最新直腸癌的應(yīng)用解剖幻燈片精品課件ppt電子教案

1、直腸癌的應(yīng)用解剖幻燈片解剖學(xué)是外科醫(yī)生成長(zhǎng)和騰飛的起點(diǎn)，解剖學(xué)是外科醫(yī)生成長(zhǎng)和騰飛的起點(diǎn)，假如不懂解剖學(xué)或?qū)馄蕦W(xué)一知半解，假如不懂解剖學(xué)或?qū)馄蕦W(xué)一知半解，就如同盲人雕刻藝術(shù)品一樣不可思議。就如同盲人雕刻藝術(shù)品一樣不可思議。直腸前面毗鄰直腸前面毗鄰n在男性，直腸上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底上在男性，直腸上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。直腸下部（即腹膜返折以下）部和精囊相鄰。直腸下部（即腹膜返折以下）借直腸膀胱隔與膀胱底下部、前列腺、精囊、借直腸膀胱隔與膀胱底下部、前列腺、精囊、輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。n在女性，直腸上部隔直腸子宮陷凹與子宮及后在女性，直

2、腸上部隔直腸子宮陷凹與子宮及后穹后部相鄰。直腸兩側(cè)的上部為腹膜形成的直穹后部相鄰。直腸兩側(cè)的上部為腹膜形成的直腸旁窩，兩側(cè)的下部（在腹膜以下）與盆叢，腸旁窩，兩側(cè)的下部（在腹膜以下）與盆叢，直腸上動(dòng)、靜脈的分（屬）支，直腸側(cè)韌帶及直腸上動(dòng)、靜脈的分（屬）支，直腸側(cè)韌帶及肛提肌等鄰貼。肛提肌等鄰貼。女性盆腔男性盆腔男性盆腔直腸兩側(cè)毗鄰直腸兩側(cè)毗鄰n直腸兩側(cè)的上部為腹膜形成的直腸旁窩。直腸兩側(cè)的上部為腹膜形成的直腸旁窩。n兩側(cè)的下部（在腹膜以下）與盆叢，直腸上動(dòng)、兩側(cè)的下部（在腹膜以下）與盆叢，直腸上動(dòng)、靜脈的分（屬）支，直腸側(cè)韌帶及肛提肌等鄰靜脈的分（屬）支，直腸側(cè)韌帶及肛提肌等鄰貼。貼。直腸內(nèi)

3、面觀直腸內(nèi)面觀 n直腸腔內(nèi)由粘膜和環(huán)行平滑肌形成的半月形橫直腸腔內(nèi)由粘膜和環(huán)行平滑肌形成的半月形橫向皺襞，稱直腸橫襞（向皺襞，稱直腸橫襞（Houston,sHouston,s瓣瓣 ），一般），一般有三條：上直腸橫襞位于乙狀結(jié)腸與直腸交界有三條：上直腸橫襞位于乙狀結(jié)腸與直腸交界附近的左側(cè)壁，距肛門約附近的左側(cè)壁，距肛門約13cm13cm（10cm10cm）；中直）；中直腸橫襞最大且恒定，居直腸右前壁，相當(dāng)于腹腸橫襞最大且恒定，居直腸右前壁，相當(dāng)于腹膜返折線的高度，距肛門約膜返折線的高度，距肛門約11cm11cm（7.5cm7.5cm），），此橫襞具有定位意義；下直腸橫襞多位于左側(cè)此橫襞具有定位意

4、義；下直腸橫襞多位于左側(cè)壁，距肛門壁，距肛門8cm8cm（5cm5cm）。在進(jìn)行腸腔內(nèi)器械檢）。在進(jìn)行腸腔內(nèi)器械檢查時(shí)，也要注意這些橫襞，以免傷及。查時(shí)，也要注意這些橫襞，以免傷及。直腸與肛管冠狀切面直腸與肛管冠狀切面 直腸的血管及淋巴直腸的血管及淋巴 n直腸由直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈直腸由直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及肛動(dòng)脈分布，彼此間有吻合。直腸上動(dòng)脈及肛動(dòng)脈分布，彼此間有吻合。直腸上動(dòng)脈superior rectal arterysuperior rectal artery為腸系膜下動(dòng)脈的直為腸系膜下動(dòng)脈的直接延續(xù)；行于乙狀結(jié)腸和紗膜根內(nèi)，經(jīng)骶骨岬接延續(xù)；行于乙狀結(jié)腸和紗

