暴露后處置-余杭

1、狂犬病暴露預(yù)防處置狂犬病暴露預(yù)防處置杭州市疾病預(yù)防控制中心黃仁杰狂犬病致病機理狂犬病致病機理分散到各器官組織、尤其唾液腺、分散到各器官組織、尤其唾液腺、舌味蕾、嗅神經(jīng)、眼角膜舌味蕾、嗅神經(jīng)、眼角膜主要通過主要通過唾液唾液排出病毒排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒被動物咬傷而感染病毒2暴露后處置暴露后處置，越早越好，越早越好?。ū┞逗筇幹迷瓌t一暴露后處置原則一）感染感染 (被動物致傷被動物致傷)與

2、外周神經(jīng)結(jié)合與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取統(tǒng)前及早采取措施措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展段阻止病程發(fā)展3寧補勿缺寧補勿缺!（暴露后處置原則二暴露后處置原則二）狂犬病暴露狂犬病暴露暴露：暴露：被狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸狂犬病宿主動物的唾液或者組織。 只有傷口、粘膜接觸到狂犬病毒才是只有傷口、粘膜接觸到

3、狂犬病毒才是真正狂犬病真正狂犬病暴露暴露 判斷真正暴露是困難的？判斷真正暴露是困難的？ 臨床上難以快速準確的判斷傷人動物是否排泄狂犬病毒臨床上難以快速準確的判斷傷人動物是否排泄狂犬病毒 簡單判斷（可靠程度低）簡單判斷（可靠程度低） 動物的健康狀態(tài)，受激惹攻擊還是未受激惹攻擊等動物的健康狀態(tài)，受激惹攻擊還是未受激惹攻擊等 絕對標準（取樣難度大，檢測時間久且難以實現(xiàn)）絕對標準（取樣難度大，檢測時間久且難以實現(xiàn)） 取動物的腦組織進行狂犬病毒檢測取動物的腦組織進行狂犬病毒檢測u狂犬病暴露處置基本思路狂犬病暴露處置基本思路預(yù)防預(yù)防 4暴露于瘋動物后的感染率暴露于瘋動物后的感染率u人對狂犬病毒沒有自然免疫

4、力，無隱性感染者。人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。u人人被被瘋動物瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70% 頭面部多處咬傷：頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：一般情況：10以下以下 為什么不是為什么不是100%？ 差異的原因？差異的原因？5暴露分級及處置原則暴露分級及處置原則 I級級: 接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔 處置原則：處置原則：無需處置無需處置 級級: 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷 處置原

5、則：處置原則：立即處理傷口并接種狂犬病疫苗（部分暴立即處理傷口并接種狂犬病疫苗（部分暴露者需按露者需按級處理）級處理） 級級: 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷（有出血），單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷（有出血），或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染 皮膚龜裂、與動物接吻、用嘴喂食動物、間接暴露等皮膚龜裂、與動物接吻、用嘴喂食動物、間接暴露等 處置原則：處置原則：立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗隨后接種狂犬病疫苗6暴露后處置目的暴露后處置目的最大限度清除污染在傷口內(nèi)的狂犬病毒

6、最大限度清除污染在傷口內(nèi)的狂犬病毒外力外力 規(guī)范的傷口處理規(guī)范的傷口處理盡快提高機體免疫能力（足夠滴度的狂犬病抗盡快提高機體免疫能力（足夠滴度的狂犬病抗體）體） 內(nèi)力內(nèi)力 正確使用被動免疫制劑正確使用被動免疫制劑 按期、全程、接種合格疫苗按期、全程、接種合格疫苗 7傷口處理：降低傷口內(nèi)病毒含量傷口處理：降低傷口內(nèi)病毒含量u盡可能多地清除局部感染的病毒，大大降低暴露者感盡可能多地清除局部感染的病毒，大大降低暴露者感染的風(fēng)險染的風(fēng)險u物理方法清除病毒顆粒物理方法清除病毒顆粒: : 水流沖洗的機械力量水流沖洗的機械力量減少減少傷口的病毒殘留量；傷口的病毒殘留量；肥皂肥皂或其他弱咸性洗滌劑沖洗傷或其他

