主動脈竇瘤破裂

1、主動脈竇瘤破裂 病史簡介 患者女 28歲因“進行性體力下降2月，加重3天”入院。 患者約2月前無明顯誘因感體力逐漸下降，無發(fā)熱、暈 厥及下肢浮腫，重體力活動時感胸悶氣短，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。3天前開始出現活動時心悸，至當地醫(yī)院就診，行檢查時發(fā)現心電圖異常，診斷為心臟病，建議進一步確診。今為進一步治療來我院，門診行心臟彩超后以主動脈右冠竇瘤破裂收入院。起病以來，精神漸差，納差，體力逐漸減輕，大小便正常，病程中無持續(xù)發(fā)熱，不伴頭痛、腹痛及肢體偏癱等癥狀。 既往史：2008年行人工流產術，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認輸血史，否認遺傳、家族病史，無藥物過敏史。 門診資料：2016.05.18我院

2、門診心臟超聲：主動脈右冠竇瘤破裂（破入右房及右室）；心電圖示:1.竇性心律2.正常范圍心電圖。 查體：T36.5 R20bpm P96bpm BPmmHg: 左上:120/70；左下:122/72。四肢SPO2：左上:97%；左下:97%；右上:98%；右下:97%。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。胸骨旁未觸及震顫。心界稍擴大，心率104bpm，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6收縮期及中度舒張期雜音，傳導廣泛。腹軟，肝右肋下2cm,質中，輕度壓痛。脾肋下未及，雙側足背動脈搏動良好、對稱，無雙下肢水腫，周圍血管征陰性。 .外科術者術前查房，病人診斷明確，術前檢查已完善，無手術禁忌，目前生

3、命體征穩(wěn)定，可行手術治療。于2016.520在全麻、低溫、體外循環(huán)下行右冠竇瘤修補術+TVP，術后病情平穩(wěn)，給予維護心功能、穩(wěn)定內環(huán)境、預防感染及對癥支持治療。定 義 主動脈竇瘤破裂又稱佛氏竇瘤破裂，是由于主動脈竇壁缺乏正常的彈力組織和肌肉組織，受到高壓血流沖擊，逐漸形成囊狀瘤體，向外凸出、最終可導致破裂。此病為較少見的先天性心臟病。本病成年人發(fā)病率高，病情出現突然并發(fā)展迅速。病理解剖 依照Walmsley命名法，主動脈竇依其與冠狀動脈的關系分別被命名為左冠狀動脈竇、右冠狀動脈竇和無冠狀動脈竇。70%90%的主動脈竇瘤起源于右冠狀動脈竇，10%20%起源于左冠狀動脈竇，起自左冠狀動脈竇的竇瘤很

4、少見。病理解剖 主動脈竇瘤突出的方向和破入的心腔與其起始部位有極大關系。起自右冠狀動脈竇左1/3者，易突出及破入右窒流出道上部，緊靠左、右肺動脈瓣交界的下方，臨床最為常見；起自右冠狀動脈竇中1/3者，易穿過室上嵴破入右室流出道；起自右冠狀動脈竇右1/3者，易破入室上嵴下及膜部室間隔周圍或右房；起自無冠狀動脈竇者，90%以上破入右心房，少數破入右心室；起自左冠狀動脈竇者，可破入左心房、左心室或心包腔。病理生理病理生理 主動脈竇瘤破入右心室或右心房，由于巨大壓力階差，會產生大量左向右分流，引起右心容量負荷增大，腔靜脈同流受阻，肺循環(huán)血流量增加，產生右心肥大和肺動脈高壓乃至右心衰竭；還可以引起左心代

5、償性肥大，使患者發(fā)生充血性心力衰竭的一系列變化。若主動脈竇瘤突入右心室流出道而未破裂，亦可能造成不同程度的右心排血障礙，導致右心負荷增加。 主動脈竇瘤還可引起主動脈瓣環(huán)擴大，瓣葉移位或脫垂，產生主動脈瓣關閉不全，竇瘤破裂則會加重主動脈瓣反流，左心室負擔驟然增加，心臟擴大，極易失去代償能力。同時，由于患者脈壓差增大，舒張壓下降，引起冠狀動脈供血不足，或因左冠狀動脈竇竇瘤壓迫左冠狀動脈，患者出現心肌缺血甚至心肌梗死，都可造成左心功能衰竭。病理生理病理生理癥狀及體征癥狀及體征 1.癥狀：未破裂的主動脈竇瘤患者，除少數因瘤體過大可有梗阻或壓迫的相應表現外，大都無自覺癥狀。大部分患者均在破裂時出現癥狀，

6、癥狀的突然發(fā)生多見于劇烈勞動、抬舉重物或用力過度時，但也可發(fā)生于平靜狀態(tài)下。典型的病例是在既往健康的情況下突然發(fā)生劇烈胸痛、心悸、呼吸困難，甚至急性心力衰竭，數小時后，或經休息，胸痛、氣急等癥狀可能緩解，逐漸轉為心悸、氣促、易疲乏等慢性癥狀；患者還可能喪失勞動能力。如破口小，則癥狀較輕，如破口大于0.5cm，臨床癥狀明顯，病情發(fā)展迅速，可因心力衰竭而致死亡。癥狀及體征癥狀及體征2.體征：主動脈竇瘤破裂的典型體征為胸骨左緣第3、4肋間粗糙而響亮的連續(xù)性雜音（級），伴有粗的震顫，肺動脈瓣第二心音亢進。典型的雜音為連續(xù)性的，伴有收縮期或舒張期增強，但也可有雙期雜音。少數病例只有收縮期雜音或只有舒張期

