主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房

1、http:/The peoples Hospital of Danyang仁愛(ài)誠(chéng)信奉獻(xiàn) 和諧精業(yè)創(chuàng)新一例主動(dòng)脈夾層患者的一例主動(dòng)脈夾層患者的 護(hù)理查房護(hù)理查房丹陽(yáng)市人民醫(yī)院陳立音 2016.09.27主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(AD)(AD)的定義的定義 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)е轮髦鲃?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血?jiǎng)用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。概述概述 發(fā)病率： 主動(dòng)脈夾層的平均發(fā)病率為0.51萬(wàn)/10萬(wàn)人口

2、，在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例 主動(dòng)脈夾層最常發(fā)生在5070歲的男性，男女性別比約3 3：1 1，40歲以下的比較罕見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合癥或先天性心臟病等。40歲以下的主動(dòng)脈夾層患者50%發(fā)生于妊娠婦女發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層彈性或肌肉本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。約成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。約60%60%的撕裂發(fā)生于升主動(dòng)脈，的撕裂發(fā)生于升主動(dòng)脈，10%10%在主動(dòng)脈弓，在主動(dòng)脈弓，30%30%在胸降主動(dòng)脈的第一部分。

3、在胸降主動(dòng)脈的第一部分。主要易感因素主要易感因素 高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%90%70%90% 主動(dòng)脈中層病變主動(dòng)脈中層病變 遺傳性疾?。厚R凡綜合癥遺傳性疾?。厚R凡綜合癥 內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄 妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等 壁中血腫蔓延壁中血腫蔓延病理分型病理分型 分類方法分類方法 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey DeBakey法的法的、型型 Stanford Stanford法法和和型型 解剖分類法解剖分類法 根據(jù)病程分類根據(jù)病程分類DeBak

4、eyDeBakey分型分型DeBakeyIDeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓或以型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓或以及遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)端DeBakeyDeBakey型夾層僅累及升主動(dòng)脈型夾層僅累及升主動(dòng)脈DeBakeyDeBakey型夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，型夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓罕有逆行累及主動(dòng)脈弓StanfordStanford分型分型StanfordStanford和和型型 型型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為夾層為型型 型型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為未累及升主動(dòng)脈的夾層為型型 解剖分類解剖分類解剖分類為近端夾層和

5、遠(yuǎn)端夾層。 近端夾層包括DeBakeyDeBakey和和型或型或StanfordStanford型型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyDeBakey型或型或StanfordStanford型型病程分類病程分類急性期 起病2周以內(nèi)為急性期慢性期 起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期 主動(dòng)脈夾層2周2月以內(nèi)未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診 疼痛 出血癥狀 缺血癥狀 壓迫癥狀 心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)1、胸痛 90%病人首發(fā)癥狀為突然

6、發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無(wú)效，心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。3、休克 病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見(jiàn)于夾層血腫破潰到空腔臟器中。4、胃腸道癥狀 若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。5、主動(dòng)脈瓣反流：主動(dòng)脈瓣反流是近端

7、主動(dòng)脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，常呈音樂(lè)樣，沿胸骨左緣更清晰，可隨血壓高低而呈強(qiáng)弱變化。6、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。7、肢體無(wú)脈或脈搏減弱 此系血腫累及無(wú)名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，或髂總動(dòng)脈并壓迫其開(kāi)口處所致。8、其他 血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。體征主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。 DeBakey DeBakey型和型和型型主動(dòng)脈夾層患

8、者如無(wú)名動(dòng)脈受累，則右上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。 DeBakeyDeBakey型型累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，左上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。輔助檢查 胸部X片 血管超聲 CT/MRI CT強(qiáng)化造影 金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影常規(guī)的化驗(yàn)檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷無(wú)特殊意義，只能用于排除其他診斷的可能性 診斷要點(diǎn)1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩解2、疼痛伴休克樣證候，而血壓反而升高或正?；蛏越档?、短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和（或）二尖瓣關(guān)

