯一的一種長(zhǎng)效制劑u可以透過(guò)血腦屏障可以透過(guò)血腦屏障頭孢菌素類頭孢菌素類n第三代：第三代： 頭孢地嗪（金抗、金汕磬、頭孢三嗪）頭孢地嗪（金抗、金汕磬、頭孢三嗪）u是首次應(yīng)用于臨床的兼有生物反應(yīng)調(diào)節(jié)作用的抗生素，是首次應(yīng)用于臨床的兼有生物反應(yīng)調(diào)節(jié)作用的抗生素，

24、對(duì)免疫應(yīng)答有增強(qiáng)效應(yīng)對(duì)免疫應(yīng)答有增強(qiáng)效應(yīng)u激活巨噬細(xì)胞，提高吞噬能力激活巨噬細(xì)胞，提高吞噬能力u提高提高CD4T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞uCD4+/CD8+比值增加比值增加 頭孢菌素類頭孢菌素類n第三代：第三代： 頭孢哌酮（先鋒必）頭孢哌酮（先鋒必）u對(duì)綠膿桿菌良好作用對(duì)綠膿桿菌良好作用u對(duì)大腸桿菌高度親和力對(duì)大腸桿菌高度親和力u膽汁濃度高為主要特點(diǎn)之一膽汁濃度高為主要特點(diǎn)之一u廣泛應(yīng)用呼吸系統(tǒng)、尿路、肝膽系統(tǒng)感染廣泛應(yīng)用呼吸系統(tǒng)、尿路、肝膽系統(tǒng)感染u應(yīng)用本藥時(shí)飲酒或接受含乙醇藥物者可以出現(xiàn)戒酒硫樣應(yīng)用本藥時(shí)飲酒或接受含乙醇藥物者可以出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)反應(yīng)u個(gè)別病例可以出現(xiàn)個(gè)別病例可以出現(xiàn)PLT減少、凝

25、血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，甚至減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出血。出血。頭孢菌素類頭孢菌素類n第三代：第三代： 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）u抗菌譜廣，抗菌活性好抗菌譜廣，抗菌活性好u對(duì)多種對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定u對(duì)對(duì)+球菌、球菌、G-桿菌有效，尤其是綠膿桿菌、克雷伯氏菌、桿菌有效，尤其是綠膿桿菌、克雷伯氏菌、大腸桿菌、變形桿菌大腸桿菌、變形桿菌u與氨基糖苷類合用對(duì)綠膿桿菌更有效，是目前臨床應(yīng)用的與氨基糖苷類合用對(duì)綠膿桿菌更有效，是目前臨床應(yīng)用的頭孢菌素中對(duì)綠膿桿菌活性最強(qiáng)者頭孢菌素中對(duì)綠膿桿菌活性最強(qiáng)者u可通過(guò)血腦屏障可通過(guò)血腦屏障u可引起二重感染可引起二重感染 頭孢菌

26、素類頭孢菌素類n第三代口服頭孢菌素第三代口服頭孢菌素 頭孢布烯頭孢布烯 頭孢地尼頭孢地尼 頭孢克肟頭孢克肟頭孢菌素類頭孢菌素類n第三代頭孢菌素與第三代頭孢菌素與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑合制劑頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）v屬于深譜、廣譜抗生素屬于深譜、廣譜抗生素v增強(qiáng)頭孢哌酮對(duì)葡萄球菌屬、假單胞菌屬等的活性增強(qiáng)頭孢哌酮對(duì)葡萄球菌屬、假單胞菌屬等的活性v膽系濃度高膽系濃度高v可引起二重感染可引起二重感染v用于各種重癥感染用于各種重癥感染頭孢菌素類頭孢菌素類n第四代：第四代： 頭孢吡肟（馬斯平、信力威）頭孢吡肟（馬斯平、信力威）u對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌、陰溝桿菌