7、雜音。前者可能因為破口細??；后者可能是竇瘤破入高壓的左心室，或是右心室壓力達到體循環(huán)收縮壓水平（如新生兒病例）。診斷依據1.突然胸痛、心悸、氣促；2.胸骨左緣34肋間聞及連續(xù)性機器樣雜音，伴震顫，有水沖脈和大血管區(qū)槍擊音。3.心電圖：左室高電壓或雙室肥厚。4.X線檢查：心影增大，肺紋理增加。5.彩色多譜勒超聲心動圖：發(fā)現主動脈竇瘤及其破口的部位及大小。6.心導管檢查：在右房或右室水平由左向右分流。7.心血管造影：顯示竇瘤破入心臟的部位。治療原則1.手術適應癥：經確診即應及時作手術；2.手術禁忌癥：未破裂又無癥狀的較小的主動脈竇瘤；3.手術治療：在體外回圈下行主動脈竇瘤修復術。手術要點1.一般采

8、用主動脈和竇瘤破入心腔雙切口，行竇瘤破裂修補術或同時作主動脈瓣成形術。如破裂口較大，需用補片修補。瘤體較大者，應切除部分瘤壁。2.主動脈竇瘤破入右心室，應注意探查和修補常并存的室間隔缺損。3.修補破裂的竇瘤時，應防止牽拉主動脈瓣或瓣環(huán)，以免引起或加重主動脈瓣關閉不全。4.合并明顯的主動脈瓣關閉不全或亞急性細菌性心內膜炎者，應作主動脈瓣置換術。5.注意加強心肌保護。術前護理 1執(zhí)行心臟大血管外科疾病病人一般護理常規(guī)。 2心理護理：積極主動關心病人，消除恐懼感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 3執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成各項檢查。 4術前3日，每日測生命體征，異常者及時告知醫(yī)師。 5術前1日配血，并執(zhí)行各項術前醫(yī)囑

9、。 術后護理 1、術后患者充分鎮(zhèn)靜，防止產生焦慮情緒。2、監(jiān)測血壓，中心靜脈壓的變化，維持有效血容量，控制好血壓。3、采用低負壓抽吸心包及縱隔引流管，準確記錄每小時引流液的量、顏色。4、主動脈竇瘤破裂術后常見并發(fā)癥低心排出量綜合癥、心包填塞、心律失常，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。護理注意事項（1）輔助通氣，一般輔助時間為6-8小時，病情較重者，應根據情況延長。嚴格觀察手術后的效果以及病情的變化，如發(fā)現異常向醫(yī)生報告并作處理。（2）維持有效血容量，防止低心排。積極尋找低心排產生的原因，嚴格按醫(yī)囑用藥物及補血、補液。若通過大量補血補液后血壓仍較低，應考慮心肌本身收縮無力、心包填塞、嚴重的機體內環(huán)境紊亂，

10、并積極采取治療措施。 護理注意事項 （3）控制好血壓。在補充血容量的基礎上將血壓控制在低水平，防止?jié)B血過多。術前如有高血壓，術后血壓應控制在收縮壓140mmHg,舒張壓90mmHg,或按低于術前20-40mmHg的標準，常用控制血壓的藥物如：硝普鈉、硝酸甘油等。（4）鎮(zhèn)痛劑的使用：應該重視術后病人心理上產生焦慮，疼痛可使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，使血壓上升，同時對氧的需要增加，并產生更多的二氧化碳，因此，除作好安撫工作外應注意給鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。健康教育1、患者擔心手術后的情況及活動耐受力。通過細心的溝通心理疏導及人性化的護理模式，使患者解除顧慮，對康復充滿信心并積極配合治療。當患者清醒時

11、，立即告訴患者手術完成情況，過程順利，從而穩(wěn)定患者情緒，減輕患者的心理壓力。與患者交流，盡可能滿足要求。在可能的情況下，讓家人探望，給予心理上的支持。告訴患者每天的康復情況，盡早開始術后健康指導。告訴患者：若進行適當的心臟康復，可以改善活動的耐受力。健康教育2、患者手術傷口侵入性及管道留置使患者疼痛，通過護士的精心護理使疼痛情況改善。3、氣管內插管拔除后，立即教導患者正確的腹式呼吸及有效的咯痰方法。4、出院后應遵醫(yī)囑按時服藥并定期復診護理診斷一 焦慮 與擔心手術預后有關1.加強與患者的溝通，耐心講解疾病相關知識，緩解其緊張情緒。2.讓家屬播放其喜歡的音樂，轉移其注意力.3.講解術后康復知識，做好心理護理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。護理診斷二 疼痛：與手術切口有關1.止痛劑：患者傷口疼痛劇烈時適量給予止痛劑，注意選擇沒有呼吸抑制的藥物 。2.咳嗽或深呼吸時用抱枕支持傷口以減輕疼痛。3.做好心理護理，盡量給予安撫。4.減少不必要的刺激，如燈光，嘈雜聲，以免妨礙病人休息。夜間盡量采取集中護理方式，給患者一段不受干擾的睡眠。護理診斷三 活動無耐力 與營養(yǎng)失調，長期臥床有關1.營養(yǎng)支持：術后鼓勵患者攝入高蛋白，高熱量，高維生素的易消化的