第七章-危重癥患者的營養(yǎng)護(hù)理

1、【熟記熟記】危重患者的營養(yǎng)支持策略；危重患者的營養(yǎng)支持策略；常用計算能量需要量常用計算能量需要量的方法；的方法；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥。腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥?！纠斫饫斫狻繝I養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理的概念及其相關(guān)關(guān)營養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理的概念及其相關(guān)關(guān)系；系；比較腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，為患者提供正確的營養(yǎng)支持方比較腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，為患者提供正確的營養(yǎng)支持方式；式；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測預(yù)處理方法。腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測預(yù)處理方法?！灸繕?biāo)目標(biāo)】能運(yùn)用各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況；能運(yùn)用各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況；能運(yùn)用所學(xué)知識為患者正確實施腸內(nèi)、腸

2、外營養(yǎng)；能運(yùn)用所學(xué)知識為患者正確實施腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)；能為危能為危重患者制定營養(yǎng)支持方案。重患者制定營養(yǎng)支持方案。 營養(yǎng)是生物生長、修復(fù)、營養(yǎng)是生物生長、修復(fù)、功能之源功能之源應(yīng)激后的生理與代謝反應(yīng)特點應(yīng)激后的生理與代謝反應(yīng)特點分解激素分泌增加，合成激素相對不足分解激素分泌增加，合成激素相對不足TNF, IL-1, IL-6細(xì)胞因子影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝細(xì)胞因子影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝脂質(zhì)介質(zhì)如脂質(zhì)介質(zhì)如PGE2, TXA2產(chǎn)生增加，影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生增加，影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝內(nèi)分泌激素與炎癥介質(zhì)共同作用，出現(xiàn)分解代謝大內(nèi)分泌激素與炎癥介質(zhì)共同作用，出現(xiàn)分解代謝大于合成代謝為特征的高代謝狀態(tài)于合成代謝為特征的高

3、代謝狀態(tài)1.交感神經(jīng)高度興奮，腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)高度興奮，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺大兒茶酚胺大量釋放。量釋放。2.下丘腦下丘腦-腦垂體軸的興奮，腦垂體軸的興奮，促激素分泌增多。促激素分泌增多。3.多種細(xì)胞因子釋放多種細(xì)胞因子釋放1.肝細(xì)胞有氧代謝障礙肝細(xì)胞有氧代謝障礙:血乳酸和丙酮酸血乳酸和丙酮酸同步升高，血乙酰乙酸同步升高，血乙酰乙酸/羥丁酸比率降低2.高血糖和糖利用障礙，出現(xiàn)高血糖和糖利用障礙，出現(xiàn)胰島素胰島素抵抗抵抗3.肝糖原迅速消耗肝糖原迅速消耗4.糖異生明顯增強(qiáng)糖異生明顯增強(qiáng)5.靜息能量消耗增加靜息能量消耗增加能量代謝改變特點能量代謝改變特點能量消耗與需求增加能量消耗與需求增加擇期手術(shù)患者

4、擇期手術(shù)患者REE增加增加0%10%創(chuàng)傷、感染患者創(chuàng)傷、感染患者REE增加增加20%50%影響因素：年齡、身高、體重、體溫、鎮(zhèn)靜肌影響因素：年齡、身高、體重、體溫、鎮(zhèn)靜肌松治療和機(jī)械通氣治療松治療和機(jī)械通氣治療1.脂肪動員加速脂肪動員加速2.酮體生成相對受到抑制酮體生成相對受到抑制3.脂肪分解受到抑制，而脂肪的凈合成脂肪分解受到抑制，而脂肪的凈合成增加，表現(xiàn)為呼吸商升高增加，表現(xiàn)為呼吸商升高1.出現(xiàn)負(fù)氮平衡（蛋白分解出現(xiàn)負(fù)氮平衡（蛋白分解75150g/日日)2.總體凈蛋白的合成降低總體凈蛋白的合成降低3.BCAA/AAA的比值明顯下降的比值明顯下降當(dāng)組織釋放和利用當(dāng)組織釋放和利用BCAA都出現(xiàn)

5、抑制時，機(jī)體都出現(xiàn)抑制時，機(jī)體能量代謝衰竭，患者瀕臨死亡。能量代謝衰竭，患者瀕臨死亡。創(chuàng)傷創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素）感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素）細(xì)胞因子產(chǎn)生增加細(xì)胞因子產(chǎn)生增加 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）交感神經(jīng)高度興奮交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放）（兒茶酚胺大量釋放）促分解代謝激素促分解代謝激素合成激素合成激素 （糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素等）胰高血糖素等）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）合成代謝）糖原分解加速糖原分解加速 糖異生增強(qiáng)，糖利用減少糖異生增強(qiáng)，糖利用減少 胰島素阻抗現(xiàn)象胰島素阻抗現(xiàn)象 血糖升高血糖升高谷

