第七章_臨床病癥康復(fù)方法_陳立典康復(fù)概論

1、臨床病癥康復(fù)方法臨床病癥康復(fù)方法上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科1.臨床病癥康復(fù)的內(nèi)容和過程 （1）臨床病癥康復(fù)的內(nèi)容 （2）臨床病癥康復(fù)的過程（1）臨床病癥康復(fù)的內(nèi)容 康復(fù)康復(fù)的治療對(duì)象的治療對(duì)象：主要是疾病或者外傷后自理生活能力和（或）就業(yè)能力暫時(shí)或永久地部分或完全喪失的人群。即使病因去除，其功能障礙也不一定能自動(dòng)克服。康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)十分重要的擴(kuò)充和延續(xù)。 康復(fù)的治療范疇康復(fù)的治療范疇：不是造成功能損傷的原發(fā)疾病或外傷。而是疾病、外傷后引起的神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、內(nèi)臟系統(tǒng)等功能障礙，以及疼痛、燒傷、癌癥等造成的功能異常。不了治療內(nèi)容還是過程，都有別于臨床醫(yī)學(xué)的處理。 臨床病癥

2、康復(fù)的內(nèi)容臨床病癥康復(fù)的內(nèi)容：早期早期：配合臨床醫(yī)師治療同時(shí)及早介入，評(píng)定功能，制定計(jì)劃，適實(shí)調(diào)整。中后期中后期：相關(guān)專業(yè)治療師、護(hù)士、工程技師、社會(huì)工作者等等相互協(xié)作，進(jìn)行全面的功能評(píng)定，并制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃（近期目標(biāo)，遠(yuǎn)期目標(biāo)，治療方案）。（2）臨床病癥康復(fù)的過程 1）收集資料，進(jìn)行評(píng)定 性別、年齡、病史、用藥情況、護(hù)理記錄、工作經(jīng)歷、興趣愛好、社會(huì)背景燈資料。 康復(fù)評(píng)定，通過評(píng)定找出患者存在的問題，擬定治療方案。 經(jīng)過一段時(shí)間的治療之后再次評(píng)定，調(diào)整治療。 為患者制定回歸社會(huì)和家庭的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃。（2）臨床病癥康復(fù)的過程 2）分析資料，發(fā)現(xiàn)問題 通過對(duì)收集的資料、評(píng)定的結(jié)果進(jìn)行全面分析，

3、找出需要解決的問題。還要仔細(xì)分析引起這些問題的實(shí)質(zhì)是什么和提出最終解決的目標(biāo)。要充分發(fā)揮患者最大的潛能，保存殘存的能力，讓患者最大限度的回歸社會(huì)。（2）臨床病癥康復(fù)的過程 3）明確康復(fù)治療目標(biāo) 康復(fù)治療目標(biāo)可分為最終目標(biāo)最終目標(biāo)和近期目標(biāo)近期目標(biāo)（2）臨床病癥康復(fù)的過程 4）選擇適宜康復(fù)治療方法 根據(jù)分期治療目標(biāo)選擇具體的適宜康復(fù)治療方法。（2）臨床病癥康復(fù)的過程 5）康復(fù)治療計(jì)劃的實(shí)施 治療目標(biāo)和治療方法確定后，就可以實(shí)施治療計(jì)劃?？祻?fù)計(jì)劃的具體實(shí)施由治療師來完成。在康復(fù)治療的過程中，康復(fù)醫(yī)師要不斷地和治療師溝通，及時(shí)了解患者的康復(fù)進(jìn)程，指導(dǎo)康復(fù)治療計(jì)劃的調(diào)整。（2）臨床病癥康復(fù)的過程 6）