9、閉不全的體征，可伴有心力衰竭4、突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等5、胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則6、本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)治療原則治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療外科手術(shù)外科手術(shù) 創(chuàng)傷大創(chuàng)傷大 并發(fā)癥多并發(fā)癥多 風(fēng)險(xiǎn)、死亡率較高風(fēng)險(xiǎn)、死亡率較高介入治療介入治療 動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架治療動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架治療藥物治療藥物治療的必要性 藥物治療是懷疑主動(dòng)脈夾層或確診主動(dòng)脈夾層后立即進(jìn)行的治療 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確，不亞于外科治療 長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)主要目標(biāo) 一是降低血壓降低血壓至患者能耐受的最低水平

10、，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮，降低降低dp/dt（左室射血速度），使搏動(dòng)性張力下降 藥物治療較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物 抗高血壓作用的藥物：鈣通道阻滯劑、利尿劑控制血壓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑，通便藥， 對(duì)癥、支持治療指征指征：1、無(wú)并發(fā)癥的DeBakeyDeBakey型型主動(dòng)脈夾層2、穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層3、穩(wěn)定的慢性?shī)A層4、病情已不可能實(shí)施手術(shù)早期急癥治療：所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺小動(dòng)脈楔嵌壓和心輸出量。早期治療的目的是減輕疼痛減輕疼

11、痛，及時(shí)把收縮壓收縮壓降至100110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無(wú)論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予-阻滯藥，使心率控制在6075bpm，以減低動(dòng)脈減低動(dòng)脈dp/dt，如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。手術(shù)手術(shù)治療指征 近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀 直徑大于5厘米 動(dòng)脈破裂或接近破裂 主動(dòng)脈瓣返流 逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別急性期應(yīng)內(nèi)科治療，期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓，則必須立即手術(shù) 導(dǎo)管介入治療對(duì)無(wú)導(dǎo)管

12、介入禁忌癥的型夾層患者主要采取 1.近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血液交通 2.夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管，重建血運(yùn) 3.近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者 可能與外科手術(shù)聯(lián)合治療主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)、 絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入、即予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）、即予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察

13、病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征、迅速配合醫(yī)生評(píng)估、完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)因素：、迅速配合醫(yī)生評(píng)估、完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)因素：完成臨床檢查，包括病史，體格檢查，、完成臨床檢查，包括病史，體格檢查，、CTCT、CTACTA等等4 4、觀察患者疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、有無(wú)放射、有無(wú)改善、觀察患者疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、有無(wú)放射、有無(wú)改善等。等。5 5、注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生、注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)6 6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、觀察藥物的副、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、觀察藥物的副作用和不良反應(yīng)作用和不良反應(yīng)7 7、心理護(hù)理、心

14、理護(hù)理8 8、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理9 9、基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理1010、健康教育、健康教育案案 例例護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估一般資料：一般資料：搶搶1 1床，眭仲小，床，眭仲小，IDID：2700581227005812男，男，6767歲，丹陽(yáng)人歲，丹陽(yáng)人小學(xué)，農(nóng)民小學(xué)，農(nóng)民主訴：腹痛二小時(shí)主訴：腹痛二小時(shí)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者因腹痛二小時(shí)于患者因腹痛二小時(shí)于2016-09-07 14:202016-09-07 14:20入搶救入搶救室，查體：室，查體：T36.3T36.3，P63P63次次/ /分，分，R21R21次次/ /分，分，BP164/123mmHgBP164/123mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔

15、直徑，神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm3.0mm，對(duì)光反射靈敏，對(duì)光反射靈敏，GCS15GCS15分（分（4+5+64+5+6），）， BradenBraden評(píng)分評(píng)分2020分，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分分，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4 4分，分，BarthelBarthel指數(shù)評(píng)分指數(shù)評(píng)分4040分，分，AutarAutar評(píng)分評(píng)分1010分，分，NRSNRS疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分1010分，病情分，病情分級(jí)二級(jí)。入院后予雙鼻腔吸氧，流量分級(jí)二級(jí)。入院后予雙鼻腔吸氧，流量3L/3L/分，分，0.9%NS250ml0.9%NS250ml靜脈輸液，急查血常規(guī)，腎功能，電靜脈輸液，急查血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，心電圖等。解質(zhì)

