抗栓藥物圍手術(shù)期管ppt課件

1、 抗栓治療的圍手術(shù)期管理 血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn) 抗栓治療的圍手術(shù)期管理 抗栓治療藥物抗栓治療藥物圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí) 抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用124 手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3 特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用5二、圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)(一)人工心臟瓣膜患者 高危 人工二尖瓣瓣膜； 籠式或翻轉(zhuǎn)式人工自動(dòng)脈瓣 ； 六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)中風(fēng)或TIA； 中危 人工雙葉自動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)要素： 房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡大于75歲 低危 人工雙葉自動(dòng)脈瓣不合并房顫、 無(wú)中風(fēng)危險(xiǎn)要素二、圍手術(shù)期

2、血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)二房顫患者 高危 CHADS2 : 5或6； 三月內(nèi)發(fā)生過(guò)中風(fēng)或TIA； 風(fēng)濕性心瓣膜??； 中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2CHADS2 CHADS2 評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡 大大于于7575、糖尿病各、糖尿病各1 1分；中風(fēng)或分；中風(fēng)或TIATIA病史病史2 2分。分。二、圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí) 三靜脈血栓栓塞癥患者 高危 3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴(yán)重易栓癥；中危 過(guò)去3-12個(gè)月發(fā)生過(guò)VTE； 反復(fù)發(fā)生的VTE； 活動(dòng)癌癥6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或緩解期； 不嚴(yán)重的易栓癥低危 12個(gè)月前發(fā)生過(guò)VTE并且無(wú)其他危險(xiǎn)

3、要素嚴(yán)重易栓癥：包括短少?lài)?yán)重易栓癥：包括短少C C 蛋白、蛋白、S S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形例如：重畸形例如：V V因子突變和凝血酶原因子突變和凝血酶原G20210AG20210A多重雜合多重雜合不嚴(yán)重易栓癥：包括不嚴(yán)重易栓癥：包括V V因子突變、或者凝血酶原因子突變、或者凝血酶原G20210AG20210A的雜合。的雜合。 抗栓治療的圍手術(shù)期管理 抗栓治療藥物抗栓治療藥物圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí) 抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用124 手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3 特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用5三、手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

4、一不同的手術(shù)類(lèi)型出血風(fēng)險(xiǎn)不同，但目前短少目的或數(shù)據(jù)評(píng)判極大出血風(fēng)險(xiǎn)：肝臟、腎臟、脾臟極大出血風(fēng)險(xiǎn)：肝臟、腎臟、脾臟 手術(shù)；手術(shù)；出血風(fēng)險(xiǎn)較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除尤其大出血風(fēng)險(xiǎn)較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除尤其大而無(wú)蒂的息肉而無(wú)蒂的息肉特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。柱手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；椎管內(nèi)麻醉：硬膜外血腫椎管內(nèi)麻醉：硬膜外血腫腰麻腰麻單次硬膜外麻醉單次硬膜外麻醉繼續(xù)硬膜外麻醉繼續(xù)硬膜外麻醉周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉深部

5、周?chē)窠?jīng)叢：深部周?chē)窠?jīng)叢： 腰叢麻醉腰叢麻醉 椎旁阻滯麻醉椎旁阻滯麻醉淺部神經(jīng)叢淺部神經(jīng)叢三、手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)三、手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)二不同麻醉方式出血風(fēng)險(xiǎn)不同 三、手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)“BleedMAP評(píng)分評(píng)分出血史、出血史、人工二尖瓣瓣膜、人工二尖瓣瓣膜、未緩解癌癥、未緩解癌癥、血小板減少癥血小板減少癥HAS-BLED“評(píng)分：評(píng)分：高血壓、高血壓、肝腎功能異常、肝腎功能異常、中風(fēng)史、中風(fēng)史、出血傾向或出血史、出血傾向或出血史、INR不穩(wěn)定、不穩(wěn)定、高齡大于高齡大于65歲、歲、吸毒、吸毒、嗜酒嗜酒三非手術(shù)期的關(guān)注目的 抗栓治療的圍手術(shù)期管理 抗栓治療藥物抗栓治療藥物圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)1