5、膜根內(nèi)，經(jīng)骶骨岬左前方下降至第左前方下降至第3 3骶椎高度分為左、右兩支，骶椎高度分為左、右兩支，由直腸后面繞至兩側(cè)下行，分支前與乙狀結(jié)腸由直腸后面繞至兩側(cè)下行，分支前與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈之間有吻合，分布于直腸。直腸下動(dòng)脈動(dòng)脈之間有吻合，分布于直腸。直腸下動(dòng)脈inferior rectal arteryinferior rectal artery多起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干，多起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干，經(jīng)直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸下部，主要分布于直腸。經(jīng)直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸下部，主要分布于直腸。骶正中動(dòng)脈有分支經(jīng)直腸后面分布于直腸后壁。骶正中動(dòng)脈有分支經(jīng)直腸后面分布于直腸后壁。 直腸與肛管的動(dòng)脈直腸與肛管的動(dòng)脈 問問 題題n是

6、否存在直腸中動(dòng)脈，它與直腸側(cè)韌帶的關(guān)系是否存在直腸中動(dòng)脈，它與直腸側(cè)韌帶的關(guān)系是什么？是什么？n關(guān)于側(cè)韌帶的性質(zhì)和內(nèi)容的研究較多，觀點(diǎn)各關(guān)于側(cè)韌帶的性質(zhì)和內(nèi)容的研究較多，觀點(diǎn)各異，甚至有學(xué)者認(rèn)為側(cè)韌帶是在解剖過程中刻異，甚至有學(xué)者認(rèn)為側(cè)韌帶是在解剖過程中刻意塑造的結(jié)構(gòu)意塑造的結(jié)構(gòu), , 根本就不存在根本就不存在n側(cè)韌帶內(nèi)直腸中動(dòng)脈的出現(xiàn)率約為側(cè)韌帶內(nèi)直腸中動(dòng)脈的出現(xiàn)率約為2020100100，這些出現(xiàn)率的變異可能是直腸中動(dòng)脈定義，這些出現(xiàn)率的變異可能是直腸中動(dòng)脈定義的直徑不同造成的的直徑不同造成的, , 研究者多將直徑大于的研究者多將直徑大于的0.5mm0.5mm動(dòng)脈定義為直腸中動(dòng)脈動(dòng)脈定義為

7、直腸中動(dòng)脈, , 直徑小于直徑小于0.5mm0.5mm者定義為小動(dòng)脈，如果不管直徑大小者定義為小動(dòng)脈，如果不管直徑大小, ,那么側(cè)那么側(cè)韌帶內(nèi)直腸中動(dòng)脈的出現(xiàn)率可能會(huì)達(dá)到韌帶內(nèi)直腸中動(dòng)脈的出現(xiàn)率可能會(huì)達(dá)到100100。直腸的淋巴引流直腸的淋巴引流n傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，直腸的淋巴引流有三個(gè)方向，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，直腸的淋巴引流有三個(gè)方向，即向上、向兩側(cè)和向下三個(gè)方向，所以一直以即向上、向兩側(cè)和向下三個(gè)方向，所以一直以腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)作為治療中低位直腸癌的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)作為治療中低位直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。然而，近來的研究對(duì)直腸的術(shù)式。然而，近來的研究對(duì)直腸的淋巴引流有了重新的認(rèn)識(shí)，淋巴引流有了重新

8、的認(rèn)識(shí)， 直腸與肛管的淋巴引流直腸與肛管的淋巴引流 淋巴引流方向淋巴引流方向n（1 1）腹膜返折以上直腸的淋巴引流主要是向）腹膜返折以上直腸的淋巴引流主要是向上的，并無向側(cè)方和向下的淋巴引流；上的，并無向側(cè)方和向下的淋巴引流；n（2 2）腹膜返折以下的直腸的淋巴引流仍是向）腹膜返折以下的直腸的淋巴引流仍是向上，但可有向側(cè)方的淋巴引流，無向下的淋巴上，但可有向側(cè)方的淋巴引流，無向下的淋巴引流；引流；（3 3）腫瘤位于肛管內(nèi)，侵犯齒狀線或以下平面，）腫瘤位于肛管內(nèi)，侵犯齒狀線或以下平面，才有向下的淋巴引流；才有向下的淋巴引流；（4 4）直腸癌逆行擴(kuò)散的范圍是極其罕見的和有直腸癌逆行擴(kuò)散的范圍是極其

