腰椎不穩(wěn)的診斷與治療（課堂PPT）

1、腰椎不穩(wěn)癥的診斷與治療腰椎不穩(wěn)癥的診斷與治療功能脊柱單位功能脊柱單位Function Spinal UnitFunction Spinal Unit兩個(gè)椎骨間兩個(gè)椎骨間 椎間盤(pán)椎間盤(pán) 椎間關(guān)節(jié)椎間關(guān)節(jié) 韌帶韌帶 肌肉肌肉 神經(jīng)神經(jīng) 血管血管脊柱生物力學(xué)的最小單位脊柱生物力學(xué)的最小單位脊柱失穩(wěn)：脊柱失穩(wěn)： 喪失維持自身生理平衡喪失維持自身生理平衡 - -椎體移位超出限度的病理過(guò)程椎體移位超出限度的病理過(guò)程 運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)節(jié)節(jié)段段剛度剛度活動(dòng)度活動(dòng)度臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)疼痛疼痛 畸形畸形 神經(jīng)神經(jīng) 腰椎節(jié)段性不穩(wěn)（腰椎節(jié)段性不穩(wěn)（AAOS)AAOS)-正常負(fù)荷下腰椎間關(guān)節(jié)不能保持正常負(fù)荷下腰椎間關(guān)節(jié)不能保持

2、 生理對(duì)稱關(guān)系，出現(xiàn)異常活動(dòng)范圍增大生理對(duì)稱關(guān)系，出現(xiàn)異?；顒?dòng)范圍增大 及一系列臨床癥狀及一系列臨床癥狀線片測(cè)量異?；顒?dòng)線片測(cè)量異常活動(dòng) 線片無(wú)明顯改變線片無(wú)明顯改變 -加載加載 / / 活動(dòng)情況下出現(xiàn)異?；顒?dòng)和不穩(wěn)定活動(dòng)情況下出現(xiàn)異常活動(dòng)和不穩(wěn)定. 腰椎不穩(wěn)的分類(lèi)腰椎不穩(wěn)的分類(lèi) 矢狀面不穩(wěn)矢狀面不穩(wěn) 前滑脫或后滑脫前滑脫或后滑脫 椎間隙開(kāi)角過(guò)大椎間隙開(kāi)角過(guò)大影像學(xué)分類(lèi)影像學(xué)分類(lèi)腰椎不穩(wěn)的分類(lèi)腰椎不穩(wěn)的分類(lèi) 冠狀面不穩(wěn)冠狀面不穩(wěn) 側(cè)方不穩(wěn)側(cè)方不穩(wěn) （側(cè)方移位）（側(cè)方移位） 側(cè)凸側(cè)凸影像學(xué)分類(lèi)影像學(xué)分類(lèi)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 解剖學(xué)變異解剖學(xué)變異 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 醫(yī)源性醫(yī)源性 節(jié)段間

3、椎間盤(pán)和椎體骨的退變節(jié)段間椎間盤(pán)和椎體骨的退變 感染與結(jié)核感染與結(jié)核 腫瘤性腫瘤性 腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 -節(jié)段間椎間盤(pán)和椎體骨的退變節(jié)段間椎間盤(pán)和椎體骨的退變 MRI顯示L3-4,L4-5椎間盤(pán)退變伴椎間盤(pán)突出過(guò)屈側(cè)位片顯示L4-5椎間隙前側(cè)減小，后側(cè)增大腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 -醫(yī)源性醫(yī)源性 咬除椎板咬除椎板 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 破壞軟組織破壞軟組織 -Raynor RB,et al-大于大于1/31/3的雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除將會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)的雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除將會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變退變性腰椎節(jié)段性不穩(wěn)癥退變性腰椎節(jié)段性不

4、穩(wěn)癥功能紊亂期功能紊亂期不穩(wěn)定期不穩(wěn)定期畸形不穩(wěn)定期畸形不穩(wěn)定期穩(wěn)定重建期穩(wěn)定重建期椎間盤(pán)高度減少椎間盤(pán)高度減少纖維環(huán)膨出纖維環(huán)膨出韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛椎間關(guān)節(jié)退變椎間關(guān)節(jié)退變 骨贅增生骨贅增生 畸形的加重畸形的加重 退變性腰椎不穩(wěn)癥退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)-Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the degenerativelumbar spineJ. Curr Orhop,1999,10:148-153退變性腰椎不穩(wěn)癥退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查影像

5、學(xué)檢查-Posner I, et al. A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982.腰椎不穩(wěn)癥的影像學(xué)診斷腰椎不穩(wěn)癥的影像學(xué)診斷腰椎前曲后伸相腰椎前曲后伸相 主動(dòng)動(dòng)力位相主動(dòng)動(dòng)力位相 被動(dòng)動(dòng)力位相被動(dòng)動(dòng)力位相目前廣泛應(yīng)用的方法目前廣泛應(yīng)用的方法-White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. -Dupuis PR, et al. Radiologic di