6、2 手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3 特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用5 抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用4四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用一維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)術(shù) 前前繼續(xù)運(yùn)用VKA2C級(jí) 較小口腔科操作 較小皮膚科操作 白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)運(yùn)用繼續(xù)運(yùn)用VKA并同時(shí)運(yùn)用氨甲環(huán)酸或氨并同時(shí)運(yùn)用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水部分止血，或操作前基已酸漱口水部分止血，或操作前2-3天天停用停用VKA2C級(jí)；級(jí)；繼續(xù)運(yùn)用繼續(xù)運(yùn)用VKA治療，加強(qiáng)部分止血治療，加強(qiáng)部分止血2C級(jí)；級(jí)；四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用一維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)術(shù) 前前 引薦術(shù)前5天停藥。由于華法林

7、的半衰期是36-42小時(shí)，停用華法林5天后維生素K依賴(lài)性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。1C級(jí)INR1.5 普通手術(shù)是平安的；高出血風(fēng)險(xiǎn)的，普通手術(shù)是平安的；高出血風(fēng)險(xiǎn)的， INR1.2；INR 2-3 停用停用4-7天后可降至天后可降至1.5；INR3.0 或者老年患者，停用時(shí)間延伸或者老年患者，停用時(shí)間延伸四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用二維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)術(shù) 前前2C級(jí)級(jí)有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：橋接抗凝：Y有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者有低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者有低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：？橋接抗凝：？橋接抗凝：橋接抗凝：N四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用

8、一維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 橋接抗凝橋接抗凝2C級(jí)級(jí) 腎功能正常患者腎功能正?；颊唛T(mén)診病人可給予門(mén)診病人可給予LMWH治療。治療。LMWH在華法林停藥后在華法林停藥后36-48小時(shí)開(kāi)場(chǎng)運(yùn)用小時(shí)開(kāi)場(chǎng)運(yùn)用 術(shù)前術(shù)前3天，術(shù)前天，術(shù)前24小時(shí)停用。小時(shí)停用。3 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時(shí)間大于對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時(shí)間大于24小小時(shí)時(shí)腎功能受損患者腎功能受損患者 嚴(yán)重腎功能受損患者嚴(yán)重腎功能受損患者 肌酐去除率肌酐去除率30ml/minLMWH需求減量并且需求減量并且/或者術(shù)前停用大于或者術(shù)前停用大于24小時(shí)，小時(shí)，或者思索能否需求在手術(shù)期進(jìn)展橋接抗凝?；蛘咚妓髂芊裥枨笤谑中g(shù)期進(jìn)

9、展橋接抗凝。選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時(shí)停用小時(shí)停用四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用一維生素維生素K拮抗劑拮抗劑 術(shù)后術(shù)后2C級(jí)級(jí)對(duì)于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后24到48小時(shí) 重新運(yùn)用術(shù)后約術(shù)后約12到到24小時(shí)小時(shí)手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天重新運(yùn)用重新運(yùn)用手手 術(shù)術(shù) 出出 血血 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)中中 度度 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)高高 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)低低 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)繼續(xù)華法林治療繼續(xù)華法林治療評(píng)價(jià)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)血栓風(fēng)險(xiǎn)高度血栓風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前高度血栓風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前1天靜脈天靜脈普通肝素，術(shù)前普通肝素，術(shù)前6H停用。停用。一旦出血風(fēng)險(xiǎn)消逝，立刻靜脈一旦出血風(fēng)險(xiǎn)消逝，立刻靜脈

10、普通肝素普通肝素 低低 度度 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)術(shù)前術(shù)前5天停用天停用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)運(yùn)用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)運(yùn)用 中中 度度 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)術(shù)前術(shù)前5天停用華法林天停用華法林術(shù)前術(shù)前2天運(yùn)用預(yù)防劑量天運(yùn)用預(yù)防劑量LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)運(yùn)用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)運(yùn)用 高高 度度 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 術(shù)前術(shù)前5天停用華法林天停用華法林 術(shù)前術(shù)前2天運(yùn)用治療劑量天運(yùn)用治療劑量LMWH 術(shù)前術(shù)前24h給予最后一次給予最后一次LMWH 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)運(yùn)用華法林術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)運(yùn)用華法林出血停頓后開(kāi)場(chǎng)出血停頓后開(kāi)場(chǎng)LMWH治療，治療， 術(shù)后術(shù)后12H給予預(yù)防劑量給予預(yù)防劑量四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用二四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用二抗血小板藥物抗血小板藥物 術(shù)

