酶抑制劑復(fù)合制劑的臨床應(yīng)用--從共識到實踐

1、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的臨床應(yīng)用-從共識到實踐浙江衢化醫(yī)院 柳月珍革蘭陰性菌分離率70%CHINET 2007-2012革蘭陰性菌的構(gòu)成CHINET 2007-20122012CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布 細(xì)菌株數(shù) 細(xì)菌株數(shù)大腸埃希菌1415327.19 拉烏爾菌屬1210.43 克雷伯菌屬962118.49 其他嗜血桿菌1020.23 不動桿菌屬873916.79 多源菌屬970.20 銅綠假單胞菌727013.97 志賀菌屬810.19 腸桿菌屬30315.82 產(chǎn)堿桿菌500.16 嗜麥芽窄食單胞菌21564.14 叢毛單胞菌400.10 變形桿菌屬15653.01 普羅威登

2、菌屬370.08 沙雷菌屬9971.92 羅爾斯頓菌屬260.07 流感嗜血桿菌9601.84 奈瑟菌屬210.05 沙門菌屬6391.23 黃桿菌屬160.04 伯克霍爾德菌屬6081.17 博特菌屬150.03 檸檬酸桿菌屬5961.15 氣單胞菌屬110.03 其他假單胞菌4640.89 金桿菌屬50.02 摩根菌屬2980.57 其他1000.01 莫拉菌屬2240.4合計52043100.086.4 革蘭陰性菌的主要治療對象 Therapy Principles： Adequate and AppropriateRello J. Eur Respir Rev. 2007;16:33-

3、39.Increased SurvivalOptimal TherapyPathogen Coverage(appropriate)Timely Initiation(early)Correct Route(adequate)Correct Dose(adequate)Changes to Empiric Treatment(de-escalation) Antibiotic treatment in the ICUA balancing act 中國產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶腸桿菌科感染應(yīng)對策略專家共識（2014年） 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2014年） 中國嗜麥芽窄食單胞菌診治和防控專

4、家共識（2013年） 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識（2012年） 三種復(fù)合制劑體外抗菌活性頭孢哌酮/舒巴坦對常見革蘭陰性桿菌MIC90低于其它酶抑制劑復(fù)合制劑王輝,陳民鈞.1994-2001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(5):385-390.王輝,陳民鈞.中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(5):375-381. 大腸埃希菌(n=360)肺炎克雷伯菌(n=256)費勞地枸櫞酸桿菌(n=36)銅綠假單胞菌不動桿菌屬MIC90(mg/L)04080120160300500700頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴

5、坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸以上數(shù)據(jù)來自2001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）革蘭陰性菌耐藥性（中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測項目）。采用Etest法。酶抑制劑復(fù)合制劑的治療地位腸桿菌科細(xì)菌 輕中度感染：可選擇頭孢哌酮輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/ /舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/ /他他唑巴坦唑巴坦 需加大劑量使用需加大劑量使用：頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦3g3g，q8h-q6hq8h-q6h 其他其他-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-/-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用 銅綠假單胞菌的治療 非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染，沒

6、有基礎(chǔ)疾病，可給予充分劑量單藥治療，抗PA-內(nèi)酰胺類，如酶抑制劑復(fù)合制劑，頭孢菌素類，碳青霉烯類。 氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在-內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用 非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用聯(lián)合治療 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識 2014中華結(jié)核和呼吸雜志嗜麥芽窄食單胞菌治療 常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸 重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮 不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類嗜麥芽窄食單胞菌感染診治專家共識 2013中華醫(yī)學(xué)

7、雜志XDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案 以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識2012 中華醫(yī)學(xué)雜志粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗性治療的調(diào)整p 經(jīng)驗性治療療效欠佳者應(yīng)覆蓋耐藥陰性菌、陽性菌、厭氧菌和真菌 初始頭孢菌素類可改為碳青霉烯類，也可加用氨基糖苷類、環(huán)丙沙星或萬古霉素 初始碳青霉烯者不可忽略耐藥革蘭陰性菌，可選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦中國中性粒細(xì)胞缺

8、乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南. 中華血液學(xué)雜志 2012卒中相關(guān)性肺炎中國專家共識 2010 中華內(nèi)科學(xué)雜志卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療p革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是常用抗菌藥物抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇病情嚴(yán)重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯考慮耐藥陽性菌時選擇萬古霉素或利奈唑胺卒中相關(guān)性肺炎中國專家共識 2010 中華內(nèi)科學(xué)雜志神經(jīng)外科醫(yī)院感染經(jīng)驗性治療 HAP 術(shù)后顱內(nèi)感染：利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧+頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，聯(lián)合使用神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南（2013

