自免肝的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、自身免疫消化系統(tǒng)疾病血清學(xué)診斷自身免疫性肝病2015-7-9 張龍鋒張龍鋒2非病毒性肝病不容小覷非病毒性肝病不容小覷11448例中國(guó)軍人肝穿病例流行病學(xué)的回顧性研究自身免疫性肝病（自身免疫性肝?。ˋLD)ALD)占重要位置占重要位置453例非病毒性肝病患者的回顧性分析10-20% PBC 患者重疊有中等程度的患者重疊有中等程度的 AIH!AIHPSCPBC自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC) 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 (AIH) 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC) 重疊綜合癥重疊綜合癥原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)(P

2、BC) 病理學(xué)特點(diǎn)：進(jìn)行性、非化膿性、破壞性小膽管炎 發(fā)病率: 1.2 / 100，000 /年 中年女性多見(jiàn) 癥狀 皮膚瘙癢、黃疸 早期狀況良好，從AMA陽(yáng)性、肝功能正常，進(jìn)展至持續(xù)肝功能異常，平均6年實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查- 膽汁淤積相關(guān)酶、膽紅素和血清脂質(zhì)升高膽汁淤積相關(guān)酶、膽紅素和血清脂質(zhì)升高- 免疫球蛋白水平升高免疫球蛋白水平升高 (主要是主要是 IgM)- 存在抗線粒體抗體和抗核抗體存在抗線粒體抗體和抗核抗體 組織學(xué)證據(jù)組織學(xué)證據(jù) (活檢活檢)- 肝內(nèi)小膽管增生肝內(nèi)小膽管增生 - 以前主要在晚期得到診斷（肝硬化）以前主要在晚期得到診斷（肝硬化）- 直到直到1985年仍認(rèn)為年仍認(rèn)為PB

3、C無(wú)法治療無(wú)法治療!- 現(xiàn)在提高了實(shí)驗(yàn)室檢查手段，可實(shí)現(xiàn)早期診斷現(xiàn)在提高了實(shí)驗(yàn)室檢查手段，可實(shí)現(xiàn)早期診斷!- 正確的治療可幫助患者延長(zhǎng)生存期正確的治療可幫助患者延長(zhǎng)生存期!PBC PBC 診斷診斷7自身抗體自身抗體陽(yáng)性率陽(yáng)性率AMA 抗線粒體抗體抗線粒體抗體35-95% AMA M9 (疾病早期，未產(chǎn)生疾病早期，未產(chǎn)生M2，預(yù)后良好，預(yù)后良好) 35-85% AMA M295% AMA M4 (預(yù)后不良預(yù)后不良)高達(dá)高達(dá)55%抗核點(diǎn)抗體抗核點(diǎn)抗體 （Sp100, SUMO1/2, PML）30%抗核膜抗體抗核膜抗體 （gp210, p62）20-30% （lamin-B receptor）2%

4、PBCPBC中的自身抗體中的自身抗體8GP 210（核膜型）（核膜型） 對(duì)對(duì)PBC的特異性為的特異性為95% AMA陽(yáng)性的陽(yáng)性的PBC患者中有患者中有10-40%陽(yáng)性率陽(yáng)性率 AMA陰性的陰性的PBC患者中有患者中有20%-40%的陽(yáng)性率的陽(yáng)性率SP 100 和和PML（核點(diǎn)型）（核點(diǎn)型） SP 100對(duì)對(duì)PBC的特異性為的特異性為97% AMA陽(yáng)性陽(yáng)性PBC患者中有患者中有20%的陽(yáng)性率的陽(yáng)性率 AMA陰性陰性PBC患者中有患者中有60%的陽(yáng)性率的陽(yáng)性率 PML的意義與的意義與SP 100相近相近GP210SP100PBC相關(guān)抗核抗體相關(guān)抗核抗體9特異性指標(biāo)與臨床：特異性指標(biāo)與臨床：AMAA

