心肺復(fù)蘇后昏迷評估中國專家共識

1、心肺復(fù)蘇后昏迷評估心肺復(fù)蘇后昏迷評估中國專家共識中國專家共識溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 周賽君周賽君溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation）后昏迷患者可能會出現(xiàn)預(yù)后不良腦功能分類評分（Cerebral Performance Categories Score，CPCS）35分1-2，如果能在腦損傷早期客觀、準(zhǔn)確地評估其嚴(yán)重程度并預(yù)測預(yù)后，則可合理地進(jìn)行醫(yī)療投入或撤退。自20世紀(jì)60年代以來，國內(nèi)、外學(xué)者開放致力于心肺復(fù)蘇后昏迷患者的評估研究，并取得長足進(jìn)步。1 Pebe

2、rdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al.Part 9:post-cardiac arrest care:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareJ. Circulation, 2010, 122(18 Suppl 3): s768-786.2 Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, et al.Recommended guidelines

3、for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest : the Utstein Style. Task Force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation CouncilJ. Ann Emerg Med, 1991,20(8):861-874.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)

4、院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 為了更好地應(yīng)用這一研究成果，為臨床醫(yī)師或患者家屬提供醫(yī)療決策依據(jù)，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組從臨床臨床征象、神經(jīng)電生理、神經(jīng)生化征象、神經(jīng)電生理、神經(jīng)生化和神經(jīng)影像神經(jīng)影像4個方面對心肺復(fù)蘇后昏迷評估進(jìn)行了撰寫。 撰寫步驟包括文獻(xiàn)檢索與復(fù)習(xí)（19882014年Medline和CNKI數(shù)據(jù)庫）、證據(jù)級別確認(rèn)和推薦意見確認(rèn)（2011版牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)）3個步驟3.。對證據(jù)暫不充分，經(jīng)專家討論達(dá)到高度共識后提高推薦級別（A級推薦）。對假陽性率過高的I級證據(jù)，經(jīng)專家討論達(dá)到高度共識后降低推薦級別（B級推薦）。3Centre for Evidence-Based

5、 Medicine. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence EB/OL. 2011-09-20. 2014-01-27. http:/ potential)四四神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物五五神經(jīng)影像溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院證據(jù)背景證據(jù)背景 心肺復(fù)蘇患者格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）的運動評分能夠準(zhǔn)確預(yù)測患者的預(yù)后情況。 2006年，一項薈萃分析（10項研究，1 303例患者）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇72h后，GCS運動評分 2分（肢體伸直/無運動）預(yù)測不良預(yù)

6、后的假陽性率（false positive rates，F(xiàn)PR）為0（95% CI 0.000.06）4（I級證據(jù)）。 一、一、 臨床征象臨床征象4Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the Americ

7、an Academy of NeurologyJ. Neurology,2006,67(2):203-210.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院證據(jù)背景證據(jù)背景 2013年，一項薈萃分析（13項研究，1 188例患者）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后24h，前庭眼反射消失預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95% CI 0.000.35）；心肺復(fù)蘇后48h，角膜反射消失預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95% CI 0.000.22）；心肺復(fù)蘇后72h，瞳孔對光反射消失預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95% CI 0.000.08）5（I級證據(jù)）。 一、一、 臨床征象臨床征象5Sandroni C, Cavalla

8、ro F,Callaway CW, et,al.Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest:a systematic review and meta-analysis. Part 1:patients not treated with therapeutic hypothermiaJ. Resuscitation,2013,84(10):1310-1323.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院證據(jù)背景證據(jù)背景 2013年，一項薈萃分析（6項研究，764例患

9、者）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后24h，肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)（自發(fā)性、重復(fù)性、持續(xù)性、廣泛多部位的肌陣攣）1 預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0（95% CI 0.000.03）5（I級證據(jù)）。 一、一、 臨床征象臨床征象溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院推薦意見推薦意見 心肺復(fù)蘇后24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)，心肺復(fù)蘇后72h瞳孔對光反射消失，心肺復(fù)蘇72h后的GCS運動評分2分，可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，I級證據(jù)）。 心肺復(fù)蘇后24h前庭眼反射消失，心肺復(fù)蘇后48h角膜反射消失，可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，I級證據(jù)）。 具有疑問的評估結(jié)果必須多次反復(fù)進(jìn)行評估（A級推薦，專家

