冠心病患者行非心臟手術(shù)的麻醉管理

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠心病患者行非心臟手術(shù)的麻醉管理冠心病患者行非心臟手術(shù)的麻醉管理第1頁/共61頁第1頁/共61頁第2頁/共61頁第2頁/共61頁第3頁/共61頁上述五種類型可合并存在第3頁/共61頁第4頁/共61頁ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）第4頁/共61頁第5頁/共61頁纖維帽中層管腔管管腔腔脂脂核核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心穩(wěn)定性心絞痛絞痛破破裂裂出出血血急性冠脈綜急性冠脈綜合征合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心

2、肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維纖維帽帽中層中層第5頁/共61頁第6頁/共61頁第6頁/共61頁第7頁/共61頁 心絞痛心絞痛 性質(zhì)性質(zhì) 部位部位 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 緩解因素緩解因素 發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù) 具體治療措施具體治療措施 有無其他伴隨疾病有無其他伴隨疾病第7頁/共61頁第8頁/共61頁第8頁/共61頁第9頁/共61頁TnTTnT）CK-MBCK-MB、TnITnI / /TnTTnT 血清血清心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物第9頁/共61頁第10頁/共61頁3-6h開始升高開始升高，AMI特異診斷特異診斷指標(biāo)指標(biāo)1.5h開始升高開始升高，AMI早期診斷早期診

3、斷指標(biāo)指標(biāo)第10頁/共61頁第11頁/共61頁n “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”EF50%：低低危危EF25%49%：中危中危EF25%：高高危危第11頁/共61頁第12頁/共61頁V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV第12頁/共61頁第13頁/共61頁V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第13頁/共61頁第14頁/共61頁nV5V6前側(cè)壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室第14頁/共61頁第15頁/共61頁2.2.患者的活動(dòng)耐力評(píng)估患者的活動(dòng)耐力評(píng)估3.3.手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素第15頁/共61頁第16頁/共61頁高危型外科手術(shù)高危型外科手術(shù)缺血性心臟

4、病史缺血性心臟病史充血性心力衰竭病史充血性心力衰竭病史腦血管病史腦血管病史術(shù)前使用胰島素術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病治療的糖尿病術(shù)前血清肌酐濃度高于術(shù)前血清肌酐濃度高于2mg/dl2mg/dl（176.8umol/L176.8umol/L）第16頁/共61頁第17頁/共61頁GoldmanGoldman心臟危險(xiǎn)指心臟危險(xiǎn)指數(shù)數(shù)第17頁/共61頁第18頁/共61頁P(yáng)CMPCM臨床危險(xiǎn)因素（臨床危險(xiǎn)因素（20072007年，年，ACC/AHA ACC/AHA ）不穩(wěn)定性冠脈綜合征 急性（心梗發(fā)生于檢查前7天內(nèi)）或近期（大于7天但小于等于1個(gè)月）心梗，（不再沿用傳統(tǒng)的3個(gè)月和6個(gè)月），同時(shí)有心肌缺血的

5、危險(xiǎn)因素。不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛 CCA心絞痛分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)失代償心力衰竭明顯心律失常 重度房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的室性心律失常、室上性心律失常（包括房顫）、伴隨無法控制的室性心率（靜息狀態(tài)室性心率大于100bpm）、有癥狀的心動(dòng)過緩、新出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速嚴(yán)重瓣膜疾病第18頁/共61頁第19頁/共61頁P(yáng)CMPCM臨床危險(xiǎn)因素（臨床危險(xiǎn)因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）第19頁/共61頁第20頁/共61頁P(yáng)CMPCM臨床危險(xiǎn)因素（臨床危險(xiǎn)因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）輕度高危因素：輕度高危因素：老年 70歲心電圖異常 左心室肥大、左束支傳