5、MA2009年P(guān)BC診斷指南的更新12009關(guān)于PBC指南的診斷2組織學(xué)有非化膿性破壞性膽管炎和小生化檢查提示淤膽，特別是ALP升高； 肝功異常(肝源性ALP升高超過(guò)6個(gè)月)且血清AMA陽(yáng)性即可確診。血清AMA陽(yáng)性；肝活檢對(duì)診斷非必須，組織學(xué)上特征性膽管損害可協(xié)助診斷。葉間膽管破壞。隨訪見(jiàn)ALP正常但AMA(+)者很有可能有二項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為PBC。1.Keith D et al,Hepatol,2009;50(1):291-308發(fā)展為PBC。2. Ulrich Beuers,et al,J Hepatol 2009;51:237-26710AMA+的PBC，肝活檢并非必須肝臟組織同時(shí)滿足肝源

6、性ALP升高血清AMA(+)即可確診 PBC患者中AMA陽(yáng)性率高達(dá)90-95% 自免抗體檢查避免了肝穿刺后出現(xiàn)近10%并發(fā)癥的發(fā)生!自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC) 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 (AIH) 原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC) 重疊綜合癥AIHPSCPBC12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -疲勞、上腹不適、瘙癢、食欲不振；早期肝脾腫大、黃疸等疲勞、上腹不適、瘙癢、食欲不振；早期肝脾腫大、黃疸等- -晚期伴有肝硬化腹水晚期伴有肝硬化腹水實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查- - 血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高- - 免疫球蛋白水平升高免疫球蛋白水平升高 ( (主要是主

7、要是IgG)IgG)- - 90% 90% 患者可檢測(cè)到自身抗體患者可檢測(cè)到自身抗體鑒別診斷鑒別診斷 - - 必須排除其他免疫性肝病必須排除其他免疫性肝病 (PBC (PBC，PSC)PSC)和和 慢性肝炎（如：病毒，藥物，酒精）慢性肝炎（如：病毒，藥物，酒精） AIHAIH診斷診斷13AIH 類型類型相關(guān)相關(guān) 自身抗體自身抗體陽(yáng)性率陽(yáng)性率Type IASMAANASLA/LP40-90 %5-70 %10-30 %Type IILKM-1LC-1SLA/LP2-4 %1-2 %10-30 %根據(jù)自身抗體成組或單獨(dú)出現(xiàn)而進(jìn)行的分型，沒(méi)有任何臨床或治療意義。根據(jù)自身抗體成組或單獨(dú)出現(xiàn)而進(jìn)行的分型

8、，沒(méi)有任何臨床或治療意義。AIH AIH 相關(guān)自身抗體相關(guān)自身抗體141. ASMAASMA（抗平滑肌抗體）（抗平滑肌抗體）鼠胃：鼠胃：鼠胃鼠胃 鼠腎：鼠腎：鼠腎鼠腎黏膜肌層黏膜肌層肌層肌層黏膜腺體間收縮蛋白黏膜腺體間收縮蛋白腎小管周圍纖維腎小管周圍纖維腎小球膜細(xì)胞腎小球膜細(xì)胞血管肌層血管肌層ASMA (rat stomach)Actin (HEp-2 cells)Actin (primate liver)2. A AN NA A（抗肌動(dòng)蛋白抗體）（抗肌動(dòng)蛋白抗體） 肝片：肝片： 出現(xiàn)出現(xiàn) “T” 字或字或 “丁丁”或或“Y” 字樣熒光字樣熒光 HEp-2：細(xì)胞漿中出現(xiàn)無(wú)數(shù)束狀纖維：細(xì)胞漿中出