7、弱咸性洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪/ /不能殺滅病毒不能殺滅病毒）u化學(xué)作用滅活剩余的病毒化學(xué)作用滅活剩余的病毒: :選用具有殺滅病毒功能的醫(yī)選用具有殺滅病毒功能的醫(yī)用制劑用制劑 8 沖、洗反復(fù)交替沖、洗反復(fù)交替至少至少15分鐘分鐘（實際操作難以做到）實際操作難以做到） 使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 用用20%（如何配制？）（如何配制？）的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口洗傷口 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液

8、吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或清潔劑。殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或清潔劑。 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。洗，做到全面徹底。 23%碘酒（碘伏）或者碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口消毒酒精涂擦傷口消毒9充分認識傷口處理的重要性充分認識傷口處理的重要性u正確的傷口沖洗可減少正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率以上的發(fā)病率u關(guān)于傷口處理的重要作用，有一個最典型的例子：歐關(guān)于傷口處理的重要作用，有一個最典型的例子：歐洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元900年的法國里昂：年的法國里昂：一頭

9、熊發(fā)狂后，一次咬傷了一頭熊發(fā)狂后，一次咬傷了20人，然后逃到一條小河人，然后逃到一條小河的對岸。被咬的人當(dāng)中有的對岸。被咬的人當(dāng)中有14人游過小河追殺熊，可能人游過小河追殺熊，可能因河水自然洗去了傷口中的病毒，這因河水自然洗去了傷口中的病毒，這14人均未感染狂人均未感染狂犬病毒；而未去追殺熊（因而也未清洗傷口）的犬病毒；而未去追殺熊（因而也未清洗傷口）的6人人后來都死于狂犬病。后來都死于狂犬病。102022-5-1011112022-5-1012122022-5-101313注意事項注意事項 局部傷口處理越早越好局部傷口處理越早越好 就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進行傷口處理就診時如傷口已結(jié)痂則不

10、主張進行傷口處理 傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照清洗消行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照清洗消毒步驟規(guī)范處理。毒步驟規(guī)范處理。14暴露后傷口處理其他目的暴露后傷口處理其他目的u減少感染風(fēng)險減少感染風(fēng)險 當(dāng)傷口較深污染嚴重者當(dāng)傷口較深污染嚴重者應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。u盡快恢復(fù)功能、修復(fù)組織完整性（力量的完整性、盡快恢復(fù)功能、修復(fù)組織完整性（力量的完整性、功能的保持）功能的保持）u最佳美容最佳美容15沖洗和消毒后傷口處理沖洗和消毒

11、后傷口處理l傷口是否縫合傷口是否縫合? 只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 。 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。 臨床醫(yī)生從臨床處理角度往往主張一期縫合，臨床醫(yī)生從臨床處理角度往往主張一期縫合，培訓(xùn)時注意。培訓(xùn)時注意。16 傷口較大傷口較大 面部重傷影響面容時面部重傷影響面容時 其它（特殊部位）其它（特殊部位）何種情況下縫合何種情況下縫合? ?17如何縫合？如何縫合？

12、 先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2 2小時）小時）再行縫合和包扎。再行縫合和包扎。 傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。泌物的排除。 縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流。縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流。 如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑?？谥車欁⑸浔粍用庖咧苿?。182022-5-101919狂犬病暴露后

13、預(yù)防狂犬病暴露后預(yù)防被動免疫制劑應(yīng)用被動免疫制劑應(yīng)用u被動免疫制劑應(yīng)用目的被動免疫制劑應(yīng)用目的 通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒（特通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒（特別是進入傷口周圍組織內(nèi)的病毒）這樣最大程度別是進入傷口周圍組織內(nèi)的病毒）這樣最大程度降低傷降低傷口內(nèi)病毒含量口內(nèi)病毒含量，從而達到，從而達到 降低發(fā)病率降低發(fā)病率 延長潛伏期延長潛伏期202022-5-1021為何使用被動免疫制劑？為何使用被動免疫制劑？ 狂犬病潛伏期長短相差很大狂犬病潛伏期長短相差很大 疫苗注射疫苗注射710天才能產(chǎn)生中和抗體天才能產(chǎn)生中和抗體 被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的被動