6、導(dǎo)阻滯、ST-T異常非竇性節(jié)律 心房纖顫、起搏心律低運(yùn)動(dòng)耐量中風(fēng)病史未控制的系統(tǒng)性高血壓（SBP180mmHg,DBP110mmHg）4MET10METs參加劇烈的體育運(yùn)參加劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，如游泳，壁球。動(dòng)，如游泳，壁球。踢足球，打籃球或踢足球，打籃球或滑冰滑冰杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)第21頁/共61頁第22頁/共61頁5%1-5%1%高危手術(shù)高危手術(shù) 急診大手術(shù)，尤其是老年人急診大手術(shù)，尤其是老年人 主動(dòng)脈和其他大血管手術(shù)主動(dòng)脈和其他大血管手術(shù) 外周血管手術(shù)外周血管手術(shù) 長時(shí)間手術(shù)伴有大量液體轉(zhuǎn)長時(shí)間手術(shù)伴有大量液體轉(zhuǎn)移和移和/ /或失血或失血中危手術(shù)中危手術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 頭頸

7、部、胸腹部手術(shù)頭頸部、胸腹部手術(shù) 骨科手術(shù)骨科手術(shù) 前列腺手術(shù)前列腺手術(shù)低危手術(shù)低危手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù) 體表手術(shù)體表手術(shù) 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)第22頁/共61頁第23頁/共61頁 圍術(shù)期心肌缺血的機(jī)制？圍術(shù)期心肌缺血的機(jī)制？第23頁/共61頁第24頁/共61頁HR左心室左心室舒張末壓舒張末壓主動(dòng)脈主動(dòng)脈舒張壓舒張壓CO動(dòng)脈氧動(dòng)脈氧含量含量冠脈張力冠脈張力開放情況開放情況心肌心肌氧供氧供第24頁/共61頁第25頁/共61頁第25頁/共61頁第26頁/共61頁 心動(dòng)過速 高血壓 容量負(fù)荷增加 應(yīng)激 應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥 停用受體阻滯劑 心動(dòng)過速 低血壓 貧血 低氧血癥 心輸出量下

8、降 急性冠脈栓塞或痙攣供供需需失失衡衡心心肌肌缺缺血血第26頁/共61頁第27頁/共61頁手術(shù)手術(shù)血流減血流減慢慢血液血液凝固凝固性增性增高高應(yīng)激反應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)炎性因炎性因子子凝血系凝血系統(tǒng)激活統(tǒng)激活血 管 壁血 管 壁損傷損傷抗凝因素抗凝因素減弱減弱促凝因素促凝因素增強(qiáng)增強(qiáng)血小板活血小板活化化纖溶活性纖溶活性減弱減弱交感神交感神經(jīng)興奮經(jīng)興奮腎上腺素腎上腺素改 變 內(nèi) 皮改 變 內(nèi) 皮功能功能 術(shù)中有效循環(huán)血容量不足、低體溫 麻醉狀態(tài)下，肢體肌肉處于松弛狀態(tài)，血流變得更慢，同時(shí)有渦流形成和血流粘度增高 手術(shù)并發(fā)休克，微血管血流淤滯以及酸中毒可促使血栓形成 手術(shù)引起腸麻痹, 使髂靜脈、下腔靜脈回流

9、受阻 術(shù)后長時(shí)間制動(dòng) 血管壁內(nèi)皮細(xì)胞破壞, 引起舒血管物質(zhì)前列環(huán)素( PGI2) 和內(nèi)皮細(xì)胞衍生松弛因子( EDRF) 減少;內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的溶酶原激活劑抑制物( PAI- 1) 增多, 纖溶活性減弱 血管收縮, 血小板沉積 內(nèi)皮細(xì)胞下膠原被激活, 釋放內(nèi)源ADP、血栓烷A2 ( TXA2) 等活性物質(zhì)，內(nèi)皮細(xì)胞合成的抗凝血酶( AT) 、組織因子途徑抑制物( TFPI) 、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白( TM) 、組織纖溶酶原激活劑( t-PA) 、尿纖溶酶原激活劑( u-PA) 減少 vWF 因子、內(nèi)皮素使血管強(qiáng)烈收縮, 加速血栓形成第27頁/共61頁第28頁/共61頁第28頁/共61頁第29頁/共