9、罕見的和有限的，一般極少超過限的，一般極少超過2cm2cm，故腫瘤遠(yuǎn)端腸段切，故腫瘤遠(yuǎn)端腸段切除除2 23cm3cm足夠；足夠； n（5 5）側(cè)方淋巴引流如髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴）側(cè)方淋巴引流如髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)受累，已屬第三站淋巴結(jié)，其臨床意義有如結(jié)受累，已屬第三站淋巴結(jié)，其臨床意義有如腸系膜下血管根部淋巴結(jié)受累一樣，清掃這些腸系膜下血管根部淋巴結(jié)受累一樣，清掃這些淋巴結(jié)的實(shí)際意義究竟有多大，可能還無法闡淋巴結(jié)的實(shí)際意義究竟有多大，可能還無法闡明，若常規(guī)清掃這些淋巴結(jié)以滿足手術(shù)的根治明，若常規(guī)清掃這些淋巴結(jié)以滿足手術(shù)的根治性，會(huì)同時(shí)帶來一系列并發(fā)癥和后遺癥，手術(shù)性，會(huì)同時(shí)帶來一系列并發(fā)癥和

10、后遺癥，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、獲益性與所付出的代價(jià)相比是否值的風(fēng)險(xiǎn)性、獲益性與所付出的代價(jià)相比是否值得，應(yīng)予以仔細(xì)權(quán)衡；得，應(yīng)予以仔細(xì)權(quán)衡； 肛管直腸環(huán)肛管直腸環(huán) n由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術(shù)恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術(shù)時(shí)必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛時(shí)必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁。門失禁。 肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌恥骨直恥骨直腸機(jī)腸機(jī)外括約肌外括約?。ㄉ顚樱ㄉ顚樱┩饫s肌外括約?。\層）（淺層）外括約肌外括約?。ㄆは聦樱ㄆは聦樱﹏直

11、腸的神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)分布，交感神經(jīng)直腸的神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)分布，交感神經(jīng)發(fā)自腸系膜下叢和盆叢；副交感神經(jīng)發(fā)發(fā)自腸系膜下叢和盆叢；副交感神經(jīng)發(fā)自盆內(nèi)臟神經(jīng)，經(jīng)盆叢、直腸下叢沿直自盆內(nèi)臟神經(jīng)，經(jīng)盆叢、直腸下叢沿直腸側(cè)韌帶分布于直腸。與排便反射有關(guān)腸側(cè)韌帶分布于直腸。與排便反射有關(guān)的傳入纖維，也由盆內(nèi)臟神經(jīng)傳入。的傳入纖維，也由盆內(nèi)臟神經(jīng)傳入。直腸的神經(jīng)直腸的神經(jīng)肛管直腸周圍間隙肛管直腸周圍間隙 n對(duì)臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。對(duì)臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各以下，直腸兩側(cè)，左右各1 1個(gè)；直腸后間個(gè)；直腸

12、后間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。右各一個(gè)。問問 題題n到目前為止，解剖學(xué)界和臨床外科醫(yī)生到目前為止，解剖學(xué)界和臨床外科醫(yī)生對(duì)腹膜后筋膜及其間隙的確切解剖學(xué)形對(duì)腹膜后筋膜及其間隙的確切解剖學(xué)形態(tài)尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。根據(jù)胚胎發(fā)生時(shí)腹后態(tài)尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。根據(jù)胚胎發(fā)生時(shí)腹后筋膜配布規(guī)律，探討安全、快捷的手術(shù)筋膜配布規(guī)律，探討安全、快捷的手術(shù)入路筋膜平面，是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。入路筋膜平面，是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。推推 理理n推理

13、基礎(chǔ)推理基礎(chǔ)n任何一個(gè)獨(dú)立的臟器都有適應(yīng)其解剖生理功任何一個(gè)獨(dú)立的臟器都有適應(yīng)其解剖生理功能的固有筋膜結(jié)構(gòu)。能的固有筋膜結(jié)構(gòu)。n不同臟器的筋膜結(jié)構(gòu)在生長(zhǎng)發(fā)育中相鄰時(shí)，不同臟器的筋膜結(jié)構(gòu)在生長(zhǎng)發(fā)育中相鄰時(shí)，將出現(xiàn)融合。將出現(xiàn)融合。n相鄰的筋膜出現(xiàn)融合，其結(jié)果不是融合形成相鄰的筋膜出現(xiàn)融合，其結(jié)果不是融合形成單層筋膜，而是其間的上皮消失，筋膜間出單層筋膜，而是其間的上皮消失，筋膜間出現(xiàn)疏松愈著。現(xiàn)疏松愈著。腹膜后筋膜研究意義腹膜后筋膜研究意義n揭示腹膜后筋膜間隙的解剖特點(diǎn)揭示腹膜后筋膜間隙的解剖特點(diǎn)n揭示腹膜后臟器間的解剖通道及框架揭示腹膜后臟器間的解剖通道及框架n幫助臨床醫(yī)生分析疾病的來源和擴(kuò)散