14、免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)病毒，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng) 被動免疫制劑的半衰期為被動免疫制劑的半衰期為1421天，可為疫苗誘發(fā)天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間主動免疫贏得時間 被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生犬病的發(fā)生22被動免疫的原理被動免疫的原理GMT (IU/ml)天天狂犬病高風(fēng)險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗

15、體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白/血清在患者被感染后的第一周提供被動保護。23 被動免疫制劑的種類被動免疫制劑的種類 人狂犬病免疫球蛋白（人狂犬病免疫球蛋白（HRIG) 20IU/kg（體重），不需皮試，價格較高（體重），不需皮試，價格較高 馬狂犬病免疫球蛋白馬狂犬病免疫球蛋白(ERIG) 高純化高純化F(ab) 40IU/kg（體重），需皮試，價格低廉（體重），需皮試，價格低廉適用的不同人群適用的不同人群24人狂犬病免疫球蛋白人狂犬病免疫球蛋白 馬狂犬病免疫球蛋白馬狂犬病免疫球蛋白 存在倫理道德問題存在倫理道德問題 無倫理道德問題無倫理道德問題 免疫用制備疫苗要求高免疫用制備疫苗要求高 制

16、備抗原較容易制備抗原較容易 來源受限來源受限 來源充足來源充足理論上存在感染理論上存在感染HIV/HCV 無血源性病毒感染的風(fēng)險無血源性病毒感染的風(fēng)險等血源性病毒的風(fēng)險等血源性病毒的風(fēng)險 不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少 有過敏反應(yīng)，甚至血清病有過敏反應(yīng)，甚至血清病 的風(fēng)險的風(fēng)險價高價高 價廉價廉半衰期半衰期21天天 半衰期半衰期14天天25注射方法和要求注射方法和要求1.1.應(yīng)與首針疫苗接種同時進行應(yīng)與首針疫苗接種同時進行( (暴露后盡早實施，常規(guī)先暴露后盡早實施，常規(guī)先注射免球再注射疫苗注射免球再注射疫苗) )2.2.開始疫苗接種后開始疫苗接種后7 7天內(nèi)天內(nèi)注射仍有效，盡量避免在接種疫注射仍有效，盡

17、量避免在接種疫苗苗前一天以上前一天以上注射注射實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力反應(yīng)的搶救能力 盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復(fù)針刺進傷口避免多次重復(fù)針刺進傷口 所有傷口均需覆蓋所有傷口均需覆蓋 常規(guī)劑量不足時可稀釋后注射常規(guī)劑量不足時可稀釋后注射26注射具體方法注射具體方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約距傷口緣約0.5-1cm0.5-1cm沿傷口縱軸進針沿傷口縱軸進針, ,做環(huán)形全做環(huán)形全層注射層注射避免直接從傷口內(nèi)進針

18、，以免將病毒帶入深部避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織組織進針深度應(yīng)超過傷口的深度進針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)272022-5-1028282022-5-1029292022-5-103030剩余被動免疫制劑推薦注射部位剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干：頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè) 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群肌群 被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用

19、被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用免疫球蛋白注射視頻免疫球蛋白注射視頻狂免注射狂免注射.mp4.mp431 PEP（暴露后預(yù)防）（暴露后預(yù)防）是狂犬病暴露后唯一唯一挽救生命的辦法 PEP用現(xiàn)代狂犬病疫苗挽救了數(shù)百萬人的生命 WHO推薦四種狂犬病PEP疫苗接種方案 肌內(nèi)注射方案：2種 五針法（Essen regimen）及“2-1-1”（Zagreb regimen）方案 皮內(nèi)注射方案：2種 泰國紅十字皮內(nèi)注射法（“2-2-2-0-2”2點皮內(nèi)注射法）及牛津八點法（8點皮內(nèi)注射法 “8-0-4-0-1-1”） 所有WHO的PEP方案均被證實是有效、安全的32泰國紅十字會皮內(nèi)注射法泰國紅十字會皮內(nèi)注射法(2點