9、現(xiàn)無(wú)數(shù)束狀纖維樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可伸展到細(xì)胞核樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可伸展到細(xì)胞核 16 僅近端腎小管有熒光，遠(yuǎn)端小管僅近端腎小管有熒光，遠(yuǎn)端小管陰性（半陰半陽(yáng)）陰性（半陰半陽(yáng)）3. 抗肝腎微粒體（抗肝腎微粒體（LKMLKM）抗體）抗體鼠腎鼠腎鼠肝鼠肝 肝細(xì)胞胞漿產(chǎn)生明顯的細(xì)顆粒到肝細(xì)胞胞漿產(chǎn)生明顯的細(xì)顆粒到均質(zhì)的熒光均質(zhì)的熒光17 熒光表現(xiàn)熒光表現(xiàn): 肝細(xì)胞胞漿熒光陽(yáng)性，肝小葉中肝細(xì)胞胞漿熒光陽(yáng)性，肝小葉中 心區(qū)域熒光減弱心區(qū)域熒光減弱陽(yáng)性率陽(yáng)性率: 1 - 2% 靶抗原靶抗原: FTCD 亞胺甲基轉(zhuǎn)移酶亞胺甲基轉(zhuǎn)移酶- -環(huán)化脫氨酶環(huán)化脫氨酶 LC-1 (liver rat)4. LC-1(4. LC-1

10、(肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1 1型型) )鼠肝鼠肝18可溶性肝抗原可溶性肝抗原, SLA (Manns, 1987)肝胰抗原肝胰抗原, LP (Berg, 1981) 檢測(cè)檢測(cè): ELISA, Immunoblot 陽(yáng)性率陽(yáng)性率: 10-30% 靶抗原靶抗原: UGA-抑制劑抑制劑- 絲氨酸絲氨酸-tRNA 相關(guān)蛋白相關(guān)蛋白(Costa, 2000) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 無(wú)法解釋的轉(zhuǎn)氨酶升高無(wú)法解釋的轉(zhuǎn)氨酶升高 SLA/LP (Wies, 2000)5. SLA/LP5. SLA/LP（可溶性肝抗原（可溶性肝抗原/ /肝胰抗原）肝胰抗原）19C.Liaskos,et al. J Hepatol

11、ogy,2007,1(1):250.SLA/LP SLA/LP 伴隨伴隨 Ro52 Ro52預(yù)示病情嚴(yán)重預(yù)示病情嚴(yán)重 20自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC) 自身免疫性肝炎 (AIH) 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC) 重疊綜合癥AIH PSCPBC原發(fā)性硬化性膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC)PSC)PSCPSC一種肝內(nèi)和肝外膽管的纖維性炎癥一種肝內(nèi)和肝外膽管的纖維性炎癥，伴有膽汁淤積臨床表現(xiàn)。伴有膽汁淤積臨床表現(xiàn)。 發(fā)病率: 0.7 /100,000/年 年輕男性更常見(jiàn) 8%13%發(fā)展為膽管癌 常伴有潰瘍性結(jié)腸炎 (50%)pANCA 對(duì)對(duì)PSC

12、是非特異的是非特異的 :e.g 也可在也可在PBC、AIH、潰瘍性結(jié)腸炎、丙型肝炎、乙型肝炎中出現(xiàn)、潰瘍性結(jié)腸炎、丙型肝炎、乙型肝炎中出現(xiàn)pANCA: 自身免疫性肝病的指征（自身免疫性肝病的指征（MPO+）自身抗體自身抗體 陽(yáng)性率陽(yáng)性率 70-80%PSC PSC 相關(guān)的自身抗體相關(guān)的自身抗體自身抗體自身抗體陽(yáng)性率陽(yáng)性率pANCA 甲醛敏感抗原甲醛敏感抗原 非典型性非典型性, xANCA70-80%23Profile(4 Ag):AMA-M2LKM-1LC-1SLA/LPProfile New(9Ag):AMA-M23E (BPO)Sp100*PML*gp210*LKM-1LC-1SLA/LPRo-52* 核型核型: : 核點(diǎn)核點(diǎn)* * * 核型核型: : 核膜核膜* Liaskos et al., Antibody responses specific for SLA coocur with Ro-52 in AIH patientsAIHPBC自免肝譜自免肝譜PBC血清學(xué)檢測(cè)命中率血清學(xué)檢測(cè)命中率: 94%檢測(cè)人