AAV診治策略學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1AAV診治策略診治策略n1.系統(tǒng)血管炎 流行病特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、新分類(lèi)方法n2. AAV) 臨床特點(diǎn)、ANCA的臨床意義、診斷流程與方法、治療策略第1頁(yè)/共86頁(yè)血管血管炎合并系統(tǒng)性疾病一類(lèi)炎合并系統(tǒng)性疾病一類(lèi)第2頁(yè)/共86頁(yè)血管病理變化血管病理變化n血管炎可累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)浸潤(rùn)細(xì)胞的種類(lèi)與病理特點(diǎn)可分為： 壞死性血管炎； 淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎； 巨細(xì)胞血管炎； 白細(xì)胞破碎性血管炎。n當(dāng)血管存在炎癥時(shí)，可發(fā)生狹窄和閉塞；n罕見(jiàn)情況下，炎癥血管壁將變薄膨出，形成動(dòng)脈瘤。第3頁(yè)/共86頁(yè)無(wú)血流無(wú)血流第4頁(yè)/共86頁(yè)第5頁(yè)/共86頁(yè)第6頁(yè)/共86頁(yè)By January 2012, a

2、total of 658 patients had been recruited by 33 sites from 18 countries.Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):681Recrultment by diagnosis CSS GCA GPA MPA PAN TAK Other Control7%24%27%8%3%6%14%10%第7頁(yè)/共86頁(yè)第8頁(yè)/共86頁(yè)第9頁(yè)/共86頁(yè) 第10頁(yè)/共86頁(yè)第11頁(yè)/共86頁(yè)第12頁(yè)/共86頁(yè)第13頁(yè)/共86頁(yè)第14頁(yè)/共86頁(yè)第15頁(yè)/共86頁(yè)第16頁(yè)/共86頁(yè)第17頁(yè)/共86頁(yè)2012年年CHCC對(duì)血管炎的新分

3、類(lèi)及命名對(duì)血管炎的新分類(lèi)及命名n大血管炎（大血管炎（LVV） 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎(TAK)和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)n中血管炎中血管炎(MVV) 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PAN)和川崎病和川崎病(KD)n小血管炎小血管炎(SVV) ANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎(AAV) 、免疫復(fù)合物性小血管炎、免疫復(fù)合物性小血管炎n多血管性血管炎多血管性血管炎(VVV) 白塞病白塞病(BD)和和Cogan綜合征綜合征(CS)n單器官性血管炎單器官性血管炎(SOV) 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，皮膚動(dòng)脈炎，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎及孤立性主動(dòng)脈炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，皮膚動(dòng)脈炎，原發(fā)性中樞神

4、經(jīng)系統(tǒng)性血管炎及孤立性主動(dòng)脈炎n血管炎合并系統(tǒng)性疾病血管炎合并系統(tǒng)性疾病 狼瘡性血管炎，類(lèi)風(fēng)濕性血管炎和結(jié)節(jié)病性血管炎狼瘡性血管炎，類(lèi)風(fēng)濕性血管炎和結(jié)節(jié)病性血管炎n有可能病因的血管炎有可能病因的血管炎 丙肝病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥性血管炎，乙肝病毒相關(guān)性血管炎，梅毒相關(guān)性主動(dòng)脈炎，血清病相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，藥物相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，藥物相關(guān)性丙肝病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥性血管炎，乙肝病毒相關(guān)性血管炎，梅毒相關(guān)性主動(dòng)脈炎，血清病相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，藥物相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，藥物相關(guān)性ANCA相關(guān)性血管炎和腫瘤相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎和腫瘤相關(guān)性血管炎第18頁(yè)/共86頁(yè)小血管炎小血

5、管炎(SVV)分類(lèi)分類(lèi)nANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎(AAV)： 顯微鏡下多血管炎（顯微鏡下多血管炎（MPA） 肉芽腫性多血管炎肉芽腫性多血管炎(GPA)-韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫)(WG) 嗜酸性肉芽腫性多血管炎（嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA)- Churg Strauss綜合征綜合征(CS)n免疫復(fù)合物性小血管炎免疫復(fù)合物性小血管炎： 抗腎小球基底膜病抗腎小球基底膜病 冷球蛋白性血管炎冷球蛋白性血管炎 IgA性血管炎（過(guò)敏性紫癜）性血管炎（過(guò)敏性紫癜）(IgAV) 低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎（抗低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎）性血管炎）(HUV)第19頁(yè)/共86頁(yè)AN