20、皮內(nèi)注射法) 第第0、3、7和和28天天( “2-2-2-0-2”法) ，在2個不同的淋巴引流區(qū)（通常為左、右上臂），皮內(nèi)注射一個劑量（0.1ml）的疫苗。 皮內(nèi)注射的疫苗必須要在皮膚上形成一個可見且觸摸得到的“皮丘”。 如果不小心將一個劑量的疫苗注射到皮下或肌肉內(nèi)，則應(yīng)該在皮內(nèi)再注射一個劑量的疫苗。33八部位皮內(nèi)注射法八部位皮內(nèi)注射法（ 8點皮內(nèi)注射法） 第第0天天在8個個不同部位(上臂、大腿外側(cè)、肩胛上區(qū)和下腹部)皮內(nèi)注射一個劑量(0.1ml)。第第7天天在每側(cè)上臂(三角肌)和每側(cè)大腿的外側(cè)皮內(nèi)注射4個個劑量0.1ml的疫苗。此后，第第28和和90天天各注射0.1ml劑量的疫苗(“8-0-

21、4-0-1-1”法) 。 同肌肉注射法相比，此法降低了疫苗的成本，而且，通常到第14天時，能比推薦的其他方法產(chǎn)生更強的抗體反應(yīng)。 該法不能產(chǎn)生明顯的早期抗體反應(yīng)，因此，為確保最佳治療效果，對有嚴重暴露的病人，必須還要使用被動免疫制劑。34皮內(nèi)注射法注意事項皮內(nèi)注射法注意事項皮內(nèi)注射必須由經(jīng)過此項技術(shù)培訓(xùn)的工作人員進行。配制后，疫苗小瓶應(yīng)存放于2-8C，并應(yīng)在8小時內(nèi)盡快用完所有的內(nèi)容物。加有佐劑的狂犬病疫苗不應(yīng)進行皮內(nèi)注射。35WHO推薦的推薦的PEP肌內(nèi)注射方案肌內(nèi)注射方案三級暴露患者三級暴露患者/部分二級暴露者需聯(lián)合使用狂免部分二級暴露者需聯(lián)合使用狂免程序程序第第0天天 第第3天天 第第7

22、天天 第第14天天 第第21天天 第第28天天 第第90天天 劑量劑量 次數(shù)次數(shù)五針法五針法1.0 ml 1.0 ml 1.0 ml 1.0 ml-1.0 ml-55“2-1-1”方案方案2x 1.0 ml- 1.0 ml-1.0 ml-43五針法和五針法和“2-1-1”方案接種程序比較方案接種程序比較注射劑量參照疫苗說明書（注射劑量參照疫苗說明書（ 1.0 ml 或或 0.5 ml ）36肌內(nèi)注射方法肌內(nèi)注射方法u注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射2歲以下嬰幼兒上臂三角肌發(fā)育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側(cè)肌肌內(nèi)注射。 由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測，影響狂犬病疫苗免疫效

23、果，因此禁止臀部注射。38狂犬病疫苗的歷史狂犬病疫苗的歷史Fenje et al原代地鼠腎疫苗原代地鼠腎疫苗Wiktor et al人二倍體細胞疫苗人二倍體細胞疫苗Kondo et al雞胚疫苗雞胚疫苗Montagnon et alVero細胞疫苗細胞疫苗David Semple成年動物腦組織疫苗成年動物腦組織疫苗 (羊羊, 山羊山羊)路易路易巴斯德巴斯德第一個狂犬病疫苗第一個狂犬病疫苗Fuenzalida et al乳鼠腦組織疫苗乳鼠腦組織疫苗Powel et al鴨胚疫苗鴨胚疫苗中國狂犬病疫苗的歷史中國狂犬病疫苗的歷史Vero細胞細胞進口凍干純化疫苗進口凍干純化疫苗地鼠腎細胞地鼠腎細胞純化