9、） 中華內(nèi)科雜志2013年06月 初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：u 肺炎鏈球菌 u 流感嗜血桿菌 u 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 u 抗生素敏感的腸G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 早發(fā)早發(fā)VAPVAP可選藥物可選藥物阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸鉀克拉維酸鉀/ /氨芐西林氨芐西林- -舒巴坦舒巴坦頭孢曲松頭孢曲松/ /頭孢噻肟頭孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ /環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星厄他培南厄他培南 初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：u 上述病原菌 u 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌u

10、 不動桿菌不動桿菌u 產(chǎn)產(chǎn)ESBL+腸桿菌科腸桿菌科u MRSAMRSA 晚發(fā)晚發(fā)VAPVAP可選藥物可選藥物頭孢哌酮頭孢哌酮/ /頭孢他啶頭孢他啶/ /頭頭孢吡肟孢吡肟頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/三唑巴坦三唑巴坦亞胺培南亞胺培南/ /美羅培南美羅培南G-耐藥菌：耐藥菌：+ +喹諾酮喹諾酮/ /氨氨基糖苷基糖苷G+耐藥菌：耐藥菌： +萬古霉素萬古霉素/利利奈唑胺奈唑胺VAPVAP耐藥菌的抗生素選擇耐藥菌的抗生素選擇致病菌致病菌推薦推薦級別級別 推薦抗菌藥物推薦抗菌藥物 多重耐藥銅多重耐藥銅綠假綠假 單單胞菌胞菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳青酶烯類或碳青酶

11、烯類 +氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素多粘菌素或粘菌素 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 MRSA1萬古霉素或替考拉寧萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素利奈唑胺或替加環(huán)素 多重耐藥不動桿菌多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯類碳青酶烯類與與/或或 替加替加環(huán)素環(huán)素2多粘菌素多粘菌素 產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷菌肺炎克雷菌 產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌大腸埃希菌1碳青酶烯類碳青酶烯類 或或 替加環(huán)素替加環(huán)素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦Case1患者，吳某某，男性，77歲，退休公務(wù)員因“右側(cè)肢體活動障礙一月，加重半月”于7月26號入院于

12、神經(jīng)外科既往有高血壓病史20余年，口服“壓氏達(dá)”診斷：1.左側(cè)巨大腦膜瘤 2.高血壓病 3級 極高危組 8月4日在全麻下行“腦膜瘤切除術(shù)+腦組織部分切除術(shù)+硬腦膜修補(bǔ)術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)前予以“頭孢曲松”預(yù)防感染，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，8月5日患者神志清楚，脫機(jī)拔管，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科。8月12日，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.1改頭孢曲松2.0 q12h診療經(jīng)過診療經(jīng)過8月6日，拔除頭部引流管患者有咳嗽、咳痰，量不多，色黃8月6日11日，體溫37.437.88月13日始出現(xiàn)腹瀉，初為稀便，綠色水樣便，糞便常規(guī)正常，給予思密達(dá)、米雅等止瀉等治療，患者仍腹瀉，每日7-10次/分， 拔除導(dǎo)尿管,

13、尿常規(guī)：隱血+，白細(xì)胞及膿球（-）診療經(jīng)過頭孢哌酮舒巴坦3.0 q12h 診療經(jīng)過8-15 凌晨患者再度出現(xiàn)寒戰(zhàn)，咳嗽咳黃色黏痰，于3時轉(zhuǎn)入 查體：患者嗜睡狀，面罩吸氧（8L）T：37.6 P:140次/分 R:35次/分 BP 115/56mmhg, SPO2 97%瞳孔等大，光反射靈敏，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，腹軟，雙側(cè)巴氏征陽性 血常規(guī)：WBC 16.4 109/L N% 87% PLT 57109/L 血氣分析：PCO2 23.4 mmHg pH 7.438 LAC 3.7mmol/L Be -8.7mmol/L處置：拔除深靜脈導(dǎo)管、送檢血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、補(bǔ)液 抗感染：泰

14、能0.5 q6h胸部CT8 8月月1 15 5號號8 8月月1212號號激素激素8-15 8:30 萬古霉素0.5 q12h8-17-7：10出現(xiàn)氧飽和度下降，急診血氣示二氧化碳分壓 74.5mmHg,氧分壓 58.0mmHg,pH值 7.168,BE -2.90mmol/L,立即給予氣管插管，機(jī)械通氣 8.17 患者體溫降至正常，但白細(xì)胞及CRP未降至正常，血小板繼續(xù)呈下降趨勢 診療經(jīng)過細(xì)菌學(xué)診治經(jīng)過8.20 體溫再次上升，38度左右痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌停泰能，予頭孢哌酮舒巴坦3.0 q8h纖支鏡、胸腔閉式引流痰培養(yǎng)胸部CT8月月20日日體 溫機(jī)械通氣機(jī)械通氣舒普深舒普深停機(jī)械通氣停機(jī)械通氣炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn) 歸8-25 停萬古霉