6、CA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎（AAV）第20頁(yè)/共86頁(yè)AAV的基本病理特征的基本病理特征nGPA和和EGPA血管周?chē)腥庋磕[形成。血管周?chē)腥庋磕[形成。 肉芽腫：中央壞死、邊緣類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞、外周淋巴細(xì)胞肉芽腫：中央壞死、邊緣類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞、外周淋巴細(xì)胞n急性期：中性或嗜酸粒浸潤(rùn)急性期：中性或嗜酸粒浸潤(rùn)/中性粒細(xì)胞碎裂，慢性期：小血管纖中性粒細(xì)胞碎裂，慢性期：小血管纖維化，官腔狹窄。維化，官腔狹窄。n腎臟最易受累，腎臟最易受累，92%腎小球可見(jiàn)新月體形成，64.3%患者新月體比例50%，半數(shù)以上伴腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段壞死。絕大多數(shù)存在嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變。n皮膚活檢?？梢?jiàn)到白

7、細(xì)胞破碎性血管炎。皮膚活檢?？梢?jiàn)到白細(xì)胞破碎性血管炎。第21頁(yè)/共86頁(yè)AAV的基本病理特征的基本病理特征第22頁(yè)/共86頁(yè)肉芽腫性多血管炎(GPA)病理：病理：壞死，肉芽腫，血管炎壞死，肉芽腫，血管炎 病理所見(jiàn)病理所見(jiàn) 發(fā)生率（）發(fā)生率（）開(kāi)胸肺活檢開(kāi)胸肺活檢 血管炎壞死血管炎壞死 89 肉芽腫壞死肉芽腫壞死 90 肉芽腫血管性壞死肉芽腫血管性壞死 91經(jīng)支氣管鏡活檢經(jīng)支氣管鏡活檢 血管炎血管炎 7 肉芽腫血管炎肉芽腫血管炎 5第23頁(yè)/共86頁(yè)P(yáng)ANCA：抗髓過(guò)氧化酶抗髓過(guò)氧化酶 (MPO)與腎小球腎炎，與腎小球腎炎， EGPA，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有關(guān)，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有關(guān)

8、CANCA：抗蛋白酶抗蛋白酶-3(PR3)與與GPA（90）相關(guān)）相關(guān)第24頁(yè)/共86頁(yè)IIF篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)ELISA確證試驗(yàn)確證試驗(yàn)第25頁(yè)/共86頁(yè)第26頁(yè)/共86頁(yè)第27頁(yè)/共86頁(yè)第28頁(yè)/共86頁(yè)ANCA檢測(cè)的臨床指證檢測(cè)的臨床指證n肺腎綜合征nRPGN -急進(jìn)性腎小球性腎炎（急進(jìn)性腎小球性腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis）n上氣道的慢性破壞性疾病n聲門(mén)下狹窄n肺部結(jié)節(jié)n多系統(tǒng)受累的皮膚血管炎n多發(fā)性單神經(jīng)炎n眶內(nèi)球后腫物 第29頁(yè)/共86頁(yè)AAV以外以外ANCA（+）的疾?。┑募膊CTD (SLE, SSc, RA.)n非非AA

9、V的血管炎的血管炎n胃腸道疾?。ㄎ改c道疾?。║C,CD,PSC）n感染性疾病感染性疾病n惡性腫瘤（淋巴瘤惡性腫瘤（淋巴瘤）第30頁(yè)/共86頁(yè)第31頁(yè)/共86頁(yè)第32頁(yè)/共86頁(yè)特征特征GPAMPAEGPAANCA陽(yáng)性率陽(yáng)性率8090%70%50%ANCA抗原抗原PR3MPOMPOPR3MPOPR3肉芽腫病變?nèi)庋磕[病變有有無(wú)無(wú)有有嗜酸性粒細(xì)胞升高嗜酸性粒細(xì)胞升高輕度輕度無(wú)無(wú)顯著顯著ENT+-+眼部受累眼部受累眼眶假性腫瘤、眼眶假性腫瘤、鞏膜炎、色素膜炎鞏膜炎、色素膜炎少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)肺部受累肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)空洞、結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)空洞、肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血嗜酸、肺泡出血嗜酸、肺泡出血腎臟腎

10、臟結(jié)節(jié)性壞死性結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎心臟心臟少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)心衰心衰周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)10%58%78%ANCA相關(guān)性血管炎的臨床特征相關(guān)性血管炎的臨床特征第33頁(yè)/共86頁(yè)第34頁(yè)/共86頁(yè)第35頁(yè)/共86頁(yè)第36頁(yè)/共86頁(yè)第37頁(yè)/共86頁(yè)第38頁(yè)/共86頁(yè)第39頁(yè)/共86頁(yè)Microscopic Polyangiitis第40頁(yè)/共86頁(yè)skin ulcer in leukocytoclastic vasculitis 第41頁(yè)/共86頁(yè)呼吸系統(tǒng)損害呼吸系統(tǒng)損害nGPA：上下呼吸道；