10、意見）。 一、一、臨床征象臨床征象溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 二、腦電圖（二、腦電圖（electroencephalograph）證據(jù)背景證據(jù)背景2006年（5項研究，237例患者）、2010年（25項研究，2395例患者）和2013年（12項研究，778例患者）3項薈萃分析結(jié)果顯示： 心肺復(fù)蘇后72h內(nèi)，全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式預(yù)測不良預(yù)后4-6 （級證據(jù)）的FPR為0（95% CI 0.000.24）5。 心肺復(fù)蘇后2448h，全面性癇樣放電或全面性周期性復(fù)合波預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0.027-8（級證據(jù)）。6 Lee YC, Phan TG, Jolley DJ,

11、 et al.Accuracy of clinical signs,SEP,and EEG in predicting outcome of hypoxic coma : a meta-analysis J.Neurology,2010,74(7):572-580.7 Young GB, Kreeft JHE, Mclachlan RS, et al. EEG and clinical associations with mortality in comatose patients in a general intensive care unitJ. J Clin Neurophysiol,

12、1999 16(4):354-360.8 San-Juan OD, Chiappa KH, Costello DJ, et al. Periodic epileptiform discharges in hypoxic encephalopathy : BiPLEDDs and GPEDs as a poor prognosis for survivalJ. Seizure,2009,18(5): 365-368.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 二、腦電圖（二、腦電圖（electroencephalograph）證據(jù)背景證據(jù)背景心肺復(fù)蘇72h，持續(xù)癇樣放電預(yù)測不良預(yù)后的FPR

13、為0.07（95% CI 0.010.24）9（級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇后24h，昏迷模式預(yù)測不良預(yù)后的陽性預(yù)測值（positive predictive value）為100（95% CI 37100）5.10（級或級證據(jù)但也有小樣本回顧隊列研究結(jié)果顯示患者可長期存活并最終意識恢復(fù)。9 Zandbergen EG,Hijdra A,Koelman JH,et al.Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic comaJ.Neurology,2006,66(1):62-68.10 Edgren E,Hedstran

14、d U,Nordin M,et al. Prediction of outcome after cardiac arrestJ. Crit Care Med,1987,15(9):820-825.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 二、腦電圖（二、腦電圖（electroencephalograph）證據(jù)背景證據(jù)背景 心肺復(fù)蘇后17d，腦電圖無反應(yīng)性預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0.45（95% CI 0.170.77）11（級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇后17d，量化腦電圖（quantitative electroencephalograph, QEEG）的爆發(fā)-抑制比（burst suppress

15、ion ratio, BSR）0.239時，預(yù)測不良預(yù)后的FPR為0.27，優(yōu)于其他量化參數(shù)12 （級證據(jù)）。11Zhang Y, Su YY, Haupt WF, et al. Application of electrophysiologic techniques in poor outcome prediction among patients with severe focal and diffuse ischemic brain injuryJ. J Clin Neurophysiol, 2011, 28(5): 497503. 12Yang Q,Su Y,Hussain M, et

16、 al.poor outcome prediction by burst suppression ratio in adults with post-anoxic coma without hypothermiaJ.Neurol Res,2014,3(5):453-460. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 二、腦電圖（二、腦電圖（electroencephalograph）推薦意見推薦意見 心肺復(fù)蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，I級證據(jù)）。 心肺復(fù)蘇后72h，持續(xù)癇樣放電；心肺復(fù)蘇后17d，腦電圖無反應(yīng)性或BSR增高可

17、作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，II級證據(jù)）。 心肺復(fù)蘇后2448h，腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復(fù)合波可作為預(yù)測患者預(yù)后不良的指標(biāo)（B級推薦，III級證據(jù)）。 腦電圖結(jié)果可能會受到藥物影響，需注意鑒別假陽性結(jié)果（A級推薦，專家意見）。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三、誘發(fā)電位（三、誘發(fā)電位（evoked potential)evoked potential)2010年，一項薈萃分析（25項研究，2395例患者）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后24h，短潛伏期體感誘發(fā)電位（short-latencu somatosensory evoked potential，SLSEP

18、)雙側(cè)N20缺失的受試者工作特征曲線下面積（area under the curve,AUC)為0.891；心肺復(fù)蘇后48-72h，AUC為0.9126(I級證據(jù)）。證據(jù)背景證據(jù)背景溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三、誘發(fā)電位（三、誘發(fā)電位（evoked potential)evoked potential)SLSEP預(yù)測心肺復(fù)蘇患者預(yù)后良好的準(zhǔn)確性較差，已有兩項研究顯示：雙側(cè)N20存在的患者約40%意識未能恢復(fù)13-14（I級或III級證據(jù)).證據(jù)背景證據(jù)背景13Rothstein TL.The role of evoked potentials in anoxicische