6、氨胺作為能源谷氨胺作為能源 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，抑制脂肪分解酸氧化，抑制脂肪分解營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良強(qiáng)制性高代謝狀強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）態(tài)（自噬現(xiàn)象） Autocannibalism （自噬現(xiàn)象）（自噬現(xiàn)象） 不能被外源性營養(yǎng)糾正不能被外源性營養(yǎng)糾正1987年年Cerra根據(jù)根據(jù)“自噬現(xiàn)象自噬現(xiàn)象”提出提出代謝支持代謝支持在提供營養(yǎng)底物的同時，盡量不增加機(jī)體的代謝負(fù)荷在提供營養(yǎng)底物的同時，盡量不增加機(jī)體的代謝負(fù)荷非蛋白熱量非蛋白熱量 150:1 20% pr

7、otein 1.0 8.0營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估胃腸功能胃腸功能有有胃腸功能胃腸功能特殊配方特殊配方標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素受限受限正常正常部分部分補(bǔ)充補(bǔ)充營養(yǎng)素耐受營養(yǎng)素耐受無無短期短期外周外周中心中心長期或液長期或液體限制體限制無無彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎腸梗阻腸梗阻頑固性嘔吐頑固性嘔吐腸麻痹腸麻痹頑固性腹瀉頑固性腹瀉胃腸缺血胃腸缺血腸內(nèi)營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)的定義廣義定義廣義定義 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN） 是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸的方是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸的方法。法。狹義定義狹義定義 腸內(nèi)營養(yǎng)專指經(jīng)管飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送腸內(nèi)營養(yǎng)專指經(jīng)管飼方法將營

8、養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)。至胃腸內(nèi)。經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi)安全方便的途徑安全方便的途徑符合人體的生理符合人體的生理提供安全、平衡的各大營養(yǎng)素和微量無素。直接營養(yǎng)胃腸道（腸粘膜70%的營養(yǎng)來源于腸腔），維持消化系統(tǒng)的正常生理功能。有助于維持腸道的機(jī)械，生理，免疫屏障功能。防止細(xì)菌移位，減少感染發(fā)生率。能夠增加靜脈血流，改善腸道循環(huán)，防止粘膜萎縮。有助于腸道細(xì)胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學(xué)屏障作用。刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動，減少了腸道并發(fā)癥的發(fā)生。臨床并發(fā)癥更少臨床并發(fā)癥更少 避免了腸外營養(yǎng)容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導(dǎo)致

9、敗血癥。年齡小于三個月大的嬰兒年齡小于三個月大的嬰兒空腸瘺的病人空腸瘺的病人麻痹性或機(jī)械性腸梗阻麻痹性或機(jī)械性腸梗阻消化道活動性出血消化道活動性出血嚴(yán)重腹瀉嚴(yán)重腹瀉休克休克極度吸收不良極度吸收不良喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管種類；直徑；長度；導(dǎo)絲；末端；x線定位喂養(yǎng)泵喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸液袋腸內(nèi)營養(yǎng)輸液袋經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口重力輸注喂養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇圖示腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇圖示腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有有無無誤吸危險誤吸危險鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管時間長于時間長于6周周經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口腸造口

10、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與安全性評估重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)采取半臥位：重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)采取半臥位：最好最好3030-40-40應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（6h6h）200ml200ml，維持原速度，維持原速度100ml100ml，增加輸注速度，增加輸注速度20ml/h20ml/h200ml200ml，暫停或降低速度，暫?；蚪档退俣纫仫嬍骋仫嬍硠驖{飲食勻漿飲食混合奶混合奶配方營養(yǎng)液配方營養(yǎng)液標(biāo)準(zhǔn)配方營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)配方營養(yǎng)基礎(chǔ)成分營養(yǎng)基礎(chǔ)成分營養(yǎng)特質(zhì)配方營養(yǎng)特質(zhì)配方營養(yǎng) 濃縮營養(yǎng)液濃縮營養(yǎng)液 高蛋白營養(yǎng)液高蛋白營養(yǎng)液 腎病營養(yǎng)液腎病營養(yǎng)液 糖尿病營養(yǎng)液糖尿病營養(yǎng)液 肝病營養(yǎng)液肝病營養(yǎng)液 肺病

11、營養(yǎng)液肺病營養(yǎng)液 基本營養(yǎng)液基本營養(yǎng)液腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食道損傷喂養(yǎng)管阻塞感染性并發(fā)癥誤吸致吸入性肺炎o(hù) 半臥位、空腸內(nèi)輸注、胃動力藥物等o 停止腸內(nèi)營養(yǎng)、清除氣管內(nèi)誤吸物、應(yīng)用抗生素腹膜炎o(hù) 固定好，一旦發(fā)生，立即停輸腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹瀉o 控制營養(yǎng)液的溫度、滲透壓、輸入速度等胃排空延遲、腹賬o 應(yīng)用胃動力藥惡心、嘔吐腸痙攣便秘腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與防治o 持續(xù)、低速輸注營養(yǎng)液o 糾正水、電解質(zhì)失調(diào)o 調(diào)整胰島素癥、 氮質(zhì)血癥為特點o 低蛋白營養(yǎng)液輸注o 加大補(bǔ)液量改用低糖、高脂肪營養(yǎng)液改善肺功能應(yīng)用滲透壓在300700mOsm/kgH2O范