11、MPA：下呼吸道; EGPA: 上下呼吸道n肺部浸潤(rùn)影肺部浸潤(rùn)影;結(jié)節(jié)片狀陰影結(jié)節(jié)片狀陰影;肺實(shí)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影質(zhì)浸潤(rùn)影第42頁(yè)/共86頁(yè)第43頁(yè)/共86頁(yè) GPA肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)第44頁(yè)/共86頁(yè)pulmonary hemorrhages in a child with Goodpastures syndrome第45頁(yè)/共86頁(yè)MPA第46頁(yè)/共86頁(yè)第47頁(yè)/共86頁(yè)GPA第48頁(yè)/共86頁(yè)第49頁(yè)/共86頁(yè)第50頁(yè)/共86頁(yè)Churg-Strauss syndrome第51頁(yè)/共86頁(yè)第52頁(yè)/共86頁(yè)第53頁(yè)/共86頁(yè)1.哮喘哮喘史2.嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞10%3.單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)

12、病變 由于血管炎導(dǎo)致的單神經(jīng)病變、多發(fā)單神經(jīng)或多神經(jīng)病變（手套/襪套樣分布）4.非固定性非浸潤(rùn)胸片上遷移性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)病變5.副鼻竇炎急性或慢性副鼻竇疼痛或壓痛史，或影像學(xué)證據(jù)6.血管周?chē)人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)病理示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、靜脈外周嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)第54頁(yè)/共86頁(yè) 第55頁(yè)/共86頁(yè)小血管炎小血管炎ANCA-相關(guān)小血管炎（WG，mPA, Churg-Strauss Syn非非ANCA-ANCA-相關(guān)血管炎相關(guān)血管炎Henoch-Schoulein purpura冷球蛋白血癥冷球蛋白？肉芽腫？有無(wú)有無(wú)有無(wú)Asthma和嗜酸性細(xì)胞增多？MPAWGChurg-Strauss綜合征IgA-沉積？有

13、無(wú)其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等第56頁(yè)/共86頁(yè)第57頁(yè)/共86頁(yè)疾病活動(dòng)性評(píng)估疾病活動(dòng)性評(píng)估 -血管炎活動(dòng)性評(píng)分量表血管炎活動(dòng)性評(píng)分量表 n伯明翰血管炎活動(dòng)性評(píng)分（伯明翰血管炎活動(dòng)性評(píng)分（BVAS1994）n韋格納肉芽腫專(zhuān)用的韋格納肉芽腫專(zhuān)用的BVAS（BVAS/WG） nBVAS2003n按系統(tǒng)受累程度評(píng)分：疾病累及范圍指數(shù)（按系統(tǒng)受累程度評(píng)分：疾病累及范圍指數(shù)（DEI）n預(yù)后因素評(píng)分：預(yù)后因素評(píng)分：5因子評(píng)分（因子評(píng)分（FFS）第58頁(yè)/共86頁(yè)第59頁(yè)/共86頁(yè)Birmingham Vasculitis Activity Score Modified for Wegeners G

14、ranulomatosis (BVAS for WG)第60頁(yè)/共86頁(yè)第61頁(yè)/共86頁(yè)第62頁(yè)/共86頁(yè)第63頁(yè)/共86頁(yè)第64頁(yè)/共86頁(yè)第65頁(yè)/共86頁(yè)更新的預(yù)后不良因素評(píng)分：更新的預(yù)后不良因素評(píng)分：1.年齡年齡65歲；歲；2.Scr140umol/l；3.心臟受累；心臟受累； 預(yù)后不良預(yù)后不良4.胃腸道受累；胃腸道受累；5.沒(méi)有沒(méi)有ENT受累。受累。第66頁(yè)/共86頁(yè)第67頁(yè)/共86頁(yè)疾病活動(dòng)狀態(tài)定義緩解在持續(xù)穩(wěn)定的免疫抑制劑維持治療下沒(méi)有疾病的活動(dòng)。疾病活動(dòng)并不局限于血管炎，也包括其他炎性癥狀如WG中的肉芽腫性炎癥或CSS中嗜酸性粒細(xì)胞的組織浸潤(rùn)。有反應(yīng)疾病活動(dòng)度評(píng)分降低50%以