4、定期評(píng)定、修訂治療計(jì)劃 要定期對(duì)患者的治療進(jìn)行檢查，并和原來的結(jié)果進(jìn)行比較，觀察治療方法是否正確。如未能完成預(yù)定目標(biāo)，要檢查原因，修改方法。（2）臨床病癥康復(fù)的過程 7）出院回歸社區(qū)和家庭的康復(fù)計(jì)劃 出院時(shí)計(jì)劃包括為患者制訂家庭訓(xùn)練方案、進(jìn)行家居環(huán)境的評(píng)估等。對(duì)于重癥及問題較多者，可有康復(fù)小組進(jìn)行討論。2.病癥早期介入康復(fù)的原則 （1）病癥早期介人康復(fù)的重要性 （2）病癥早期介入康復(fù)的基本目標(biāo)和內(nèi)容 （3）病癥早期介入康復(fù)的原則（1）病癥早期介人康復(fù)的重要性 早期介入是康復(fù)的重要原則之一早期介入是康復(fù)的重要原則之一 康復(fù)醫(yī)學(xué)三大理論基礎(chǔ)康復(fù)醫(yī)學(xué)三大理論基礎(chǔ) 神經(jīng)系統(tǒng)傷病及其功能恢復(fù)理論 肌肉骨

5、骼系統(tǒng)傷病及其功能恢復(fù)理論 心肺系統(tǒng)傷病及其功能恢復(fù)理論 康復(fù)早期介入的三級(jí)預(yù)防康復(fù)早期介入的三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防通過積極的康復(fù)措施，例如健身鍛煉和合理的生活習(xí)慣，防止各種疾病的發(fā)生，從而減少功能障礙的可能性。 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防發(fā)病后，需要積極的康復(fù)早期介人，以預(yù)防繼發(fā)性功能障礙或殘疾的發(fā)生。 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防已經(jīng)發(fā)生功能障礙后，可以通過積極的康復(fù)鍛煉，防止功能障礙的加重或惡化。（1）病癥早期介人康復(fù)的重要性 從臨床醫(yī)學(xué)角度看早期介入康復(fù)從臨床醫(yī)學(xué)角度看早期介入康復(fù) 康復(fù)治療過程經(jīng)常需要同時(shí)進(jìn)行臨床治 各科臨床治療過程也需要康復(fù)治療早期積極地入，以縮短住院時(shí)間，提高功能恢復(fù)的程度（1）病

6、癥早期介人康復(fù)的重要性 早期康復(fù)介入的早期康復(fù)介入的作用作用 最大限度恢復(fù)功能、減輕殘疾； 預(yù)防DVT、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等繼發(fā)殘疾； 預(yù)防復(fù)發(fā)； 縮短住院日； 降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置； 提高生活質(zhì)量和減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)等。（2）病癥早期介入康復(fù)的基本目標(biāo)和內(nèi)容 病癥早期介入康復(fù)的基本目標(biāo)病癥早期介入康復(fù)的基本目標(biāo) 病情穩(wěn)定后即可介人早期康復(fù) 早期康復(fù)可以保留身體整體功能，預(yù)防原始?xì)埣布安l(fā)癥，促進(jìn)功能的恢復(fù)，進(jìn)而預(yù)防繼發(fā)殘疾。 由于早期患者的病情變化快，在功能評(píng)定的基礎(chǔ)上制訂切實(shí)可行的目標(biāo)，為以后的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ)。 病癥早期介入康復(fù)的內(nèi)容病癥早期介入康復(fù)的內(nèi)容 良好肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)

7、度訓(xùn)練、動(dòng)作轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，適度的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及基本的ADL訓(xùn)練。 必要的床邊語言、吞咽、構(gòu)音訓(xùn)練、心理支持。 注意癱瘓遲緩期肩關(guān)節(jié)的保護(hù)，防止上肢下垂過久致肩關(guān)節(jié)半脫位，防止肩一手綜合征、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。 積極處理大小便功能障礙（3）病癥早期介入康復(fù)的原則腦卒中 1）早期）早期介人康復(fù)的介人康復(fù)的目的目的 早期介人康復(fù)可以改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，達(dá)到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡；保護(hù)關(guān)節(jié)，保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動(dòng)范圍；采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量；改善日?；顒?dòng)能力，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和自理；防止各種并發(fā)癥和二次損傷的發(fā)生等目的。（3）病癥

