紫癜性腎炎護理查房

1、 紫癜性腎炎(HSN)，又稱腎炎，是過敏性紫癜出現(xiàn)腎臟損害時的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)除有皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛、便血外，主要為血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿，多發(fā)生于皮膚紫癜后一個月內，有的或可以同時并見皮膚紫癜皮膚紫癜、腹痛腹痛，有的僅是無癥狀性的尿異常 病例介紹 疾病相關知識 護理診斷 護理措施 患者,男性,14歲,因皮膚紫癜20余天,發(fā)現(xiàn)血尿伴腹痛3天入院查體: 體溫:37,呼吸:21次/分,血壓133/83mmHg,氧飽和度96%神清合作,四肢及皮膚可見散在對稱分布紫癜,稍高于皮膚,呈紫紅色,壓之不褪色 既往史既往史: 既往體健,否認肝炎,結核,瘧疾病史,否認高血壓心臟病史,否認糖尿病,腦血管疾病

2、,精神疾病史.否認手術,外傷,輸血史,否認食物,藥物過敏史,預防接種史不詳 家族史家族史:父母健在,有兩個姐姐均健在.否認家族性遺傳病史 個人史個人史:否認血吸蟲疫水接觸水,無吸煙,飲酒史,否認毒物接觸史.婚姻史l 4月20號:血常規(guī)WBC22.1610 9 /L N78.2% HGB164g/Ll 4月20號:尿常規(guī):尿隱血3+ 尿蛋白定性1.0g/L, 鏡檢紅細胞:2+l 4月20號:尿沉渣:紅細胞總數(shù)300000個/ml,均一型33%,變異型67%,白細胞2+,管型0-2顆粒管型,蛋白定性2+l 4月23號:腎穿刺術,進行病理切片檢查l 靜滴: 薄芝糖肽10mgQd, 力素40mgQd,

3、 泮托拉唑40mgQd, 甲強龍40mgQdl 口服:奧美拉唑10mgQd, 磷酸鋁20gTid, 枸地氯雷他定8.8mgTid 鈣爾奇600mgQd 百令膠囊200mgTid 甲潑尼龍8mgQdl 活檢術后:氨甲環(huán)酸100mlQdu好發(fā)于（90% ）3-10歲的兒童u多發(fā)生在11-1月（北半球）u紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位 病因不明 因常有上呼吸道感染的前驅表現(xiàn)、推測與感染有關 與過敏因素有關11p皮膚紫癜皮膚紫癜 發(fā)生于95%的過敏性紫癜的患者，多為首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點-紫癜-瘀斑，嚴重時有皮膚壞死 主要見于踝部、下

4、肢背側、上肢尺側 發(fā)作時可伴有低熱 關節(jié)炎關節(jié)炎/ /關節(jié)痛關節(jié)痛 發(fā)生于30-50%的患者，成人較少 以下肢踝關節(jié)、膝關節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關節(jié)和上肢關節(jié) 一過性、游走性 有關節(jié)疼痛、腫脹，但無關節(jié)腔積液和局部皮溫升高紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 見于50-75%的患者，兒童常見 空腸、回腸受累最常見 腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定 輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔 一般無陽性體征，無反跳痛紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外 青少年約50%50%有腎臟受累，成人更高 紫癜后數(shù)天/數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：鏡下

5、血尿伴輕到中度蛋白尿鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿 腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關 大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解 2-5%可進展到終末期腎病(ESRD)，如伴大量蛋白尿，50%患者進展到ESRD. 紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎炎 血常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板常增加 尿常規(guī)：血尿，伴血尿，伴/ /不伴蛋白尿不伴蛋白尿 出凝血：凝血因子XIII減少，PT和APTT正常/下降 免疫學：補體正常，抗核抗體和內風濕因子陰性抗核抗體和內風濕因子陰性 胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍 B超：有助于鑒別睪丸病變 X線：有助于識別腸壁水腫紫癜性腎炎的輔助檢查 可觸及的皮膚紫癜可觸及的皮膚紫癜 發(fā)病

6、年齡小于發(fā)病年齡小于2020歲歲 急腹痛急腹痛 活檢顯示小動脈或小靜脈中性粒細胞浸潤活檢顯示小動脈或小靜脈中性粒細胞浸潤符合以上符合以上2項或項或2項以上者項以上者診斷標準（1990美國風濕協(xié)會） 急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴重程度 由于過敏性紫癜一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療 部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換激素、免疫抑制劑和血漿置換治療紫癜性腎炎治療的基本要求類型 蛋白尿 血尿 高血壓 腎功能損害 腎病理改變 g/24h輕型 2.0 鏡下/肉眼 無/有 輕度 彌漫性系膜增生 或局灶節(jié)段硬化 新月體 3.0 鏡下/肉眼 有 有 重度系膜增生 新月體