16、，心電圖等。時(shí)間血壓心率治療14:32CT檢查14:42188/104mmHg65次/分15:00189/110mmHg78次/分遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入東崀菪堿20mg靜脈輸液15:15電解質(zhì)示：血鉀2.25mmol/L，搞病重、心電監(jiān)護(hù)，MEWS評(píng)分2分15:40199/119mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS500ml加入10%氯化鉀15ml、20%硫酸鎂10ml靜脈輸液，NRS疼痛評(píng)分9分16:00194/113mmHg16:15188/107mmHg時(shí)間血壓心率治療16:30185/109mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入硝酸甘油10mg以20ml/h靜脈泵入16:451

17、58/104mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以10ml/h靜脈泵入16:48遵醫(yī)囑予增強(qiáng)CT檢查 17:10167/89mmHgP70次/分患者返回?fù)尵仁?17:25129/95mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以5ml/h靜脈泵入，增強(qiáng)CT示：胸腹主動(dòng)脈夾層，NRS疼痛評(píng)分8分17:45151/114mmHg 18:00163/89mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以8ml/h靜脈泵入時(shí)間血壓心率治療 18:30168/96mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以15ml/h靜脈泵入，0.9%NS500ml加入10%氯化鉀15ml、20%硫酸鎂10ml靜脈輸液18:35181/113mmHg患者現(xiàn)嘔吐一次，為咖啡樣液

18、體，約350ml，予頭偏向一側(cè)18:45189/121mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以20ml/h靜脈泵入，奧美拉唑40mg靜脈注射，血凝酶2ku靜脈注射19:00160/98mmHg 75次/分19:15169/106mmHg19:30161/92mmHg 19:45174/113mmHg時(shí)間血壓心率治療 20:00162/117mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS250ml加入地左辛5mg靜脈輸液，NRS疼痛評(píng)分7分 20:15178/104mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以30ml/h靜脈泵入 20:30177/107mmHgP70次/分NRS疼痛評(píng)分6分20:45179/106mmHg 21:001

19、08/109mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入硝酸甘油10mg以40ml/h靜脈泵入，NRS疼痛評(píng)分6分 21:15153/110mmHg21:30182/108mmHg時(shí)間血壓心率治療21:45178/116mmHg22:00164/89mmHgNRS疼痛評(píng)分6分 22:15183/104mmHg 22:30160/124mmHg22:45183/118mmHg23:00172/70mmHgNRS疼痛評(píng)分8分23:15187/102mmHg23:30158/92mmHg70次/分23:45患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，現(xiàn)兩路輸液：一路硝酸甘油40ml/h靜脈泵入，

20、一路地佐辛常規(guī)輸液；準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品：急救箱、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、心電監(jiān)護(hù)、氧氣瓶、輸液泵等在首席醫(yī)生、護(hù)士及擔(dān)架員陪同下安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者于23:53安全到達(dá)九病區(qū)，患者T36.5，P69次/分，R20次/分，BP195/103mmHg，患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏 入院查體：入院查體： T:36.3，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部無(wú)隆起心電圖示：竇性心律實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞11.32109/L,紅細(xì)胞 5.961012/L，血紅蛋白218g/L 電解質(zhì)：血葡萄糖6.32mmol/L，鉀2.25mmol/L，氯90.2mm

21、ol/L全腹部CT示：膀胱后壁增厚，雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張；肝臟密度不均勻，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；胸腹主動(dòng)脈密度不均勻；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。全腹部增強(qiáng)CT示：腸系膜上動(dòng)脈栓塞；胸腹主動(dòng)脈附壁血栓；肝臟多發(fā)小囊腫；靜脈期左腎低密度影，考慮為陳舊性梗塞可能；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。既往、過(guò)敏、家族史既往、過(guò)敏、家族史既往史：既往史：高血壓、腦梗塞病史過(guò)敏史：過(guò)敏史：無(wú)食物藥物過(guò)敏史家族史：家族史：否認(rèn)家族中存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性病,家族中存在“糖尿病、高血壓”等家族性遺傳性疾病史。五方面五方面飲食：飲食：患者入院后未進(jìn)

22、食睡眠：睡眠：患者人院后睡眠約2-3小時(shí)排泄：排泄：大便4-5次，稀便，床上解小便4次，顏色淡黃嗜好：嗜好：煙酒不良嗜好自理情況：自理情況：Barthel指數(shù)評(píng)分40分，大部分需他人照護(hù)心理社會(huì)：心理社會(huì)：患者單身，經(jīng)濟(jì)條件差，五保戶護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施1 109-0714:2009-0714:20疼痛：與胃腸道痙攣有關(guān)疼痛：與胃腸道痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、囑患者臥床休息，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。、囑患者臥床休息，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2 2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。