19、mic coma and severe brain traumaJ. J Clin Neurophysiol, 2000,17 (5): 486-497. 14Logi F ,Fischer C,Murri L, et al.The prognostic value of evoked responses from primary somatosensory and auditory cortex in comatose patientsJ. Clin Neurophysiol, 2003,114(9)：1615-1627. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三、誘發(fā)電位（三、誘

20、發(fā)電位（evoked potential)evoked potential)一項針對中潛伏期體感誘發(fā)電位（middle-latencu somatosensory evoked potential，M LSEP)的研究顯示：心肺復(fù)蘇后24h和72h，M LSEP預(yù)測預(yù)后良好的準(zhǔn)確性優(yōu)于SLSEP，M LSEP和SLSEP聯(lián)合應(yīng)用可使良好預(yù)后的陽性預(yù)測值從70%提升至82%。以SLSEP皮質(zhì)波存在來預(yù)測良好預(yù)后的準(zhǔn)確率為66%，如果在N20存在的情況下，M LSEP成分P45和N60（或N70）也存在，患者的意識可能恢復(fù)15（II級證據(jù)）。證據(jù)背景證據(jù)背景溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬

21、第一醫(yī)院三、誘發(fā)電位（三、誘發(fā)電位（evoked potential)evoked potential)一項事件相關(guān)電位研究結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后1-56（平均8）d，一旦出現(xiàn)失匹配負(fù)波（mismatch negativity,MMN)16(B級推薦，II級證據(jù)）。證據(jù)背景證據(jù)背景15Young GB .Doig G,Ragazzoni A.Anoxicischemic encephalopathy: clinical and electrophysiological associations with outcomeJ.Neurocrit Care,2005,2(2):159-164. 16F

22、icher C,Luaute J,Nemoz C,et al.Improved prediction of awakeing or nonawakeing from severe anoxic coma using treebased classification analysisJ.Crit Care Med,2006,34(5):1520-1524溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三、誘發(fā)電位（三、誘發(fā)電位（evoked potential)evoked potential)心肺復(fù)蘇后24-72h，雙側(cè)N20消失可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)，但雙側(cè)N20存在并不意味著患者一定

23、預(yù)后良好（A級推薦，I級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇后7d,雙側(cè)N60（或N70）存在或MMN存在可作為預(yù)測患者意識轉(zhuǎn)清的指標(biāo)（B級推薦，II級證據(jù)）。推薦意見推薦意見溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 四、神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物四、神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物證據(jù)背景證據(jù)背景2013年，一項薈萃分析(10項研究，935例患者）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后24h，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-sprcific enolase,NSE;與神經(jīng)元損傷相關(guān)）濃度33ug/L,預(yù)測患者預(yù)后不良的FPR為0（95% CI0.00-0.08）；心肺復(fù)蘇后48h，血清NSE濃度65ug/L,預(yù)測患者預(yù)后不良反應(yīng)的FP

24、R為0（95% CI 0.00-0.03）；心肺復(fù)蘇后72h，血清NSE濃度80ug/L,預(yù)測患者預(yù)后不良反應(yīng)的FPR為0（95% CI 0.00-0.03）；心肺復(fù)蘇后72h，血清S-100B（與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷有關(guān)）濃度0.7ug/L,預(yù)測預(yù)后不良反應(yīng)的FPR為0（95% CI 0.00-0.08/）5（I級證據(jù)）。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 四、神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物四、神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物推薦意見推薦意見心肺復(fù)蘇后血清NSE濃度增高（24h33ug/L、48h65ug/L、72h80ug/L），或血清S-100B濃度增高（72h0.7ug/L）可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指

25、標(biāo)（A級推薦，I級證據(jù)）溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院五、神經(jīng)影像五、神經(jīng)影像 2013年，一項薈萃分析（3項研究，113例）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后72h，頭顱CT因腦水腫而顯示基底節(jié)層面灰/白質(zhì)密度（CT值）比（gray metter/white metter，GM/WM）下降（1.22），預(yù)測患者不良預(yù)后的FPR為0.05（95% CI 0.000.25）5（級證據(jù)）。證據(jù)背景證據(jù)背景溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院五、神經(jīng)影像五、神經(jīng)影像 一項隊列研究結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后49108h，頭顱MRI大于10%腦容積的表觀彌散系數(shù)（apparent diffus

