最新病例討論高血壓精品課件電子版本

1、病例討論高血壓v患者男性,42歲,因發(fā)現(xiàn)血壓升高5年就診。患者5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,曾達(dá)180/110 mmHg以上。外院診斷“高血壓病”,予12種降壓藥后血壓控制可達(dá)標(biāo)。近2年服多種降壓藥(含利尿劑),血壓仍常于140/90160/100 mmHg波動(dòng),伴頭暈,頸項(xiàng)板緊,夜尿23次。無浮腫、血尿、泡沫尿,無陣發(fā)性心悸,無體重減輕。入院前2周改服緩釋維拉帕米0.24 g/次,每日1次,特拉唑嗪2 mg/次,每晚1次?；颊卟晃鼰?少量飲酒?；颊咦娓赣懈哐獕翰∈?。否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史。v輔助檢查 腎臟B超:左腎102 mm45 mm,右腎98 mm40 mm,雙腎上腺未見異常。腎上腺CT:

2、左腎上腺增粗(圖1)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM):血壓中度升高,晝夜節(jié)律消失。腎圖及腎血流:雙側(cè)腎圖顯像正常,左腎有效血漿流量280 ml/min,右腎有效血漿流量256 ml/min。v結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,可對(duì)幾種常見高血壓進(jìn)行鑒別診斷:腎實(shí)質(zhì)性高血壓:本病例雖有頑固性高血壓及微量蛋白尿,但無腎臟病史,尿檢無大量蛋白尿、血尿及明顯的腎功能損害。其微量蛋白尿可能為高血壓控制不佳引起的小動(dòng)脈腎硬化所致,故基本可以排除腎性高血壓。腎血管性高血壓:患者為中年男性,高血壓病史5年,雖近2年血壓控制不佳,但雙側(cè)腎臟大小正常,腎圖及腎有效血漿流量正常對(duì)稱,腎功能無異常,且患者不屬于三種主要類型(先天性、大

3、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化)腎血管性高血壓易發(fā)人群,因此亦可排除。Cushing綜合征:患者為男性,除高血壓外,無皮質(zhì)醇增多癥的臨床或亞臨床表現(xiàn),尿皮質(zhì)醇不高,血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在,故可排除。原發(fā)性高血壓:本患者為原發(fā)性高血壓的易發(fā)年齡,病程進(jìn)展緩慢,有高血壓家族史,但其診斷成立的前提是排除繼發(fā)性高血壓。v 患者屬頑固性高血壓,已出現(xiàn)早期腎臟損害(微量蛋白尿),血鉀正常偏低,高尿鉀,ARR大于240,腎上腺無原醛典型的超聲、影像學(xué)證據(jù)。因此,初步診斷為原醛,但不典型,有必要進(jìn)行原醛的系統(tǒng)排查,進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)和分型、定位檢查。 v 入院后,患者進(jìn)行高鈉加氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST),即停用所有影響

4、檢查結(jié)果的藥物2周(利尿藥4周)以上,予氟氫可的松0.1 mg,q6h,共4天,同時(shí)予高鈉飲食,使尿鈉達(dá)3 mmol/kg,適度補(bǔ)鉀,使血鉀達(dá)4.0 mmol/L。結(jié)果顯示,血漿醛固酮60 pg/ml,PRA1 ng/(mlh),試驗(yàn)陽性。FST結(jié)果提示原醛診斷成立。 v 進(jìn)一步行腎上腺靜脈取血(AVS)定位、分型診斷。采用皮質(zhì)醇濃度進(jìn)行校正后,右腎上腺靜脈與外周靜脈醛固酮比值1,而左腎上腺靜脈與外周血醛固酮比為4.1,呈高分泌狀態(tài),提示左腎上腺腺瘤。因此,建議患者行手術(shù)治療。 v 患者行左腎上腺切除術(shù),病理報(bào)告為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后停服降壓藥,并每月隨訪至今,血壓維持在120/80 mmHg

5、,血鉀4.2 mmol/L,ALDO為94 pg/ml,PRA為0.6 ng/(mlh)。 綜合患者的臨床表現(xiàn),手術(shù)前后的血壓、血鉀、血漿醛固酮等變化,以及病理學(xué)診斷,該病例原發(fā)性醛固酮增多癥診斷明確。確定診斷:原發(fā)性醛固酮增多癥,左腎上腺皮質(zhì)腺瘤討論 v原發(fā)性醛固酮增多癥是一種繼發(fā)性高血壓癥,主要由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生分泌醛固酮過多所致。原醛的主要診斷步驟包括篩選試驗(yàn)、確診試驗(yàn)以及分型、定位檢查。 原醛的篩選試驗(yàn)是立位ARR測定。與以往高血壓、低血鉀、高醛固酮、低PRA的臨床篩選方法相比較,該方法具有更理想的敏感性及特異性。但是,高血壓患者數(shù)量多,原發(fā)性高血壓患者占90%以上,原

6、醛篩選應(yīng)該有所選擇地進(jìn)行。一般認(rèn)為對(duì)具有以下表現(xiàn)者宜進(jìn)行原醛篩選檢查: 難治性高血壓;高血壓伴自發(fā)或誘發(fā)性低血鉀;有早發(fā)高血壓或心血管事件家族史;腎上腺意外瘤等。立位ARR易受藥物、鈉鹽量、血鉀水平、合并癥以及實(shí)驗(yàn)方法等因素的影響,應(yīng)注意減少和避免這些因素的干擾。另外,各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確立自己的ARR切點(diǎn) v高鈉FST是原醛的確診手段,已被歐洲高血壓指南列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。我們采用高鈉FST替代以往的立位加速尿試驗(yàn),其主要原因是后者在臨床應(yīng)用中具有很大的缺陷。從原理上看,原醛是腎上腺自主分泌醛固酮增多,進(jìn)而抑制PRA。然而,臨床上有相當(dāng)比例的原醛,尤其是腎上腺腺瘤增生時(shí),PRA抑制不完全,在這些病例中,如果仍采用立位加速尿激發(fā)試驗(yàn),勢必增加假陰性。因此,高鈉FST特異性、敏感性優(yōu)于立位加速尿激發(fā)試驗(yàn)。但要注意高鈉FST的禁忌證,對(duì)于重度高血壓且不能有效控制者或近半年發(fā)生過心血管事件者均不宜進(jìn)行。同時(shí),高鈉FST可加重原醛患者的低血鉀,故要積極補(bǔ)鉀。 v AVS為國際公認(rèn)的原醛診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,是協(xié)助制定原醛手術(shù)或內(nèi)科保守治療方案的主要依據(jù)。但其操作難度大,技術(shù)要求高,成功率低,尤其是右側(cè)腎上腺靜脈變異大,插管成功率僅20%50%,需改良插管方法。同時(shí),可采用半小時(shí)血皮質(zhì)醇濃度測定,作為AVS 中采樣準(zhǔn)確與否的標(biāo)志,當(dāng)腎上腺靜脈與周圍靜脈皮質(zhì)醇濃