11、術(shù) 前前2C級(jí)級(jí)較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林繼續(xù)用阿司匹林對(duì)于中高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于中高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低繼續(xù)抗血小板治療繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)能否推遲和手術(shù)能否推遲術(shù)前術(shù)前7-10天停阿司匹林天停阿司匹林進(jìn)展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者進(jìn)展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用阿司匹林應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用阿司匹林術(shù)前術(shù)前5天停用氯吡格雷天停用氯吡格雷四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用二抗血小板藥物抗血小板藥物 橋橋 接接 抗血小板抗血小板術(shù)中停用氯吡格雷時(shí)，短效靜脈用糖蛋白IIb/IIIa受體拮

12、抗劑：埃替非巴肽eptifibatide替羅非班tirofiban曾經(jīng)被用作為抗血小板的橋接治療。四、抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用二 抗血小板藥物抗血小板藥物 術(shù)后術(shù)后阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可到達(dá)氯吡格雷需求規(guī)范劑量(75mg/d)7天后才到達(dá)最大抗血小板效果 根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)決議重新運(yùn)用抗血小板藥物時(shí)機(jī)。 抗栓治療的圍手術(shù)期管理 抗栓治療藥物抗栓治療藥物圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí) 抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用124 手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3 特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用5一椎管穿刺或拔管前后運(yùn)用抗凝藥物引薦時(shí)間一椎管穿刺或拔管前后運(yùn)用

13、抗凝藥物引薦時(shí)間五、特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用五、特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用 二急診或者遇著危及生命的出血濃縮凝血酶復(fù)合物(PCC)：25-50U/kg，ivgtt 15分鐘到達(dá)手術(shù)需求的INR： 留意：可添加血栓風(fēng)險(xiǎn)；新穎冰凍血漿FFP：10-15ml/kg，ivgtt 。 留意：心臟負(fù)荷加大； 不能糾正因子IX； 過(guò)度抗凝情況下INR5，手術(shù)有高出血風(fēng)險(xiǎn)；重組活化的因子VII； 留意：不能完全糾正華法林引起的凝血功能異常；VitK 5mg ivgtt ： 留意：半衰期短、其成效過(guò)后，INR會(huì)重新升高。五、特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用 PCI指南引薦：支架置入術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療du

14、al-antiplatelet therapy，DAPT療程：球囊成形術(shù)后的患者術(shù)后14天；裸金屬支架置入1月；藥物洗脫支架置入1年。 三冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者裸金屬支架置入者6周內(nèi)；藥物洗脫支架置入者6個(gè)月內(nèi)防止手術(shù)。出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，例如皮膚眼科手術(shù)，抗血小板治療不需中斷出血風(fēng)險(xiǎn)中等的手術(shù)，例如骨科、腹部手術(shù)，單用阿司匹林；當(dāng)患者進(jìn)展特殊部位的手術(shù)，例如顱內(nèi)神經(jīng)、眼后房、骨髓腔手術(shù)，以及合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雙聯(lián)抗血小板藥物術(shù)前5-7天需停用。五、特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用三冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者五、特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用 術(shù)中不引薦運(yùn)用肝素及低分子肝素抗凝； 對(duì)于支架血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者， 建議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑替代APT 術(shù)后應(yīng)盡快重新運(yùn)用氯吡格雷抗血小板，但重新運(yùn)用的初始劑量未引薦。 三冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者五、特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期運(yùn)用妊娠期，引薦運(yùn)用低分子肝素進(jìn)展妊娠期，引薦運(yùn)用低分子肝素進(jìn)展VTE的預(yù)防和治療，而不是普通肝素的預(yù)防和治療，而不是普通肝素1B級(jí)。級(jí)。 妊娠期間證明存在急性妊娠期間證明存在急性VTE患者：患者：臨產(chǎn)時(shí)，引薦運(yùn)用低分子肝素治療，優(yōu)于臨產(chǎn)時(shí)，引薦運(yùn)用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA1A級(jí)；級(jí)；對(duì)于方案分娩者，引薦引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)前