10、61頁第29頁/共61頁第30頁/共61頁第30頁/共61頁第31頁/共61頁 何為何為PCIPCI？經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention, PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊成型術(shù)以后，有部分患者因?yàn)楦鞣N原因，比如血管彈性回縮、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等，會(huì)使被擴(kuò)張的冠脈血管重新發(fā)生狹窄，故多于狹窄處放入支架。第31頁/共61頁第32頁/共61頁CABCABG G第32頁/共61頁第33頁/共61頁左冠狀動(dòng)脈前降支近端左冠狀

11、動(dòng)脈前降支近端95狹窄狹窄第33頁/共61頁第34頁/共61頁球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失狹窄消失第34頁/共61頁第35頁/共61頁支架類型支架類型阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶抑環(huán)氧化酶抑制劑制劑氯吡格雷氯吡格雷ADP受體拮抗受體拮抗劑劑替羅非班替羅非班血小板血小板GP IIb/IIIa受體受體拮抗劑拮抗劑普通金屬普通金屬裸支架裸支架至少1個(gè)月至少1個(gè)月最好12個(gè)月術(shù)后24-36h（靜脈制劑）半衰期2h藥物洗脫藥物洗脫支架：西支架：西羅莫司羅莫司至少3個(gè)月至少12個(gè)月同上藥物洗脫藥物洗脫支架：紫支架：紫杉醇杉醇至少6個(gè)月至少12個(gè)月同上但對(duì)ACS患者，無論置入BMS或DES，

12、雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月。 第35頁/共61頁第36頁/共61頁裸支架植入裸支架植入4-6周后，周后，血管內(nèi)膜多已完全修復(fù)，覆蓋于支架表面。建議建議：擇期手術(shù)應(yīng)推遲至擇期手術(shù)應(yīng)推遲至PCI術(shù)后術(shù)后4-6周周，但最好不遲于支架置入后，但最好不遲于支架置入后12周，因?yàn)橹?，因?yàn)?2周可能出現(xiàn)再次狹窄。考慮手術(shù)出血周可能出現(xiàn)再次狹窄?？紤]手術(shù)出血，可停用氯吡格雷，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是周，而阿司匹林是否停用應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)出血和其對(duì)患者否停用應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)出血和其對(duì)患者心血管系統(tǒng)保護(hù)作用給患者帶來的益處心血管系統(tǒng)保護(hù)作用給患者帶來的益處。 裸支架裸支架 第36頁/共61頁第3

13、7頁/共61頁藥物洗脫支架藥物洗脫支架可使冠脈再狹窄率降低至5-10%。但其抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，延遲支架內(nèi)有效的血管內(nèi)皮化，且使血管產(chǎn)生炎性或過敏反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮化不全。建議：對(duì)圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)應(yīng)推遲至建議：對(duì)圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)應(yīng)推遲至支架植入術(shù)后支架植入術(shù)后12個(gè)月，待患者完成全程雙聯(lián)個(gè)月，待患者完成全程雙聯(lián)抗血小板治療后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于考慮術(shù)中抗血小板治療后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于考慮術(shù)中出血，必須停用氯吡格雷者，圍術(shù)期最好持出血，必須停用氯吡格雷者，圍術(shù)期最好持續(xù)應(yīng)用阿司匹林，同時(shí)術(shù)后盡早恢復(fù)使用氯續(xù)應(yīng)用阿司匹林，同時(shí)術(shù)后盡早恢復(fù)使用氯吡格雷。吡格雷。第37頁/共61頁第38頁/

14、共61頁推 遲 擇推 遲 擇期 非 心期 非 心臟手術(shù)臟手術(shù) 22-42-4周周4-64-6周周4-64-6周周121212個(gè)個(gè)月月曾行曾行PCIPCI球囊成球囊成形形裸 金 屬裸 金 屬支架支架藥 物 洗 脫藥 物 洗 脫支架支架推 遲 擇推 遲 擇期 非 心期 非 心臟手術(shù)臟手術(shù)手 術(shù) ，手 術(shù) ，不 停 用不 停 用阿 司 匹阿 司 匹林林手 術(shù) ，手 術(shù) ，不 停 用不 停 用阿 司 匹阿 司 匹林林PCIPCI時(shí)時(shí)間間既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心肌瘢痕形成后再行手術(shù)較為安全。第38頁/共61頁第39頁/共61頁抗血小板治療者，可在圍術(shù)期給予肝素、低分子肝素或血小板GP I