24、液體疫苗純化液體疫苗Vero細胞細胞國產(chǎn)凍干疫苗國產(chǎn)凍干疫苗雞胚細胞雞胚細胞進口疫苗進口疫苗地鼠腎細胞地鼠腎細胞原代細胞疫苗（淡苗）原代細胞疫苗（淡苗）羊腦羊腦神經(jīng)組織疫苗神經(jīng)組織疫苗地鼠腎細胞地鼠腎細胞濃縮原代細胞疫苗濃縮原代細胞疫苗（濃縮苗）（濃縮苗）Vero細胞細胞國產(chǎn)液體疫苗國產(chǎn)液體疫苗提倡使用無提倡使用無佐劑疫苗佐劑疫苗人二倍體細胞人二倍體細胞國產(chǎn)凍干疫苗國產(chǎn)凍干疫苗目前使用的疫苗目前使用的疫苗PEP 免疫應(yīng)答免疫應(yīng)答疫苗疫苗狂免（被動免疫）狂免（被動免疫）疫苗（主動免疫）疫苗（主動免疫）首次接種后天數(shù)首次接種后天數(shù)41第7天、第14天免疫原性Vodopijia I, Sureau

25、P, Lafon M et al. Vaccine 1986;4:245-8)42長期保護作用長期保護作用Vodopija, Z. Baklaic, R. Vodopijia, Rabipur: a reliable vaccine for rabies protection, Vaccine 17 (1999) 1739-174143暴露前免疫暴露前免疫u推薦人群推薦人群 具有暴露于狂犬病風(fēng)險的人群具有暴露于狂犬病風(fēng)險的人群與犬貓等動物接觸較多的人員與犬貓等動物接觸較多的人員狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實驗室工作人員和護理狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實驗室工作人員和護理病人的

26、醫(yī)務(wù)人員病人的醫(yī)務(wù)人員 前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童u 基礎(chǔ)免疫基礎(chǔ)免疫 0 0、7 7、2121（或（或2828）天各接種）天各接種1 1劑狂犬病疫苗劑狂犬病疫苗u 加強免疫加強免疫 持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，情況下，1 1年后加強年后加強1 1針，以后每隔針，以后每隔3 35 5年加強年加強1 1針，可在體內(nèi)長期維針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護水平持狂犬病中和抗體保護水平 44全程免疫時間全程免疫時間是否加強是否加強加強程序加

27、強程序被動免疫制劑被動免疫制劑首針注射首針注射7天內(nèi)天內(nèi)否否可以可以首針注射超過首針注射超過7天天否否不需要不需要半年內(nèi)半年內(nèi)否否否否1年內(nèi)年內(nèi)是是0、3天各天各1針針否否13年年是是0、3、7天各天各1針針否否超過超過3年年全程免疫全程免疫否否45再次暴露預(yù)防接種方案（中國）再次暴露預(yù)防接種方案（中國）46 無論之前使用的是五針法還是無論之前使用的是五針法還是“2-1-1”方案，再次暴露后病人只需接種方案，再次暴露后病人只需接種2劑加強針劑加強針(第第0天和第天和第3天天)WHO及美國及美國CDC方案方案再次暴露預(yù)防接種方案再次暴露預(yù)防接種方案（其他方案）（其他方案）狂犬病疫苗接種禁忌癥狂犬

28、病疫苗接種禁忌癥u暴露后免疫暴露后免疫 由于狂犬病幾乎是由于狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無禁忌癥。無禁忌癥。 u暴露前免疫暴露前免疫 對該種狂犬病疫苗過敏者禁用；對該種狂犬病疫苗過敏者禁用； 嚴重免疫缺陷的病人禁用；嚴重免疫缺陷的病人禁用； 妊娠、急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫妊娠、急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫 抑制者酌情考慮推遲注射。抑制者酌情考慮推遲注射。47免疫后注意事項免疫后注意事項u國產(chǎn)疫苗需忌口、進口疫苗不需要忌口（經(jīng)常聽到，國產(chǎn)疫苗需忌口、進口疫苗不需要忌口（經(jīng)常聽到，但依據(jù)是什么？）但依據(jù)是什么？