15、上并且沒(méi)有新的臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)小復(fù)發(fā)因血管炎活動(dòng)而出現(xiàn)疾病的重現(xiàn)或新發(fā) 可能有器官累及或生命威脅 沒(méi)有器官累及或生命威脅難治性1.在標(biāo)準(zhǔn)治療4周后，急性AAV的疾病活動(dòng)度維持不變或增加；或2.無(wú)反應(yīng)，無(wú)反應(yīng)的定義為：治療6周后，疾病活動(dòng)度評(píng)分降低50%；或3.慢性、持續(xù)性血管炎，定義為：在治療12周以后，在疾病活動(dòng)度評(píng)分列表（如BVAS或BVAS/WG）中仍有至少一個(gè)主要或三個(gè)次要表現(xiàn)低活動(dòng)狀態(tài)主要表現(xiàn)為一些對(duì)適量增加激素反應(yīng)好的輕微癥狀（如關(guān)節(jié)痛、肌痛），并不需要擴(kuò)大治療EULAR關(guān)于血管炎疾病活動(dòng)狀態(tài)定義的推薦關(guān)于血管炎疾病活動(dòng)狀態(tài)定義的推薦第68頁(yè)/共86頁(yè)第69頁(yè)/共86頁(yè)第70頁(yè)/

16、共86頁(yè)第71頁(yè)/共86頁(yè)第72頁(yè)/共86頁(yè)藥物劑量備注潑尼松龍60mg/d治療滿1月，3個(gè)月后逐漸減量至15mg/d有重要臟器受累時(shí)甲強(qiáng)龍500-1000mg/d3d靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊15mg/kg每?jī)芍芤淮?，沖擊3次，后每三周一次，沖擊3-6次口服環(huán)磷酰胺（2mg/kg/d），使用時(shí)需監(jiān)測(cè)WBC3000/ul甲氨蝶呤起始劑量15mg/w，2個(gè)月后逐漸增加至20-25mg/w在無(wú)重要臟器受累時(shí)使用（血肌酐水平正常）美羅華靜脈應(yīng)用375mg/m2/w，應(yīng)用4次對(duì)環(huán)磷酰胺不耐受或者無(wú)嚴(yán)重的重要臟器受累的年輕病人，可選擇使用霉酚酸酯2g/d輕中度腎臟受累且不能使用環(huán)磷酰胺的病人血漿置換有重要

17、臟器受累（Scr5.6mg/dl，肺出血）第73頁(yè)/共86頁(yè)藥物藥物劑量劑量備注備注潑尼松龍從15mg/d開(kāi)始，12個(gè)月后逐漸減量至7.5mg/d隔日口服可以減少副反應(yīng)，在全身性或疾病嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)避免使用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊0.75mg/m2每三個(gè)月一次口服環(huán)磷酰胺（1.5mg/kg/d），使用時(shí)對(duì)經(jīng)常復(fù)發(fā)的病人需監(jiān)測(cè)WBC3000/ul硫唑嘌呤2mg/kg/d應(yīng)用12個(gè)月后，減量為1.5mg/kg/d是目前維持緩解的經(jīng)典方案甲氨蝶呤起始劑量0.3mg/kg/w，增加至25mg/w高劑量時(shí)與經(jīng)典的硫唑嘌呤方案在療效和安全性上相仿美羅華靜脈應(yīng)用375mg/m2每六個(gè)月應(yīng)用一次與硫唑嘌呤相比有待研究。對(duì)

18、于AZA和MTX有禁忌或無(wú)效的病人可考慮使用維持治療的時(shí)間至少24個(gè)月第74頁(yè)/共86頁(yè)ALM 阿侖單抗阿侖單抗; ATG 抗胸腺球蛋白抗胸腺球蛋白; DSG 胍立莫司胍立莫司; EUVAS 歐洲血管炎研究組歐洲血管炎研究組; HSCT造血干細(xì)胞移植；造血干細(xì)胞移植； IFX 英夫利西單抗英夫利西單抗; IVIG 靜脈丙球沖擊靜脈丙球沖擊; PEX 血漿置換；血漿置換；RTX 利妥昔單抗利妥昔單抗分類(lèi)分類(lèi)定義定義誘導(dǎo)誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)者實(shí)驗(yàn)者緩解緩解實(shí)驗(yàn)者實(shí)驗(yàn)者局限性局限性局部受累，局部受累，通常是上呼吸道通常是上呼吸道Co-SMZ（復(fù)方新諾明）Co-SMZ（復(fù)方新諾明）Stegeman等人早期早期系統(tǒng)性系統(tǒng)性沒(méi)有重要臟器受累沒(méi)有重要臟器受累MTX或CTX+GCNORAM Co-SMZ（復(fù)方新諾明）Stegeman等人廣泛性廣泛性腎臟或其他器官受腎臟或其他器官受累，累，ScrScrScr500 500 mol/lmol/lCTX或RTX+G