26、ion coefficient，ADC）數(shù)值65010-6mm2/s預(yù)示患者預(yù)后不良17(級證據(jù))，F(xiàn)PR為0（95% CI 0.000.78）5。證據(jù)背景證據(jù)背景17Wijman CA,Mlynash M, Caulfield AF, et al. Prognostic value of brain diffusion-weighted imaging after cardiac arrestJ. Ann Neutro, 2009,65(4):394-402.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院五、神經(jīng)影像五、神經(jīng)影像心肺復(fù)蘇后72h頭顱CT顯示腦水腫，即基底節(jié)層面GM/WM下降

27、（1.22）可作為預(yù)測患者預(yù)后不良的指標(biāo)（B級推薦，級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇后25d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC值降低（65010-6mm2/s）可作為預(yù)測患者預(yù)后不良的指標(biāo)（B級推薦，級證據(jù)）。推薦意見推薦意見溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2低溫治療患者評估低溫治療患者評估溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 低溫治療低溫治療是指身體核心部位（肺動脈、食道、膀胱、直腸等）提問降至正常一下的治療，已有可靠臨床試驗證實低溫治療對心肺復(fù)蘇患者具有腦保護作用18。目前公認(rèn)的低溫目標(biāo)溫度為32341。低溫治療以及抗寒戰(zhàn)藥物（鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑）應(yīng)用均對神經(jīng)系統(tǒng)活動有所

28、影響。因此，對低溫治療患者的評估時間和評估價值需重新確認(rèn)。18 Arrich J, Holzer M, Havel C, et al. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitationJ. Cochrance Database Syst Rew, 2012,9:CD004128.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 證據(jù)背景證據(jù)背景 2013年（10項研究，1153例患者）和2014年（10項研究，1250例）兩項薈萃分析結(jié)果分別顯示：心肺復(fù)蘇后行低溫治療的患者，低溫中或復(fù)溫后

29、肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)測不良預(yù)后的FPR分別為0.05（95% CI 0.030.09）和0.02（95% CI 0.010.07）； 復(fù)溫后GCS的運動評分2分（肢體伸直/無運動）預(yù)測不良預(yù)后的FPR分別為0.21（95% CI 0.080.43）和0.04（95% CI 0.010.10），而復(fù)溫后瞳孔對光反射消失和角膜反射消失的預(yù)測價值與非低溫患者相比，并無明顯改變19-20（級證據(jù)）。19Kamps MJ, Horn J, Oddo M, et al. Prognostication of neurologic outcome in cardiac arrest patients aft

30、er mild therapeutic hypothermia: a meta-analysis of the current literatureJ. Intensive Care Med, 2013,39(10):1671-1682.20Golan E, Barrett K, Alali AS, et al. Predicting neurologic outcome after targeted temperature management for cardiac arrest: systematic review and meta-analysisJ. Crit Care Med, 2

31、014, 42(8):1919-1930.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 證據(jù)背景證據(jù)背景 兩項針對腦電圖的QEEG雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）的研究結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后低溫治療患者，低溫中或復(fù)溫后BIS值為0時，不良預(yù)后的發(fā)生率均為100%21-22（級證據(jù)）。 2014年的一項薈萃分析（11項研究，522例患者）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后低溫治療患者，復(fù)溫后全面抑制模式、爆發(fā)抑制模式、持續(xù)癇樣放電和腦電圖無反應(yīng)性的預(yù)測價值與非低溫患者相比，無顯著改變20（級證據(jù)）。21Stammet P, Werer C, Mertens L, et al. Bispec

32、tral index (BIS) helps predicting bad neurological outcome in comatose survivors after cardiac arrest and induced therapeutic hypothermiaJ. Resuscitation, 2009, 80(4): 437-442.22Leary M, Fried DA, Gaieski DF, et al. Neurologic prognostication and bispectral index monitoring after resuscitation from

33、cardiac arrestJ. Resuscitation, 2010, 81(9): 1133-1137.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 證據(jù)背景證據(jù)背景 2013年一項薈萃分析（12項研究，1058例患者）結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后低溫治療患者，低溫中和復(fù)溫后誘發(fā)電位的雙側(cè)N20消失預(yù)測預(yù)后不良的FPR均為0（95% CI 0.000.02,95% CI 0.000.04）23（級證據(jù)）。 2013年一項薈萃分析（12項研究，976例患者）結(jié)果顯示：預(yù)測低溫治療患者預(yù)后的血清NSE和S-100B界值發(fā)生變化，心肺復(fù)蘇后24h（低溫中）NSE52.4ug/L和S-100B0.180.21ug/L，預(yù)測不良預(yù)后的FPR均為0(95%