14、幫助臨床醫(yī)生分析疾病的來源和擴(kuò)散n幫助外科建立恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路幫助外科建立恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路結(jié)論結(jié)論n建立發(fā)育解剖學(xué)概念，熟悉解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，建立發(fā)育解剖學(xué)概念，熟悉解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，能為新術(shù)式的有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，能為新術(shù)式的設(shè)計(jì)提供解剖學(xué)依據(jù)，為手術(shù)規(guī)范的建設(shè)計(jì)提供解剖學(xué)依據(jù)，為手術(shù)規(guī)范的建立提供理論基礎(chǔ)。立提供理論基礎(chǔ)。n依照自然的解剖學(xué)入路，在無血管的筋依照自然的解剖學(xué)入路，在無血管的筋膜間隙平面游離，可減少出血，避免器膜間隙平面游離，可減少出血，避免器官損傷，提高手術(shù)速度，并符合腸癌根官損傷，提高手術(shù)速度，并符合腸癌根治術(shù)原則。治術(shù)原則。 直腸系膜直腸系膜n它由盆筋膜臟層與直

15、腸間的疏松結(jié)締組它由盆筋膜臟層與直腸間的疏松結(jié)締組織構(gòu)成織構(gòu)成, ,其內(nèi)富含毛細(xì)血管、淋巴、脂肪其內(nèi)富含毛細(xì)血管、淋巴、脂肪組織組織, ,從直腸的后方及兩側(cè)三個(gè)方向包繞從直腸的后方及兩側(cè)三個(gè)方向包繞直腸直腸, ,對(duì)限制腫瘤的擴(kuò)散有一定的作用。對(duì)限制腫瘤的擴(kuò)散有一定的作用。系膜上部較厚系膜上部較厚, ,內(nèi)側(cè)有許多纖維束深入直內(nèi)側(cè)有許多纖維束深入直腸壁腸壁; ;下部菲薄下部菲薄, ,纖維束細(xì)密纖維束細(xì)密, ,脂肪逐漸減脂肪逐漸減少少; ;末端有末端有(1. 59 (1. 59 0. 47) cm (0. 0. 47) cm (0. 20202. 50 cm) 2. 50 cm) 長(zhǎng)的系膜與直腸肌層

16、緊長(zhǎng)的系膜與直腸肌層緊密相貼。密相貼。Denonvilliers Denonvilliers 筋膜筋膜 n即直腸膀胱隔即直腸膀胱隔( (女性為直腸陰道隔女性為直腸陰道隔) ) 。為一堅(jiān)。為一堅(jiān)韌的結(jié)締組織隔韌的結(jié)締組織隔, ,該筋膜位于男性膀胱、前列該筋膜位于男性膀胱、前列腺、精囊腺及輸精管壺腹后面與直腸之間腺、精囊腺及輸精管壺腹后面與直腸之間( (女女性在陰道后面與直腸之間性在陰道后面與直腸之間) ,) ,上起自直腸膀胱上起自直腸膀胱陷凹陷凹( (女性為直腸子宮陷凹女性為直腸子宮陷凹) ,) ,下連會(huì)陰中心腱下連會(huì)陰中心腱, ,兩側(cè)與直腸系膜融合。將直腸與前列腺兩側(cè)與直腸系膜融合。將直腸與前

17、列腺( (或陰或陰道道) ) 間隙分成前、后兩部分。前部分結(jié)構(gòu)較致間隙分成前、后兩部分。前部分結(jié)構(gòu)較致密密, ,有的筋膜可見小纖維束伸入前列腺、精囊有的筋膜可見小纖維束伸入前列腺、精囊腺腺( (或陰道或陰道) ) 之間之間; ;后部分較疏松后部分較疏松, ,與直腸之間與直腸之間形成不明顯的間隙。形成不明顯的間隙。n膀胱與恥骨之間有膀胱與恥骨之間有Retrius Retrius 腔腔, ,向外側(cè)與向外側(cè)與肛提肌、閉孔內(nèi)肌之間隙為膀胱側(cè)腔。肛提肌、閉孔內(nèi)肌之間隙為膀胱側(cè)腔。膀胱側(cè)腔與直腸筋膜外側(cè)腔之間有直腸膀胱側(cè)腔與直腸筋膜外側(cè)腔之間有直腸側(cè)韌帶側(cè)韌帶, ,直腸側(cè)韌帶后側(cè)直腸固有筋膜和直腸側(cè)韌帶后

