呼吸內(nèi)科病房常規(guī)-2008-1-14

1、呼吸內(nèi)科病房常規(guī)呼吸內(nèi)科病房常規(guī)尉艷霞尉艷霞2009-1-14住院醫(yī)師要求住院醫(yī)師要求 按時(shí)上班； 每日常規(guī)查房2次，重病人隨時(shí)查，疑難病人及危重癥患者及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 及時(shí)聯(lián)系及追查患者的輔助檢查及結(jié)果（化驗(yàn)檢查，影像學(xué)，B超）； 病人出院后應(yīng)核對(duì)回報(bào)的化驗(yàn)單，未做檢查及時(shí)退費(fèi)； 對(duì)病人熱情負(fù)責(zé)，及時(shí)與患者及家屬溝通；住院醫(yī)師要求住院醫(yī)師要求 上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)準(zhǔn)備好病歷資料，包括病歷、體溫單、醫(yī)囑單、影像學(xué)資料； 值班時(shí)應(yīng)巡視所有病人，對(duì)特殊病人及危重病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，及時(shí)處理。 值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)整理查房室及值班室，保持整潔。病歷要求病歷要求 入院記錄與首程由同一醫(yī)師書寫，8小時(shí)內(nèi)完成首程

2、，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄； 新入院患者應(yīng)24小時(shí)內(nèi)記錄主治醫(yī)師查房（周末可記錄二線查房），入院前3天每日記錄1個(gè)病程； 病重患者每日至少記錄1個(gè)病程，病?；颊呙咳罩辽?個(gè)病程，病情穩(wěn)定至少3天記錄1個(gè)病程； 病歷要求病歷要求 三級(jí)查房制度：每周至少2次主治醫(yī)師查房，1周內(nèi)至少有1次副主任醫(yī)師以上查房。診斷明確應(yīng)記錄診斷依據(jù)，診斷不明確應(yīng)記錄鑒別診斷的各種疾病，進(jìn)一步的診斷和治療意見(jiàn)。 有創(chuàng)檢查（氣管鏡、胸腔鏡、穿刺）術(shù)中所見(jiàn)及操作過(guò)程的病情變化應(yīng)在病歷中詳細(xì)記載； 有創(chuàng)檢查，自費(fèi)項(xiàng)目要簽署知情同意書，重要的要在病歷中有記載；病歷要求病歷要求 病歷排列順序：入院記錄，首程，病程記錄，會(huì)診記錄，有

3、創(chuàng)檢查記錄，影像學(xué)，B超，心電圖，血?dú)饨Y(jié)果，一般化驗(yàn)單，知情同意書。 病歷書寫中禁用非書面用語(yǔ)、非專業(yè)術(shù)語(yǔ)，記錄用藥時(shí)要標(biāo)明化學(xué)名稱； 病歷書寫完后要及時(shí)讓患者或家屬簽字。搶救搶救病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大咯血、重癥哮喘、嚴(yán)重心律失常等 臨時(shí)醫(yī)囑開小搶救（二線指導(dǎo)）或中搶救（副主任醫(yī)師以上指導(dǎo)）； 病重或病危通知單； 填危重癥病人綜合評(píng)價(jià)表； 病歷首頁(yè)右上角蓋危重癥搶救章； 寫搶救記錄，title “搶救記錄”。死亡后續(xù)處理死亡后續(xù)處理 尸檢同意書； 死亡通知單； 死亡證明五聯(lián)單； 死亡記錄（值班醫(yī)師書寫）； 死亡病歷討論記錄（主管醫(yī)師書寫）；并登記在科內(nèi)死亡病歷討論本上； 及時(shí)停

4、醫(yī)囑和退藥；轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 患者，性別，因“”于年月日收入院，現(xiàn)住院第天。 入院診斷； 轉(zhuǎn)出診斷； 病情簡(jiǎn)介； 注意事項(xiàng)/診療計(jì)劃；交接班記錄交接班記錄 住院2周以上更換主管醫(yī)師時(shí)應(yīng)書寫交接班記錄； 住院達(dá)1月時(shí)要寫階段小結(jié)； （書寫格式同轉(zhuǎn)科記錄）化驗(yàn)單化驗(yàn)單 粘貼在化驗(yàn)粘貼單上，注明時(shí)間和項(xiàng)目； 時(shí)間對(duì)準(zhǔn)“化驗(yàn)”二字，項(xiàng)目對(duì)準(zhǔn)“粘貼”二字； 異常的用在項(xiàng)目左側(cè)標(biāo)注； 血、尿、便常規(guī)要齊全； 血?dú)夥治鲆獑为?dú)粘貼一張，并標(biāo)明吸氧條件，使用呼吸機(jī)者要注明模式和參數(shù)； 所有申請(qǐng)的化驗(yàn)單必須有相應(yīng)報(bào)告單；出院出院 出院前一天或當(dāng)天有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄； 出院記錄3份（診治經(jīng)過(guò)要注明重要檢查