12、圍的營養(yǎng)液及時糾正已存在的水、電解質(zhì)與微量元素失衡營養(yǎng)的配置營養(yǎng)的配置喂養(yǎng)管的護(hù)理喂養(yǎng)管的護(hù)理患者的護(hù)理患者的護(hù)理評估患者情況，確定合理的營養(yǎng)方案掌握腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間選擇合適的臥位口腔護(hù)理保持鼻腔的通暢準(zhǔn)確記錄出入量注意營養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加調(diào)解營養(yǎng)液的輸注速度 第1天 06 25 10 624 50 15 第2天 06 75 25 612 100 35 1224 100 35第3天 100 35第4天 100 40嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方案嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方案在人類醫(yī)學(xué)史上在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。過靜脈給病人以營養(yǎng)。

13、在過去的年代中在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本而造成患者并非死于病變的本身身, 而是死于營養(yǎng)障礙。而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下營養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染導(dǎo)致感染不能得到控制不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭最終死于多器官功能衰竭.19861986年年2 2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品. . 19921992年年4 4月月8 8

14、日，歷史將記住這一天。日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄紀(jì)錄。 References History of parenteral nutrition. JPEN， 27:225-232, 2003 A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Taskforce: Guidelines for the use of parenteral and enteral

15、nutrition in adult and pediatric patients. JPEN， 26(Suppl):1138,2002Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. JPEN， 27:355373, 2003危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）( (中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會).).中國危重病急救醫(yī)中國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué),10(18),10(18

16、)：582582590,2006 590,2006 住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證（草案住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證（草案)()(中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會).).中國危重病中國危重病急救醫(yī)學(xué)急救醫(yī)學(xué),10(18),10(18)：591591594,2006 594,2006 TPN的適應(yīng)癥 凡是需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的凡是需要維持或加強(qiáng)營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為病人都可以成為 TPN的適應(yīng)癥。的適應(yīng)癥。具體情況如下： 1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥: 手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN, 如果切除達(dá)到80%以上者,則要終生應(yīng)

17、用TPN技術(shù)維持生命.4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病: 口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐.TPN的適應(yīng)癥6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后大型手術(shù)后,燒傷燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人12、中、中,重型的胰腺炎重型

18、的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎13、不能進(jìn)食同時伴有、不能進(jìn)食同時伴有MOF的病人的病人.完全胃腸外營養(yǎng)（TPN） TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(Artificial Gut)，所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用。因強(qiáng)調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣,可對機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。PPN 是指通過外周靜脈導(dǎo)管輸送蛋白質(zhì)和熱卡的方法，其濃度低于TPN，且所含的脂肪熱卡百分比較高，通常是一種暫時性的腸外營養(yǎng)方式。 TNA的概念的概念TNA的優(yōu)點的優(yōu)點減輕護(hù)理工作量、各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入，有利于機(jī)體更好地利用。經(jīng)

19、濟(jì)、節(jié)約。溶液穩(wěn)定性好降低氣栓發(fā)生，減少污染。降低靜脈炎TNA的配置要求的配置要求層流操作臺層流操作臺配置時的監(jiān)控項目配置時的監(jiān)控項目o壓力壓力o溫度溫度o相對濕度相對濕度o換氣次數(shù)換氣次數(shù)o空氣微粒數(shù)空氣微粒數(shù)o微生物檢測微生物檢測TNA的配置方法的配置方法TNA的配置方法的配置方法 配制配制: 在潔凈臺中完成在潔凈臺中完成 順序順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至

20、三升袋（最終濃度（最終濃度1020%） 注意事項：注意事項：配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24-48小時內(nèi)輸完。如室溫25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì)。配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)25%,Na,K離子總量應(yīng)150mmol/L,Ca1.7mmol/L,Mg5.0,不應(yīng)加入其他藥物。加入3L袋內(nèi)的溶液應(yīng)1.5L。外周靜脈外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。中心靜脈中心靜脈: 不受液體濃度及速度的限制不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要.腔靜脈置管途徑:o經(jīng)頸

21、內(nèi)靜脈o經(jīng)鎖骨下靜脈o經(jīng)股靜脈o經(jīng)頭靜脈o經(jīng)貴要靜脈營養(yǎng)液的輸注方法與滴速營養(yǎng)液的輸注方法與滴速方法持續(xù)輸注法循環(huán)輸注法速度一般：以葡萄糖的輸入速度不超過5mg/(Kg.min)輸液泵營養(yǎng)液的輸注方法與滴速營養(yǎng)液的輸注方法與滴速.Y型管輸入方式型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋簡化的三升袋環(huán)境要求不高環(huán)境要求不高操作簡單操作簡單費(fèi)用低費(fèi)用低代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂糖代謝紊亂o 高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)o 低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂o 必需脂肪酸缺乏 o 高脂血癥 蛋白質(zhì)代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常o 高血氨癥 （應(yīng)加用精氨酸治療）o 腎前性氮質(zhì)血癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥腸道屏障受損腸道屏障受損腸道粘膜屏障腸道粘膜屏障Mucosal