23、、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。3 3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。良反應(yīng)。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施2 209-0714:2009-0714:20焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間焦慮感減輕護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間焦慮感減輕護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。、心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向患者解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、

24、心率變化，不利疾、向患者解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾 病的控制。病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施3 309-0715:1509-0715:15潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間如發(fā)生心律失常得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間如發(fā)生心律失常得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理理護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、搶救藥品物品完好無(wú)損，處于備用狀態(tài)。、搶救藥品物品完好無(wú)損，處于備用狀態(tài)。2 2、嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，觀察心率、心律、血壓、尿量的變化，、嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，觀

25、察心率、心律、血壓、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)處理。3 3、患者一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救、患者一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救 。4 4、遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀治療，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。、遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀治療，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施4 409-0715:1509-0715:15知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏: :缺乏低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)缺乏低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、告知患者低鉀血癥的病因、發(fā)展、危害。、告知患者低鉀血癥的病因、發(fā)

26、展、危害。2 2、向患者解釋檢查治療的目的、重要性，取得合作。、向患者解釋檢查治療的目的、重要性，取得合作。3 3、告知患者如有胸悶心悸，疼痛的性質(zhì)和變化情況要隨時(shí)報(bào)告。、告知患者如有胸悶心悸，疼痛的性質(zhì)和變化情況要隨時(shí)報(bào)告。4 4、指導(dǎo)患者平時(shí)進(jìn)食含鉀高的飲食，告知食物名稱及種類：如、指導(dǎo)患者平時(shí)進(jìn)食含鉀高的飲食，告知食物名稱及種類：如橙汁、土豆、菇類。橙汁、土豆、菇類。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施5 509-0717:1009-0717:10潛在并發(fā)癥：夾層破裂潛在并發(fā)癥：夾層破裂護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血壓控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血壓控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1

27、、患者絕對(duì)臥床休息，床檔保護(hù)防止墜床意外。、患者絕對(duì)臥床休息，床檔保護(hù)防止墜床意外。2 2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3 3、遵醫(yī)囑用藥治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。、遵醫(yī)囑用藥治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4 4、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，除顫儀、呼吸機(jī)等。、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，除顫儀、呼吸機(jī)等。5 5、避免使用腹壓的動(dòng)作，如用力排便、咳嗽等。、避免使用腹壓的動(dòng)作，如用力排便、咳嗽等。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施6 609-0717:1009-0717:10疼痛：與血管撕裂有關(guān)疼痛：與血管撕裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期

28、間疼痛較前緩解護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、囑患者絕對(duì)臥床休息，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者、囑患者絕對(duì)臥床休息，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。的情緒。2 2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3 3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。及不良反應(yīng)。4 4、使用疼痛評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估。、使用疼痛評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施7 709-0717:1009-0717:10恐懼：與

29、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、心理護(hù)理，講解本病的可治愈性，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾、心理護(hù)理，講解本病的可治愈性，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾、向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施8 809-0717:1009-0717:10知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏: :缺乏主動(dòng)脈夾層的相關(guān)

30、知識(shí)缺乏主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、告知患者保守治療的重要性。、告知患者保守治療的重要性。2 2、向患者解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。、向患者解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。3 3、告知患者要隨時(shí)報(bào)告疼痛的性質(zhì)和變化情況。、告知患者要隨時(shí)報(bào)告疼痛的性質(zhì)和變化情況。護(hù)理診斷、措施護(hù)理診斷、措施9 909-0709-07自理能力下降：與醫(yī)源性限制及疼痛有關(guān)自理能力下降：與醫(yī)源性限制及疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo): :患者臥床期間生活護(hù)理得到滿足患者臥床期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、指導(dǎo)患者呼叫護(hù)士及護(hù)工尋求生活上的需要。、指導(dǎo)患者呼叫護(hù)士及護(hù)工尋求生活上的需要。2 2、經(jīng)常巡視病房，滿足患者的需要。、經(jīng)常巡視病房，滿足患者的需要。3 3、保