18、側(cè)直腸固有筋膜和盆腔壁層筋膜相連續(xù)并且扇形展開。側(cè)盆腔壁層筋膜相連續(xù)并且扇形展開。側(cè)韌帶為盆腔筋膜外組織韌帶為盆腔筋膜外組織, ,含有髂內(nèi)動(dòng)靜脈含有髂內(nèi)動(dòng)靜脈及其分支、骨盆神經(jīng)叢及其分支。直腸及其分支、骨盆神經(jīng)叢及其分支。直腸中動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈末端分支之一中動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈末端分支之一, ,出現(xiàn)率出現(xiàn)率為為20 %20 %左右。左右。直腸兩側(cè)及骶前間隙直腸兩側(cè)及骶前間隙要要 點(diǎn)點(diǎn)n切開腹膜進(jìn)入切開腹膜進(jìn)入Denonvilliers Denonvilliers 筋膜前面筋膜前面的前列腺后間隙的前列腺后間隙, ,如果不慎進(jìn)入如果不慎進(jìn)入Denon-Denon-villiers villiers 筋膜后

19、面的直腸前間隙筋膜后面的直腸前間隙( (直腸直腸前間隙比前列腺間隙寬廣而疏松前間隙比前列腺間隙寬廣而疏松) ) , ,則不則不 能做到完整切除能做到完整切除Denonvilliers Denonvilliers 筋膜筋膜, ,有有殘留癌組織以及淋巴管內(nèi)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞殘留癌組織以及淋巴管內(nèi)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞的危險(xiǎn)。的危險(xiǎn)。 直腸兩側(cè)的游離直腸兩側(cè)的游離n應(yīng)沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間做銳性分應(yīng)沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間做銳性分離直達(dá)肛提肌表面離直達(dá)肛提肌表面, ,勿刻意尋找不明顯的勿刻意尋找不明顯的所謂韌帶。盲目地在此之間進(jìn)行過度游所謂韌帶。盲目地在此之間進(jìn)行過度游離牽拉離牽拉, ,易損傷系膜導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的種

20、植、易損傷系膜導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的種植、播散、殘留或損傷盆叢分支及骶播散、殘留或損傷盆叢分支及骶2 24 4 的的盆內(nèi)臟神經(jīng)。盆內(nèi)臟神經(jīng)。要點(diǎn)要點(diǎn)n側(cè)韌帶側(cè)韌帶是血管、淋巴管、神經(jīng)進(jìn)出直腸是血管、淋巴管、神經(jīng)進(jìn)出直腸的通道，低位直腸癌可經(jīng)此通道側(cè)方轉(zhuǎn)的通道，低位直腸癌可經(jīng)此通道側(cè)方轉(zhuǎn)移移在直腸癌手術(shù)中應(yīng)根據(jù)側(cè)韌帶的受累在直腸癌手術(shù)中應(yīng)根據(jù)側(cè)韌帶的受累范圍，確定側(cè)韌帶的切斷位置范圍，確定側(cè)韌帶的切斷位置直腸后方的游離直腸后方的游離n骶前間隙位于直腸系膜與骶前筋膜之間骶前間隙位于直腸系膜與骶前筋膜之間, ,由少量的疏松結(jié)締組織填充。在骶由少量的疏松結(jié)締組織填充。在骶4 4 椎椎體前方體前方, ,盆筋膜臟、壁兩層匯合成一致密盆筋膜臟、壁兩層匯合成一致密纖維束帶即直腸骶骨筋膜纖維束帶即直腸骶骨筋膜, ,連于直腸系膜連于直腸系膜與骶前筋膜之間與骶前筋膜之間, ,該筋膜厚薄不一該筋膜厚薄不一, ,但致但致密堅(jiān)韌，需銳性分離。密堅(jiān)韌，需銳性分離。 要點(diǎn)要點(diǎn)n該間隙內(nèi)可見含有血管、內(nèi)臟神經(jīng)的結(jié)該間隙內(nèi)可見含有血管、內(nèi)臟神經(jīng)的結(jié)締組織束垂直穿入直腸壁；締組織束垂直穿