5、的結(jié)果，如COPD患者的肺功能及主要治療措施及對(duì)治療的反應(yīng)，出院帶藥要詳細(xì)寫明藥物名稱、劑量及用法）； 診斷證明書3聯(lián)；出院出院 當(dāng)天出院停所有長(zhǎng)期醫(yī)囑，第二天上午出 院的停長(zhǎng)期所有靜點(diǎn)藥物，口服藥物保留； 核對(duì)化驗(yàn)單與醫(yī)囑是否相符； 開出院通知單2張； 醫(yī)囑： 囑托：通知今日（明日出院），出院帶藥； 出院帶藥：西藥5種，中藥3種（醫(yī)保）醫(yī)囑要求醫(yī)囑要求 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 輸液 均從第二天給藥； 肌注、皮下注射 BID 從當(dāng)天下午給藥 口服藥BID、TID從當(dāng)天下午給藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 當(dāng)天要用的藥，不能出現(xiàn)QD、BID、TID 應(yīng)改為XX/即刻，如一天多次用藥，要分 次開醫(yī)囑，備注中寫明用法醫(yī)囑要求醫(yī)

6、囑要求 囑托醫(yī)囑，處方醫(yī)囑； 長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑，出院醫(yī)囑；醫(yī)囑要求醫(yī)囑要求 囑托醫(yī)囑：長(zhǎng)期-呼吸內(nèi)科疾病呼吸常規(guī)，飲食，記24小時(shí)出入量，病重，吸氧，呼吸機(jī)參數(shù)，自備長(zhǎng)期應(yīng)用藥物。臨時(shí)-入院當(dāng)天急診所帶輸液藥物，靜脈泵入藥物劑量的調(diào)整，青霉素皮試（ ），XXX免皮試，自備藥物等。醫(yī)囑要求醫(yī)囑要求l 處方長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理級(jí)別，陪住費(fèi)/日，長(zhǎng)期應(yīng)用的靜脈及口服藥物；l 處方臨時(shí)醫(yī)囑： 化驗(yàn)檢查，臨時(shí)應(yīng)用的藥物 痰病原學(xué)檢查應(yīng)連續(xù)開3天； 胸水腫瘤標(biāo)志物為自費(fèi)； 增強(qiáng)CT開完后，要及時(shí)查詢，主管醫(yī)師通知患者何時(shí)做，當(dāng)天禁食水，簽碘造影劑知情同意書；醫(yī)囑要求醫(yī)囑要求 處方醫(yī)囑注意事項(xiàng)： 文丘里面罩為

7、自費(fèi)； 應(yīng)用藥物要有適應(yīng)癥，否則為自費(fèi)； 應(yīng)用呼吸機(jī)要開：長(zhǎng)期-呼吸機(jī)進(jìn)口？小 時(shí)，呼吸機(jī)用氧？小時(shí)。首次應(yīng)用Harmony呼吸機(jī)時(shí)記錄時(shí)間，停用呼吸機(jī)時(shí)看時(shí)間，兩者之差為患者使用呼吸機(jī)時(shí)間。 氣管鏡檢查醫(yī)囑、注意事項(xiàng)氣管鏡檢查醫(yī)囑、注意事項(xiàng) 申請(qǐng)單-電子氣管鏡（不開組合）； 檢查頭一天通知患者明晨禁食水； 提前一天開好檢查用藥：2%利多卡因 10mlx4支，NS250ml，腎上腺素1支，麻黃堿滴鼻劑1支； 檢查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四項(xiàng)結(jié)果； 簽署知情同意書； 檢查時(shí)攜帶病歷，影像學(xué)資料，主管醫(yī)師陪同，當(dāng)時(shí)開化驗(yàn)單。胸腔鏡檢查醫(yī)囑、注意事項(xiàng)胸腔鏡檢查醫(yī)囑、注意事項(xiàng) 檢查前一

8、定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四項(xiàng)結(jié)果； 簽署知情同意書； 術(shù)前1天，B超定位：健側(cè)臥位下，在患側(cè)腋前線或腋中線定位，了解胸水量及胸腔粘連情況；胸腔鏡檢查醫(yī)囑、注意事項(xiàng)胸腔鏡檢查醫(yī)囑、注意事項(xiàng) 術(shù)前禁食水4-8小時(shí)； 提前備用物品：前茂管，胸腔閉式引流瓶1個(gè)，2%利多卡因10ml，NS500ml； 主管醫(yī)師陪同患者，同時(shí)攜帶病歷，影像學(xué)資料； 術(shù)后觀察引流情況，24小時(shí)后復(fù)查胸片，如無(wú)明顯氣胸及積液，可拔管； 7-9天拆線；特殊藥物特殊藥物 白蛋白：25g/L，公費(fèi)（肝硬化腹水30 g/L ），四聯(lián)單（病重通知單、白蛋白申請(qǐng)單、危重癥評(píng)分、白蛋白化驗(yàn)單），可連輸3天。 抗真菌藥物：必須有病原學(xué)證據(jù)（公費(fèi)），出院時(shí)必須有相應(yīng)診斷，預(yù)防用藥