8、早期介入康復(fù)的原則腦卒中 2）早期介入康復(fù)的時(shí)間原則）早期介入康復(fù)的時(shí)間原則 WHO推薦的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)。 康復(fù)醫(yī)學(xué)專家普遍認(rèn)為，只要急性腦卒中患者生命體征穩(wěn)定；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)后小時(shí)后即可開始以運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)治療，即腦血栓形成23日，腦栓塞35日后，小量出血性腦卒中5-7日，中量出血性腦卒中714日后康復(fù)訓(xùn)練即可介入。 從早期良肢位擺放和被動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的角度考慮，不論腦血栓形成還是腦出血，康復(fù)的早期介人可以在生命體征穩(wěn)定后即開始。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則腦卒中 3）早期）早期介入康復(fù)介入康復(fù)的適宜技術(shù)選擇原

9、則的適宜技術(shù)選擇原則 運(yùn)動(dòng)療法主要是以床旁治療為主，其中正確體位的擺放可在生命體征穩(wěn)定后即刻進(jìn)行；關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、翻身訓(xùn)練可在生命體征穩(wěn)定后24小時(shí)開始。 傳統(tǒng)康復(fù)的針灸、推拿等可以在生命體征穩(wěn)定后即刻介人。 角度漸進(jìn)性坐起、角度漸進(jìn)性站立、床站立等可在生命體征穩(wěn)定后1周內(nèi)開始。 神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)；加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練；軀干控制和轉(zhuǎn)換；床上醫(yī)療體操；坐位平衡訓(xùn)練；器械活動(dòng)等可在生命體征穩(wěn)定后1周內(nèi)開始。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則 人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 1）早期介入康復(fù)）早期介入康復(fù)的的目的目的 預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)患者恢復(fù)體力，增強(qiáng)肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)日常生活活動(dòng)的協(xié)調(diào)

10、性等 2）早期介入早期介入康復(fù)計(jì)劃制定的原則康復(fù)計(jì)劃制定的原則 必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。 個(gè)體化原則個(gè)體化原則： 康復(fù)前的評(píng)價(jià)：由于手術(shù)本身直接影響術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)人員必須了解手術(shù)的詳細(xì)情況。假體應(yīng)按正常解剖位置放入，只有了解假體位置的優(yōu)劣，才能很好的指導(dǎo)患者活動(dòng)，因而能避免訓(xùn)練時(shí)發(fā)生脫位等并發(fā)癥； 手術(shù)入路對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響：后入路很少引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋位的不穩(wěn)，前入路較少引起髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)不穩(wěn)。正側(cè)方入路，特別是關(guān)節(jié)囊完整者，在髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)最為穩(wěn)定。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則 人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 2）早期介入早期介入康復(fù)計(jì)劃制定的原則康復(fù)計(jì)劃制定的原則 必須遵循個(gè)體

11、化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。 漸進(jìn)性原則漸進(jìn)性原則： 術(shù)后當(dāng)天晚上，在術(shù)側(cè)肢體外下方墊人適當(dāng)厚度的軟墊，使髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲，穿防旋鞋避免下肢外旋，并減輕疼痛； 術(shù)后第1天，撤除軟墊，盡量伸直術(shù)側(cè)下肢，以防屈髖畸形； 術(shù)后第2天即可開始功能鍛煉，早期鍛煉的主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮； 術(shù)后第3天，拔除引流管，拍攝X 線片，判斷假體位置，如無特殊問題，開始髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)向主動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)、伸直練習(xí)和股四頭肌的等張練習(xí)； 術(shù)后1周，患者體力有所恢復(fù)，可以下地進(jìn)行功能康復(fù)練習(xí)。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則 人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 2）早期介入早期介入康復(fù)計(jì)劃制定的原則康復(fù)計(jì)

12、劃制定的原則 必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。 全面性原則全面性原則： 除了髖膝關(guān)節(jié)局部的康復(fù)訓(xùn)練，氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成、肺功能訓(xùn)練預(yù)防急性肺炎等康復(fù)是全面康復(fù)需要兼顧的。 。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則 人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（3）病癥早期介入康復(fù)的原則冠心病 1）早期介入康復(fù)）早期介入康復(fù)的的目的目的 除了主要幫助冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者緩解癥狀、改善心血管功能外，還強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。 冠心病康復(fù)涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)(CABG)后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)后等。 冠狀動(dòng)脈粥樣