27、、流感桿菌和淋對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌、陰溝桿菌、流感桿菌和淋球菌（產(chǎn)酶株）均高效球菌（產(chǎn)酶株）均高效u對(duì)對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)球菌作用增強(qiáng)u對(duì)弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根桿菌、產(chǎn)氣桿菌抗菌活對(duì)弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根桿菌、產(chǎn)氣桿菌抗菌活性強(qiáng)性強(qiáng) uMRSA、MRSE耐藥耐藥頭孢菌素類頭孢菌素類（三）、其他（三）、其他 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)：化學(xué)結(jié)構(gòu)： -內(nèi)酰胺環(huán)內(nèi)酰胺環(huán)雜環(huán)雜環(huán)藥物分類：藥物分類：（一）頭霉素類（一）頭霉素類（二）碳青霉烯類（二）碳青霉烯類（三）氧頭孢烯類（三）氧頭孢烯類（四）單環(huán)（四）單環(huán) -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素（五）（五） -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉

28、素類頭霉素類 頭孢西?。^孢西?。–efoxitin）頭孢米諾（頭孢米諾（cefminox)頭孢美唑（頭孢美唑（Cefmetazole）1、抗菌譜廣，與、抗菌譜廣，與二代頭孢菌素二代頭孢菌素相似，對(duì)厭氧菌相似，對(duì)厭氧菌高敏高敏，對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。2、用于需氧和厭氧菌所致的感染、用于需氧和厭氧菌所致的感染。碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南（亞胺培南（Imipenem)1、抗菌譜廣，作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)、抗菌譜廣，作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)G+、G-菌有效，菌有效，對(duì)厭氧菌是對(duì)厭氧菌是 -內(nèi)酰胺類中作用最強(qiáng)者內(nèi)酰胺類中作用最強(qiáng)者2、不僅對(duì)、不僅對(duì) -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，且有抑酶作用內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)

29、定，且有抑酶作用3、易被腎脫氫肽酶降解，需與此酶的特異性抑、易被腎脫氫肽酶降解，需與此酶的特異性抑制劑西司他丁合用制劑西司他丁合用4、臨床用于、臨床用于G+、G-菌及厭氧菌所致的感染菌及厭氧菌所致的感染氧頭孢烯類氧頭孢烯類拉氧頭孢（拉氧頭孢（Latamoxef）1、抗菌譜廣，作用強(qiáng)、持久，與、抗菌譜廣，作用強(qiáng)、持久，與第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素相似相似2、對(duì)厭氧菌尤其脆弱類桿菌作用強(qiáng)、對(duì)厭氧菌尤其脆弱類桿菌作用強(qiáng)單環(huán)單環(huán) - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南（氨曲南（Azthreonam）1、對(duì)、對(duì)G-桿菌高敏，桿菌高敏，G+球菌、厭氧菌耐藥，為窄譜殺球菌、厭氧菌耐藥，為窄譜殺菌劑菌劑2

30、、對(duì)、對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的桿菌產(chǎn)生的 -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定3、用于、用于G-需氧菌所致感染需氧菌所致感染 - -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（克拉維酸（ClavulanicAcid）舒巴坦（舒巴坦（Sulbactam）1、本身無(wú)或有微弱的抗菌活性，但能抑制、本身無(wú)或有微弱的抗菌活性，但能抑制 -內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶，保護(hù)胺酶，保護(hù) -內(nèi)酰胺類抗生素免受水解；內(nèi)酰胺類抗生素免受水解；2、對(duì)質(zhì)粒編碼的、對(duì)質(zhì)粒編碼的 -內(nèi)酰胺酶敏感，對(duì)染色體介導(dǎo)內(nèi)酰胺酶敏感，對(duì)染色體介導(dǎo)的的 -內(nèi)酰胺酶作用弱；內(nèi)酰胺酶作用弱；3、與、與 -內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合用于敏感菌所致的感染內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合用于敏感菌