7、 30% 伴毛細血管襻壞死紫癜性腎炎治療的基本要求20 潑尼松12 mg/(kgd) ,療程3 個月,必要時可適當延長 甲潑尼松龍沖擊甲潑尼松龍沖擊 1530mg/(kgd),每日或隔日1 次,3 次為1 療程 靜滴1.52h,防止心臟傳導抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖 沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/kg, 漸減量停用紫癜性腎炎激素治療紫癜性腎炎激素治療21 適用范圍:一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進性腎炎 霉酚酸酯霉酚酸酯( (驍悉驍悉) ) 口服1530mg/(kgd),至少6 個月,一般12 年 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(CTX)(CTX) 重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時

8、2.5mg/(kgd) ,口服(分3 次) 或靜滴,療程812 周 總量口服250mg/kg,靜注150mg/kg ,減少性腺損害紫癜性腎炎免疫抑制劑治療紫癜性腎炎免疫抑制劑治療 有報道對紫癜性腎炎單純應用血漿置換治療取得良好效果 對急進性重癥紫癜性腎炎應考慮及時應用血漿置換紫癜性腎炎血漿置換治療紫癜性腎炎血漿置換治療 多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預后良好多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預后良好 50%50%的過敏性紫癜的過敏性紫癜(HSP)(HSP)患者可在患者可在6 6周內復發(fā)，復發(fā)次數(shù)越周內復發(fā)，復發(fā)次數(shù)越多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害 對對HSPHSP總體而言，只有總體而言，只有1%

9、1%的患者進入終末期腎病的患者進入終末期腎病 紫癜性腎炎紫癜性腎炎(HSN)(HSN)預后不良的指征預后不良的指征 血便（血便（stoolstool） 持續(xù)性皮疹持續(xù)性皮疹 腎炎綜合征和腎病綜合征腎炎綜合征和腎病綜合征 腎活檢見廣泛的新月體腎活檢見廣泛的新月體紫癜性腎炎的預后紫癜性腎炎的預后 疼痛：腹痛 與局部過敏性血管炎癥病變有關 有皮膚完整性受損的危險 與變態(tài)反應、血管炎有關有感染的危險 與應用免疫抑制劑致免疫力下降有關 知識缺乏 缺乏有關疾病治療預防的知識 潛在并發(fā)癥 消化道出血 與腸道粘膜受損有關u 患者因對疾病的不了解，肉眼血尿病情遷延時間長、療效緩慢，治療過程中血尿反復發(fā)作，認為不

10、能治愈，有時可能轉入慢性腎炎，常產生焦慮、失眠、緊張、恐懼焦慮、失眠、緊張、恐懼等情緒，出現(xiàn)厭世心理失去生活信心u 護理人員應及時發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)，作好思想轉變工作向病人解釋此病的起因和預后，認真細致的分析病情多做解釋，樹立樂觀情緒及戰(zhàn)勝疾病的信心以減輕病人的心理負擔，爭取病人合作積極配合治療u根據(jù)病人的病情制定合理的飲食計劃，積極尋找過敏源，對于過敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食禁食動物蛋白，如如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進食營養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食u對于腸道出血腸道出血的患者給予禁食禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對于高血壓伴有

11、水腫的病人，應攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽3g/d、水1500ml）u保持皮膚清潔干燥，著衣寬松舒適，選擇合適的著衣面料，盡量穿純棉質服飾u觀察紫癜全身分部的部位及性狀，如發(fā)現(xiàn)皰狀紫癜應加強預防感染的措施u 在靜脈注射時避開紫癜處，已經破損的皰疹應用0.2%的碘伏涂抹。如果紫癜嚴重者，應將紫癜融合成的大血泡用無菌注射器抽吸皰內滲出液，防止感染并觀察皮疹消退嚴密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現(xiàn)的數(shù)量與飲食、藥物有無關系，并記錄交班，報告醫(yī)生 記錄生命體征，觀察血壓變化，每日測量血壓一次，病人口服降壓藥后適當?shù)男菹p少活動量 觀察患者有無繼續(xù)出血，如患者腹痛，應詳細詢問腹痛部位以及有無腹脹、腹瀉。觀察大便次數(shù)、性狀、顏色變化 觀察患者尿色、尿量變化。有無肉眼血尿、尿頻、尿急等膀胱炎癥狀。如尿液色澤正常定期復查鏡下血尿，指導應用止血藥物u根據(jù)病人病情選擇合適的藥物治療u觀察病人用藥后的反應，有不良反應者應及時通知醫(yī)師u應用環(huán)磷酰胺治療的患者，應告知患者用藥的注意事項