6、agnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine. 1985.腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)診斷腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)診斷 矢狀面前屈后伸相矢狀面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine)Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移滑移4mm 4mm 椎間盤(pán)角度變化椎間盤(pán)角度變化1010 目前大多數(shù)文獻(xiàn)引用的標(biāo)準(zhǔn)目前大多數(shù)文獻(xiàn)引用的標(biāo)準(zhǔn)退變性腰椎不穩(wěn)癥退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷診斷 -診斷性治療診斷性治療支具支具確診確診-Fidler MW, Plasmans CM. The effe

7、ct of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine. J Bone Joint Surg Am.1983.腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)診斷腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)診斷Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004 滑移滑移3mm JOA3mm JOA評(píng)分較低評(píng)分較低 ( (SignificantSignificant) ) 開(kāi)角開(kāi)角1010 JOA JOA評(píng)分無(wú)差異評(píng)分無(wú)差異 符合兩者符合兩者 JOAJOA評(píng)分最低評(píng)分最低( (SignificantSignificant) )

8、提示開(kāi)角變化指標(biāo)并不十分可靠提示開(kāi)角變化指標(biāo)并不十分可靠退變性腰椎不穩(wěn)癥退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷診斷 -新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)矢狀面位移矢狀面位移椎間角椎間角診診 斷斷-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation?J Spinal Disord Tech ， 2004退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療保守治療保守治療首首選選無(wú)無(wú)效效手術(shù)治療手術(shù)治療臥床休息臥床休息 藥物治療藥物治療

9、 理療理療 激素封閉治療激素封閉治療 腰圍腰圍 支具或石膏固定支具或石膏固定 退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療 -保守治療保守治療腰椎不穩(wěn)的治療腰椎不穩(wěn)的治療 -保守治療保守治療 有關(guān)文獻(xiàn)極少有關(guān)文獻(xiàn)極少 支具是唯一有效的治療方法支具是唯一有效的治療方法 可輔助診斷可輔助診斷 可預(yù)計(jì)手術(shù)治療結(jié)果可預(yù)計(jì)手術(shù)治療結(jié)果退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療 -手術(shù)治療手術(shù)治療僅憑僅憑X X片片測(cè)量測(cè)量決定決定手術(shù)治療手術(shù)治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)X X片測(cè)量片測(cè)量患者年齡患者年齡患者職業(yè)患者職業(yè)手術(shù)治療手術(shù)治療目的目的減壓減壓重建穩(wěn)定重建穩(wěn)定固定方式固定方式 椎弓根螺釘椎弓根螺釘 關(guān)節(jié)突

10、關(guān)節(jié)螺釘關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘 CAGECAGE椎弓根螺釘椎弓根螺釘 固定效果好固定效果好 植骨融合快植骨融合快 假關(guān)節(jié)發(fā)生率低假關(guān)節(jié)發(fā)生率低 提供三柱支撐提供三柱支撐 建立矢狀面和冠狀面平衡建立矢狀面和冠狀面平衡優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 血管血管 神經(jīng)損傷并發(fā)癥神經(jīng)損傷并發(fā)癥 技術(shù)要求技術(shù)要求 體積較大體積較大 有時(shí)需要拆除有時(shí)需要拆除 軟組織剝離多軟組織剝離多 植骨空間少植骨空間少 復(fù)查復(fù)查MRIMRI困難困難缺點(diǎn)缺點(diǎn)interbody spacersinterbody spacers 鈦cage 彈性模量高于骨 易于下沉 不適合于骨質(zhì)疏 松患者 結(jié)構(gòu)異體骨 structural machined allogra

11、ft 彈性模量與骨相同 來(lái)源少 存在傳染疾病和排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA) 碳纖維 cage 彈性模量與骨相同 來(lái)源多 不存在傳染疾病和排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)鈦鈦 CageCage碳纖維碳纖維 CagePEEK CagePEEK Cage異體骨異體骨CageCage 融合方式融合方式 前路椎體間融合前路椎體間融合ALIFALIF后路椎體間融合后路椎體間融合PLIFPLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退變性腰椎不穩(wěn)癥的退變性腰椎不穩(wěn)癥的 手術(shù)手術(shù)

12、治療治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合經(jīng)椎間孔椎體間融合經(jīng)椎間孔椎體間融合TLIFTLIF脊柱負(fù)荷及接觸面分布脊柱負(fù)荷及接觸面分布后外側(cè)融合后外側(cè)融合Posterolateral bone graftingPosterolateral bone graftingPLFPLF與與360360融合比較融合比較Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003 疼痛改善疼痛改善lvisual analog scalelPain dra

13、winglOswestry scorelsubjective score兩組無(wú)差異兩組無(wú)差異PLFPLF與與360360融合比較融合比較Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003 融合率融合率PLF 95.5 %PLIF 100%PLF 63.9% PLIF 80%滿意率滿意率無(wú)差異PLF 61.1%PLIF 77.1% 無(wú)差異工作能力恢復(fù)工作能力恢復(fù)無(wú)差異113腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定