31、所致的感染二、氨基糖苷類二、氨基糖苷類（一）、氨基糖苷類抗生素的共性（一）、氨基糖苷類抗生素的共性【抗菌譜抗菌譜】1. G1. G- -菌菌 對(duì)對(duì) G G- -桿菌有強(qiáng)大的殺滅作用；桿菌有強(qiáng)大的殺滅作用； 對(duì)對(duì) G G- -球菌效差球菌效差 耐藥金葡菌：有效耐藥金葡菌：有效2. G2. G+ +菌菌 鏈球菌：無(wú)效鏈球菌：無(wú)效 3 3、結(jié)核桿菌：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、結(jié)核桿菌：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星 4 4、腸球菌、厭氧菌：無(wú)效、腸球菌、厭氧菌：無(wú)效 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】1. 1. 耳毒性：損害第耳毒性：損害第8 8對(duì)腦神經(jīng)，包括：對(duì)腦神經(jīng)，包括： 前庭神經(jīng)損害：眩暈、前庭神經(jīng)損害：眩

32、暈、 頭昏、惡心、嘔吐；頭昏、惡心、嘔吐； 耳蝸神經(jīng)損害：耳鳴、聽力降低耳蝸神經(jīng)損害：耳鳴、聽力降低 、甚至永久性耳聾、甚至永久性耳聾 預(yù)防：預(yù)防： n詢問(wèn)早期癥狀（眩暈、耳鳴），檢查聽力；詢問(wèn)早期癥狀（眩暈、耳鳴），檢查聽力；n避免與有耳毒性的藥物合用，如萬(wàn)古霉素、高效利尿藥呋噻米避免與有耳毒性的藥物合用，如萬(wàn)古霉素、高效利尿藥呋噻米、依他尼酸及脫水藥甘露醇合用；、依他尼酸及脫水藥甘露醇合用； H1H1受體阻斷劑可掩蓋其耳毒性，避免合用。受體阻斷劑可掩蓋其耳毒性，避免合用。（一）、氨基糖苷類抗生素的共性（一）、氨基糖苷類抗生素的共性【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】2.2.腎毒性腎毒性 表現(xiàn)：蛋白尿、管型

33、尿、血尿、氮質(zhì)血癥等；表現(xiàn)：蛋白尿、管型尿、血尿、氮質(zhì)血癥等； 預(yù)防：避免與腎毒性的藥物合用，預(yù)防：避免與腎毒性的藥物合用， 如第一代頭孢菌素、萬(wàn)古如第一代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等；霉素、多粘菌素等； 3.3.肌毒性：肌毒性：氨基苷類可阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)氨基苷類可阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)- -肌肉接頭，肌肉接頭， 原因：可能是氨基苷類與原因：可能是氨基苷類與CaCa2+2+結(jié)合，或在突觸前膜與結(jié)合，或在突觸前膜與CaCa2+ 2+ 競(jìng)爭(zhēng)鈣結(jié)合部位，阻止競(jìng)爭(zhēng)鈣結(jié)合部位，阻止CaCa2+2+參與乙酰膽堿的釋放所致參與乙酰膽堿的釋放所致 防治：避免與肌松藥合用；一旦發(fā)生可采用新斯的明和鈣劑搶防治：避免與肌松藥合

34、用；一旦發(fā)生可采用新斯的明和鈣劑搶救。救。（一）、氨基糖苷類抗生素的共性（一）、氨基糖苷類抗生素的共性【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 4 4、變態(tài)反應(yīng)（以鏈霉素多見）變態(tài)反應(yīng)（以鏈霉素多見） 表現(xiàn)：嗜酸性粒細(xì)胞表現(xiàn)：嗜酸性粒細(xì)胞 、皮疹、藥熱、過(guò)敏性休克等、皮疹、藥熱、過(guò)敏性休克等 特點(diǎn)：過(guò)敏性休克發(fā)生率低，但死亡率高特點(diǎn)：過(guò)敏性休克發(fā)生率低，但死亡率高 防治防治 ：（：（1 1）皮試）皮試 （2 2）葡萄糖酸鈣）葡萄糖酸鈣 + + 腎上腺素腎上腺素（一）、氨基糖苷類抗生素的共性（一）、氨基糖苷類抗生素的共性（二）、主要氨基糖苷類抗生素（二）、主要氨基糖苷類抗生素第一個(gè)用于臨床的氨基糖苷類抗生素，亦是第