13、硬化性心臟病康復(fù)治療措施會(huì)影響其周圍人群對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，從而有利于尚未患病的人改變不良的生活方式，達(dá)到預(yù)防該病的目的。所以，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病康復(fù)的措施可擴(kuò)展到尚未發(fā)病的人群，實(shí)現(xiàn)真正意義上的早期康復(fù)一級(jí)預(yù)防。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則冠心病 2）早期）早期介入康復(fù)介入康復(fù)解決的問題解決的問題 (1)循環(huán)功能循環(huán)功能：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者往往減少體力活動(dòng)，從而降低心血管系統(tǒng)適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能下降。這種心血管功能衰退只有通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能解決。 (2)呼吸功能呼吸功能：長期心血管功能障礙可導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，誘發(fā)或加重

14、缺氧癥狀。呼吸功能訓(xùn)練是需要引起重視的環(huán)節(jié)。 (3)運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體吸氧能力減退、肌肉萎縮和氧化代謝能力降低，從而限制了全身運(yùn)動(dòng)耐力，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)性改變是提高運(yùn)動(dòng)功能的重要環(huán)節(jié)。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則冠心病 2）早期）早期介入康復(fù)介入康復(fù)解決的問題解決的問題 (4)代謝功能代謝功能：脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙，血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝人過多而缺乏運(yùn)動(dòng)是基本原因。缺乏運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致胰島素掘抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。 (5)行為障礙行為障礙：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者往往伴

15、有不良生活習(xí)慣、心理障礙等也是影響患者日常生活和治療的重要因素 。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則冠心病 3）從適應(yīng)證和禁忌證看康復(fù)）從適應(yīng)證和禁忌證看康復(fù)介入的介入的原則原則 適應(yīng)證適應(yīng)證： 期患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率110次/分，無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。 期患者生命體征穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動(dòng)時(shí)無顯著癥狀和體征。 期臨床病情穩(wěn)定者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后、心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后。過去被列為禁忌證的一些情況，如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列

16、人適應(yīng)證的范疇。（3）病癥早期介入康復(fù)的原則冠心病 3）從適應(yīng)證和禁忌證看康復(fù)）從適應(yīng)證和禁忌證看康復(fù)介入的介入的原則原則 禁忌證禁忌證： 凡是康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證 包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。 穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對(duì)概念，與康復(fù)醫(yī)療人員的技術(shù)水平、訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件、治療方案理念都有關(guān)系。 此外，患者不理解或不合作也不宜進(jìn)行康復(fù)治療。3.選擇適宜技術(shù)的原則 （1）適宜技術(shù) （2）選擇適宜技術(shù)的原則（1）適宜技術(shù) “適宜技術(shù)適宜技術(shù)”的的來源來源 又稱“合適技術(shù)”，最早出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，1969年由諾貝爾獎(jiǎng)獲得者Atkinson和Stiglitz提出，它被用于

17、解釋不同國家之間的實(shí)際收人存在巨大差異的原因。20世紀(jì)80年代后一些領(lǐng)域才逐步引人適宜技術(shù)這一概念。 如何理解康復(fù)適宜技術(shù)如何理解康復(fù)適宜技術(shù) 康復(fù)適宜技術(shù)是指符合康復(fù)衛(wèi)生資源分布和患者需求的情況，適用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)系統(tǒng)、內(nèi)臟系統(tǒng)傷病的疾病，也包括疼痛、燒傷、癌癥等方面功能障礙的康復(fù)技術(shù)；它具有安全、簡易、成熟，價(jià)廉、易推廣、療效好及可持續(xù)性等特征；它的推廣是個(gè)系統(tǒng)工程，依賴于需求分析、技術(shù)遴選、人員培訓(xùn)、技術(shù)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的支持?？祻?fù)適宜技術(shù)主要集中在常見病癥的康復(fù)治療中。（1）適宜技術(shù) 康復(fù)適宜技術(shù)及其特點(diǎn)康復(fù)適宜技術(shù)及其特點(diǎn) 康復(fù)適宜技術(shù)是指在病癥引起的功能障礙的不同時(shí)期，最恰當(dāng)、最易推廣開展