15、Ib/IIIa受體拮抗劑，但這種方法的有效性還需進(jìn)一步研究予以證實(shí)。第39頁/共61頁第40頁/共61頁第40頁/共61頁第41頁/共61頁第41頁/共61頁第42頁/共61頁 3. TEE？不作為常規(guī)監(jiān)不作為常規(guī)監(jiān)測測第42頁/共61頁第43頁/共61頁 監(jiān)測儀心電圖電極的安放位監(jiān)測儀心電圖電極的安放位置置3導(dǎo)聯(lián)屬綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，沒有心電圖定位診斷意義，僅適用于監(jiān)測心率及心律失常。標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3導(dǎo)聯(lián)的電極安放導(dǎo)聯(lián)的電極安放: RA=右臂（可放置右鎖骨）LA=左臂（可放置左鎖骨）LL=左下肢（可放左肋骨下緣） 第43頁/共61頁第44頁/共61頁 監(jiān)測儀心電圖電極的安放位監(jiān)測儀心電圖電極的安放位置置

16、CABCABG G 連續(xù)觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化在術(shù)中更有意義連續(xù)觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化在術(shù)中更有意義5導(dǎo)聯(lián)除監(jiān)測心率、心律外，可取得肢體6導(dǎo)聯(lián)的心電圖，選擇性監(jiān)測胸導(dǎo)聯(lián)，對(duì)心電圖的變化可有定位診斷心臟病變的作用，也可用于心律失常的進(jìn)一步分析。第44頁/共61頁第45頁/共61頁和死亡率。第45頁/共61頁第46頁/共61頁心絞痛的患者。預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油必須考慮到麻醉方案和患者的血流動(dòng)力學(xué)。第46頁/共61頁第47頁/共61頁第47頁/共61頁第48頁/共61頁椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉第48頁/共61頁第49頁/共61頁第49頁/共61頁第50頁/共61頁第50頁/共61頁第51頁/共61頁 預(yù)防低血

17、壓預(yù)防低血壓 避免高血壓避免高血壓 避免心動(dòng)過速避免心動(dòng)過速 完善術(shù)后鎮(zhèn)痛完善術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍術(shù)期抗凝治療圍術(shù)期抗凝治療 繼續(xù)術(shù)前藥物治療繼續(xù)術(shù)前藥物治療 維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測 優(yōu)化容量管理優(yōu)化容量管理 避免貧血、低體溫避免貧血、低體溫 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警第51頁/共61頁第52頁/共61頁第52頁/共61頁第53頁/共61頁纖維帽中層管腔管管腔腔脂脂核核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心穩(wěn)定性心絞痛絞痛破破裂裂出出血血急性冠脈綜急性冠脈綜合征合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST

18、段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維纖維帽帽中層中層第53頁/共61頁第54頁/共61頁 心絞痛心絞痛 性質(zhì)性質(zhì) 部位部位 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 緩解因素緩解因素 發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù) 具體治療措施具體治療措施 有無其他伴隨疾病有無其他伴隨疾病第54頁/共61頁第55頁/共61頁TnTTnT）CK-MBCK-MB、TnITnI / /TnTTnT 血清血清心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物第55頁/共61頁第56頁/共61頁3-6h開始升高開始升高，AMI特異診斷特異診斷指標(biāo)指標(biāo)1.5h開始升高開始升高，AMI早期診斷早期診斷指標(biāo)指標(biāo)第56頁/共61頁第57頁/共61頁3-6h開始升高開始升高，AMI特異診斷特異診斷指標(biāo)指標(biāo)1.5h開始升高開始升高，AMI早期診斷早期診斷指標(biāo)指標(biāo)第57頁/共61頁第58頁/共61頁3-6h開始升高開始升高，AMI特異診斷特異診斷指標(biāo)指標(biāo)1.5h開始升高開始升高，AMI早期診斷早期診斷指標(biāo)指標(biāo)第58頁/共61頁第