35、一個(gè)抗結(jié)核藥。第一個(gè)用于臨床的氨基糖苷類抗生素，亦是第一個(gè)抗結(jié)核藥。 【抗菌譜抗菌譜】對(duì)結(jié)核桿菌、對(duì)結(jié)核桿菌、G G- -桿菌作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效桿菌作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效 【耐藥性耐藥性】細(xì)菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】（1 1）兔熱病、鼠疫）兔熱病、鼠疫首選首選 （2 2）結(jié)核病：）結(jié)核?。? + 其他抗結(jié)核藥其他抗結(jié)核藥 （3 3）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：+ + 青霉素青霉素 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】耳毒性最常見（前庭損害為主），其次為肌毒性耳毒性最常見（前庭損害為主），其次為肌毒性 過(guò)敏性休克，亦有腎毒性，已少用過(guò)敏性休克，亦有腎毒

36、性，已少用鏈霉素（鏈霉素（StreptomycinStreptomycin） 對(duì)對(duì)G G- -桿菌包括綠膿桿菌作用強(qiáng)，金葡菌有效，桿菌包括綠膿桿菌作用強(qiáng)，金葡菌有效， 結(jié)核桿菌療效差或無(wú)效；結(jié)核桿菌療效差或無(wú)效； n臨床用于（臨床用于（1 1）一般）一般G G- -桿菌感染桿菌感染首選首選 n （2 2）綠膿桿菌感染：）綠膿桿菌感染：+ + 羧芐羧芐 n （3 3）泌尿系手術(shù)前后預(yù)防感染，）泌尿系手術(shù)前后預(yù)防感染， n （4 4）口服用于腸道感染及術(shù)前準(zhǔn)備）口服用于腸道感染及術(shù)前準(zhǔn)備 n （5 5）局部用于皮膚、粘膜及五官的感染）局部用于皮膚、粘膜及五官的感染 2.2.耳毒性以前庭損害為主，可

37、逆性腎損害也多見耳毒性以前庭損害為主，可逆性腎損害也多見慶大霉素（慶大霉素（GentamycinGentamycin）（二）、主要氨基糖苷類抗生素（二）、主要氨基糖苷類抗生素1.1.抗菌譜與鏈霉素相似，對(duì)結(jié)核桿菌有效，抗菌譜與鏈霉素相似，對(duì)結(jié)核桿菌有效， 對(duì)綠膿桿菌無(wú)效；對(duì)綠膿桿菌無(wú)效；2.2.耳毒性、腎毒性大，僅次于新霉素，細(xì)菌耳毒性、腎毒性大，僅次于新霉素，細(xì)菌 易耐藥；易耐藥；3.3.臨床少用，可作為二線抗結(jié)核藥。臨床少用，可作為二線抗結(jié)核藥?？敲顾兀敲顾兀↘anamycinKanamycin）（二）、主要氨基糖苷類抗生素（二）、主要氨基糖苷類抗生素n抗菌譜最廣的氨基糖苷類，對(duì)結(jié)核

38、、綠膿桿菌抗菌譜最廣的氨基糖苷類，對(duì)結(jié)核、綠膿桿菌均有效；均有效；n對(duì)鈍化酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性對(duì)鈍化酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性 n用于對(duì)常用氨基糖苷類耐藥菌株的感染用于對(duì)常用氨基糖苷類耐藥菌株的感染首選首選阿米卡星（阿米卡星（AmikacinAmikacin，丁胺卡那霉素），丁胺卡那霉素）（二）、主要氨基糖苷類抗生素（二）、主要氨基糖苷類抗生素n對(duì)對(duì)G G- -桿菌及葡萄球菌有較強(qiáng)抗菌活性桿菌及葡萄球菌有較強(qiáng)抗菌活性n常用量常用量0.2-0.4g/d0.2-0.4g/d，qd,ivgtt qd,ivgtt n毒副作用于慶大霉素相似，但發(fā)生率低毒副作用于慶大霉素相似，但發(fā)生率低n對(duì)神經(jīng)肌肉接頭有阻

