事故致因理論培訓(xùn)-1

1、質(zhì)量安全部 2014年北京天源科創(chuàng)事故致因理論培訓(xùn)2事故致因理論危險源：指可能造成人員傷害、疾病、財產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。危險：是指系統(tǒng)中的一個過程、一種行為、一種狀態(tài)或一種環(huán)境，存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過人們的承受程度。安全 : 免遭不可接受的風(fēng)險的傷害。可承受的風(fēng)險 根據(jù)用人單位的法律義務(wù)和職業(yè)安全健康方針，已降至用人單位可接受的風(fēng)險。 事件與事故一個不期望的過程，可能導(dǎo)致不期望的結(jié)果發(fā)生，也可能不期望結(jié)果不至發(fā)生。前一種我們稱事故，后一種我們叫險兆。事故情形下的過程稱事件，結(jié)果稱事故；險兆情況下的過程和結(jié)果都稱為事件。危險是導(dǎo)致人員傷亡或疾病，或?qū)е孪到y(tǒng)、設(shè)

2、備、社會財富損失、損壞或環(huán)境破壞的任何真實或潛在的條件。危險與事故危險事故觸發(fā)條件潛在條件傷損事實2022-5-98事故發(fā)生事故發(fā)生的基本特點孕育發(fā)展發(fā)生傷害（損失）危險源 hazard事件 incident事故accident 安全事故險肇事故 near-miss意外事故免除了不可接受的損害風(fēng)險狀態(tài)可接受的損害風(fēng)險狀態(tài)事故事件不可接受的風(fēng)險可接受的風(fēng)險風(fēng)險評估危險源風(fēng)險識別風(fēng)險控制風(fēng)險響應(yīng)避免事故,也就是創(chuàng)造價值直接費用間接費用財產(chǎn)損失善后處理費用人身傷亡支付費用事故的損失（冰山理論） 事故致因理論 事故頻發(fā)傾向理論 因果連鎖論 能量意外釋放理論 軌跡交叉理論 系統(tǒng)安全理論 一、事故頻發(fā)傾向

3、 1919年由英國M.Greenwood提出，指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。 認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。 預(yù)防事故措施 人員選擇：即通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。 人事調(diào)整：把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇。 二、因果連鎖論 1931年由美國W.H.Heinrich提出，認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 人的不安全行為的形成遺傳、社會環(huán)境或管理缺陷心理、生理上的弱點，安全意識低下，缺乏安全知識及技能等缺點人的不安全行為造成不安全行為

4、和狀態(tài)的主要原因 不正確的態(tài)度 技術(shù)、知識不足 身體不適 不良的工作環(huán)境懸崖獨木橋 物的不安全狀態(tài)的形成設(shè)計、制造缺陷使用、維修保養(yǎng)不善 物的不安全狀態(tài)技 術(shù)安 全管 理教 育EngineeringEducationEnforcement3E原則 Engineering工程技術(shù)：運用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。 Education教育：利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須知識和技術(shù)。 Enforcement強制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。 三、能量意外釋放理論 1961年由Gib

5、son和Haddon提出，認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。第一類接觸了超過機體組織抵抗力的某種形勢的過量能量；第二種機體組織與周圍環(huán)境的正常能量交換受到干擾（如窒息、淹溺等）傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的失控能量人體自身防護 外部防護人體承受閾值傷害作用時間、頻率、作用集中程度預(yù)防事故思路 防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸； 約束、限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。事故預(yù)防措施 用安全的能源代替不安全的能源； 限制能量； 防止能量蓄積； 緩慢地釋放能量； 設(shè)置屏蔽設(shè)施； 在時間和

6、空間上把能量與人隔離； 信息屏障。 四、軌跡交叉理論 人的運動軌跡與物的運動軌跡發(fā)生意外交叉。即人的不安全因素和物 的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時間、同一空間，或者說相遇時，則將在此時間和空間發(fā)生事故。軌跡交叉論 物的原因 基礎(chǔ)原因 間接原因 人的原因 社會因素 管理缺陷 起因物 致害物 不安全行為 肇事人 受害人 接 觸 直接原因 事故經(jīng)過 事故 不安全狀態(tài) 預(yù)防事故措施 在設(shè)計生產(chǎn)工藝時盡量減少或避免人與物的接觸； 避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時出現(xiàn)； 嚴(yán)格操作規(guī)程。 五、系統(tǒng)安全理論 該理論是二十世紀(jì)五十到六十年代在美國研制洲際導(dǎo)彈的過程中產(chǎn)生的。 系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安

7、全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識別危險源（Hazard）,并使其危險性（Risk）減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。系統(tǒng)安全理論的研究對象 系統(tǒng)安全理論把人、機械、環(huán)境作為一個系統(tǒng)（整體），研究人、機械和環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起2022-5-934系統(tǒng)安全理論的原理 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為：機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反饋到人的大腦，人若能正確地認(rèn)識、理解、做出判斷和采取行動，就能化險為夷，避免事故和傷亡；反之，如果所面臨的危險未能察覺、認(rèn)識，未能及時地做出正確的響應(yīng)時，就會

8、發(fā)生事故和傷亡。系統(tǒng)安全理論研究的問題 機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常； 人的特性如何，是否正常； 人對系統(tǒng)中危險信號的感知，認(rèn)識理解和行為響應(yīng)如何； 機械的特性與人的特性是否容配； 人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相容等。系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生原因 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。 因此，系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因，而是注意對事故深層次原因的研究?，F(xiàn)代安全系統(tǒng)安全系統(tǒng)人 管理機環(huán)能量信息 系統(tǒng)安全的三條命題加拿大的道格拉斯提出： 不可能根除一切危險源和危險； 可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性； 寧可減少

9、總的危險性而不是只徹底去除幾種選定的危險。2022-5-939創(chuàng)新概念 改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障（Fault）在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故； 沒有一種事物是絕對安全的。預(yù)防事故措施 嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期； 控制危險源，努力把后果嚴(yán)重的事故的發(fā)生概率減到最低；或者萬一發(fā)生事故時，把傷害和損失控制在可接受的程度； 從人、機、環(huán)境綜合考慮事故預(yù)防措施。 對于機械，主張增進(jìn)其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。為此，設(shè)備應(yīng)有計劃地進(jìn)行維修和適當(dāng)?shù)馗鼡Q。 對操作者，應(yīng)提高他們對危險的辨別和反映能力。為此，應(yīng)該加強對操作者的安全培訓(xùn)。主張分配較多的時間用于異常情況時避免危險的技能訓(xùn)練。事故致因理論揭示了導(dǎo)致事故發(fā)生的多種因素，以及它們彼此聯(lián)系相互