29、）u沒有類似觀察資料數(shù)據(jù)，實際情況觀察未見差異沒有類似觀察資料數(shù)據(jù)，實際情況觀察未見差異u一般正常生活不影響免疫效果，但需避免過量飲酒、一般正常生活不影響免疫效果，但需避免過量飲酒、過度疲勞等對身體的強烈刺激過度疲勞等對身體的強烈刺激 藥物使用注意事項藥物使用注意事項謹慎使用免疫抑制劑謹慎使用免疫抑制劑 免疫缺陷人群暴露后處置需要注意什么？免疫缺陷人群暴露后處置需要注意什么？48疫苗及被動免疫制劑異常反應(yīng)疫苗及被動免疫制劑異常反應(yīng)u 局部反應(yīng)局部反應(yīng) 注射部位疼痛，紅斑注射部位疼痛，紅斑 ，水腫，搔癢，硬結(jié)，淋巴結(jié)，水腫，搔癢，硬結(jié)，淋巴結(jié)腫大腫大 u 全身反應(yīng)全身反應(yīng) 輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn)輕度發(fā)熱

30、，寒戰(zhàn) 頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛 胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉 皮疹，尋麻疹皮疹，尋麻疹 格林巴利綜合征？格林巴利綜合征？ 過敏性休克過敏性休克 49疫苗及被動免疫制劑異常反應(yīng)的處理疫苗及被動免疫制劑異常反應(yīng)的處理1. 對癥對癥: 消炎止痛，局部止癢劑消炎止痛，局部止癢劑2. 抗過敏藥物抗過敏藥物: 苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3. 鈣劑鈣劑: 10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml 異常反應(yīng)多數(shù)是一過性或自限性異常反應(yīng)多數(shù)是一過性或自限性 注意觀察，及時就醫(yī)注意觀察，及時就醫(yī) 科學(xué)態(tài)度，充分溝通科學(xué)態(tài)度，充分溝通

31、處理以前一定要鑒別其他疾病處理以前一定要鑒別其他疾病50過敏性休克搶救（一）過敏性休克搶救（一） 立即停用引起過敏的藥物立即停用引起過敏的藥物 保持呼吸道通暢以防窒息保持呼吸道通暢以防窒息 緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素一定是先用腎上腺素而不是激素 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑51過敏性休克搶救（二）過敏性休克搶救（二）l具體步驟具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2. 心電監(jiān)測，注意觀察生

32、命體征變化心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4 .腎上腺素和激素的應(yīng)用腎上腺素和激素的應(yīng)用: 首先必須是腎上腺素首先必須是腎上腺素 留觀留觀24小時以上，約小時以上，約25%患者患者初期成功救治后初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀危及生命的過敏癥狀 52異常反應(yīng)者再次接種的一些經(jīng)驗異常反應(yīng)者再次接種的一些經(jīng)驗 局部腫痛嚴重的，再次接種時可更換注射部位。局部腫痛嚴重的，再次接種時可更換注射部位。 對狂犬病疫苗反應(yīng)較重或疫苗某些成份過敏的暴露者，對狂犬病疫苗反應(yīng)較重或疫苗某些成份過敏的暴露者，

33、再次接種時可嘗試更換疫苗接種。再次接種時可嘗試更換疫苗接種。 對狂犬病疫苗有較嚴重過敏反應(yīng)的暴露者再次接種時，對狂犬病疫苗有較嚴重過敏反應(yīng)的暴露者再次接種時，可根據(jù)經(jīng)驗適當(dāng)應(yīng)用抗組胺類等藥物進行預(yù)防?？筛鶕?jù)經(jīng)驗適當(dāng)應(yīng)用抗組胺類等藥物進行預(yù)防。5354一一 個個 難難 題題n 第十二條 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。（2009版規(guī)范） 數(shù)天，怎么把握？沒有標準解答 不同針次推遲注射的處置方式是否相同？55暴露后免疫失敗分析暴露后免疫失敗分析n 傷口未處理或未及時處理傷口未處理或未及時處理n 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸抗狂犬免疫球蛋白沒有在