39、滯作用對(duì)神經(jīng)肌肉接頭有阻滯作用n密切觀察腎臟及位聽神經(jīng)功能密切觀察腎臟及位聽神經(jīng)功能依替米星（愛大、悉能、創(chuàng)成）依替米星（愛大、悉能、創(chuàng)成） （二）、主要氨基糖苷類抗生素（二）、主要氨基糖苷類抗生素三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1414元環(huán)：元環(huán)：紅霉素紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素1515元環(huán)：元環(huán)：阿奇霉素阿奇霉素1616元環(huán)：元環(huán)：交沙霉素交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素 、麥迪霉素、麥迪霉素n主要作用于需氧主要作用于需氧G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、某球菌、軍團(tuán)菌、支原體、某些厭氧菌些厭氧菌 n不同品種間交叉耐藥不同品種間交叉耐藥n口服給藥

40、時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物n主要經(jīng)膽汁排泄進(jìn)入腸循環(huán)主要經(jīng)膽汁排泄進(jìn)入腸循環(huán)n不易進(jìn)入血腦屏障不易進(jìn)入血腦屏障n毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn) 7. 細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原，如軍團(tuán)菌的病原，如軍團(tuán)菌 8. 用于治療免疫功能不全合并隱孢子蟲、弓形體、分用于治療免疫功能不全合并隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌感染枝桿菌感染 9. 對(duì)細(xì)菌生物被膜病有抑制作用。與其他抗生素合用對(duì)細(xì)菌生物被膜病有抑制作用。與其他

41、抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染。，治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染。10. 免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）有（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）有特殊療效特殊療效大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物羅紅霉素羅紅霉素v14元環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素元環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素v半衰期較長(zhǎng)半衰期較長(zhǎng)v肝硬化患者慎用肝硬化患者慎用阿奇霉素阿奇霉素v15元環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素元環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素v對(duì)對(duì)G菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)v對(duì)流感桿菌和淋球菌的抗菌活性達(dá)紅霉素的對(duì)流感桿菌和淋球菌的抗菌活性達(dá)紅

42、霉素的4倍以上倍以上v對(duì)肺炎支原體的作用為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中最強(qiáng)者對(duì)肺炎支原體的作用為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中最強(qiáng)者v半衰期長(zhǎng)達(dá)半衰期長(zhǎng)達(dá)3548小時(shí)小時(shí)v目前國(guó)內(nèi)肺炎球菌對(duì)阿奇霉素耐藥嚴(yán)重目前國(guó)內(nèi)肺炎球菌對(duì)阿奇霉素耐藥嚴(yán)重大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物克拉霉素克拉霉素v14元環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素元環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素v對(duì)對(duì)G菌的抗菌活性為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中作用最強(qiáng)者菌的抗菌活性為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中作用最強(qiáng)者v不良反應(yīng)除了胃腸道反應(yīng)以外，對(duì)血管的刺激作用強(qiáng)不良反應(yīng)除了胃腸道反應(yīng)以外，對(duì)血管的刺激作用強(qiáng)大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物四、喹諾酮類抗生素四、喹諾酮類抗生素喹諾酮類抗生素分類喹諾酮類抗生素分類第一代第一代萘啶酸、萘啶酸、吡哌酸吡哌酸對(duì)對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染，僅適用于尿路、腸道感染第二代第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星對(duì)對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)桿菌作用強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低， 可用于各系統(tǒng)感染可用于各系統(tǒng)感染第三代第三代左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星、依