14、 F 62yF 62y腰椎管減壓腰椎管減壓+CDH+PLF+CDH+PLFPLIFPLIF病例病例5mm-412腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定 M 46y腰椎腰椎CDH+PLIFCDH+PLIFTLIFTLIF優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 不經(jīng)前入路的椎體間融合不經(jīng)前入路的椎體間融合 單側(cè)單側(cè) 不完全切除小關(guān)節(jié)不完全切除小關(guān)節(jié) 減少相鄰節(jié)段損傷減少相鄰節(jié)段損傷 重建曲度與平衡重建曲度與平衡 早期活動(dòng)早期活動(dòng) 住院時(shí)間短住院時(shí)間短 防止融合器突然退出防止融合器突然退出缺點(diǎn)缺點(diǎn) 手術(shù)費(fèi)用高手術(shù)費(fèi)用高 技術(shù)要求高技術(shù)要求高-112腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎不穩(wěn)定腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎不

15、穩(wěn)定 M 50yM 50y腰椎腰椎CDH+TLIFCDH+TLIF退變性腰椎不穩(wěn)癥手術(shù)退變性腰椎不穩(wěn)癥手術(shù)并并發(fā)發(fā)癥癥l鄰近節(jié)段的退行性改變鄰近節(jié)段的退行性改變l內(nèi)固定移位內(nèi)固定移位鄰近節(jié)段改變鄰近節(jié)段改變-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004退變發(fā)生率退變發(fā)生率5.2-100%5.2-100%有癥狀有癥狀 5.2-18.5%5.2-18.5%鄰近節(jié)段退變鄰近節(jié)段退變危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素-Paul Park,e

16、t al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004鄰近節(jié)段的鄰近節(jié)段的退行性改變退行性改變堅(jiān)固堅(jiān)固 融合影響脊柱生理功能融合影響脊柱生理功能 某個(gè)節(jié)段的融合影響鄰近節(jié)段的功能某個(gè)節(jié)段的融合影響鄰近節(jié)段的功能 -Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion. Spine 1995鄰近節(jié)段退變?cè)蜞徑?/p>

17、節(jié)段退變?cè)虻谝淮蔚谝淮涡g(shù)前術(shù)前外院外院第一次第一次術(shù)后術(shù)后PLIFPLIF 腰椎間盤(pán)突腰椎間盤(pán)突出癥出癥 F 54F 54棘突骨棘突骨術(shù)后術(shù)后1010個(gè)月個(gè)月退變退變 滑脫滑脫P(yáng)LFPLF翻修術(shù)后翻修術(shù)后內(nèi)固定并發(fā)癥內(nèi)固定并發(fā)癥 椎弓根螺釘相關(guān)并發(fā)癥椎弓根螺釘相關(guān)并發(fā)癥 CageCage移位移位斷斷 釘釘 發(fā)發(fā) 生生 率率國(guó)外國(guó)外2.9-7.1%2.9-7.1%- -EssesEsses SL, Spine, m1993, 18:2231-39 SL, Spine, m1993, 18:2231-39- -YahiroYahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78 M

18、A, Spine, m1993, 19:2274-78國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) 10.610.6- -楊惠林等楊惠林等, , 中華骨科雜志中華骨科雜志,1996,16(6):356-359,1996,16(6):356-359植入物有關(guān)的并發(fā)癥植入物有關(guān)的并發(fā)癥約約7 7其中約其中約5050由斷釘引起由斷釘引起Dickman CA, Spine, 1994,20,S2267-73外科技術(shù)并發(fā)癥外科技術(shù)并發(fā)癥v 螺 釘 位 置 不螺 釘 位 置 不當(dāng)當(dāng)v 神經(jīng)血管損傷神經(jīng)血管損傷v 固定強(qiáng)度不足固定強(qiáng)度不足SpacerSpacer移位移位 單純單純PLIFPLIF 單純單純ALIFALIF 360360融合融合單純單純CageCage固定固定PLIFPLIF術(shù)后即刻術(shù)后即刻附加椎弓根螺釘附加椎弓根螺釘PLIFPLIF術(shù)后術(shù)后1010天天CAGECAGE移位移位腹腔鏡下腹腔鏡下ALIFALIF術(shù)后術(shù)后6 6周周腹腔鏡下腹腔鏡下CageCage取出取出360360融合并發(fā)癥融合并發(fā)癥椎板減壓后椎板減壓后腰椎不穩(wěn)定腰椎不穩(wěn)定PLIF術(shù)后即刻術(shù)后即刻PLIF術(shù)后術(shù)后1月月CAGE移位移位進(jìn)展進(jìn)展微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù) Minimal Invasive SurgeryMinimal Invasive Surgery骨誘導(dǎo)材料骨誘導(dǎo)材料 Osteoinduct