病例討論(腎病綜合征)

1、整理ppt病例討論病例討論整理ppt病史病史n患者申某某，男，67歲，住院號(hào)1588861，2017.3.30入院n主訴：雙下肢浮腫2年余，加重伴腹脹1周n患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴排泡沫尿增多，無排肉眼血尿，無口腔潰瘍、顏面紅斑，無關(guān)節(jié)腫痛，無全身皮疹，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無厭油，無腹痛、腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，在我院就診，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，診斷腎病綜合征，腎活檢示膜性腎病（II期）n予“雷公藤多苷片 20mg P.O bid”，后予足量激素+環(huán)孢素治療，激素逐漸減量，后強(qiáng)的松10mg/d維持治療整理ppt病史病史n2月前

2、回老家后自行停藥，服用中藥治療n后再服用強(qiáng)的松60mg*20d，后又自行停藥n1周前雙下肢浮腫較前加重，伴有顏面浮腫、腹脹n既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史整理ppt體格檢查體格檢查nT36.6， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHgn 顏面輕度浮腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，中下腹有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音存在，雙下肢重度凹陷性浮腫。 整理ppt討論要點(diǎn)討論要點(diǎn)n患者復(fù)發(fā)的原因患者復(fù)發(fā)的原因n腎病綜合征的規(guī)范治療腎病綜合征的規(guī)范治療

3、整理ppt病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)n病史n體格檢查n輔助檢查整理ppt病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)n病史病史n老年男性，慢性起病n病史：雙下肢浮腫2年余，加重伴腹脹1周n否認(rèn)糖尿病、高血壓、泌尿系結(jié)石等病史n體格檢查n輔助檢查整理ppt病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)n病史n體格檢查體格檢查n中下腹壓痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢重度凹陷性浮腫n輔助檢查整理ppt輔助檢查輔助檢查n尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24hn總膽固醇7.55mmol/Ln白蛋白16.6g/Ln尿腎功能：ALB 2690.0mg/L，Kapu 315.0mg/L，Lamu 192.0mg/L，IgG 915.0mg/Ln尿紅細(xì)胞位相和尿蛋白定性：蛋白+，

4、畸形1000個(gè)/ml。整理ppt輔助檢查輔助檢查nUrea 10.31mmol/L，CRE 170mol/LnGFR 31.13ml/minnK+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L，IP 1.09mmol/LnFIB 7.25g/L，鐵蛋白781.8ng/mLniPTH 41.8ng/LnANA、ds-DNA、ENA、ANCA三項(xiàng)：陰性n乙肝、免疫三項(xiàng)：陰性整理ppt輔助檢查輔助檢查nB超：膽囊壁水腫。雙腎慢性腎損害圖像。膀胱碎屑。前列腺鈣化灶。大量腹水形成。肝脾胰未見異常。整理ppt2017-3-312017-3-31行腹腔穿刺術(shù)行腹腔穿刺術(shù)n腹水常規(guī)：渾濁，李凡它試驗(yàn)(+)，

5、RBC 881106/L，WBC 763106/Ln腹水生化：總蛋白20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L，氯化物104.8mmol/Ln腺苷脫氨酶、細(xì)菌、真菌：陰性整理ppt病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)n病史n體格檢查n輔助檢查輔助檢查n大量蛋白尿：16.44g/24hn低蛋白血癥：白蛋白16.6g/Ln高脂血癥：總膽固醇7.55mmol/Ln腎功能損害：CRE 170mol/L，GFR 31.13ml/minn低鉀、低鈣血癥：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/Ln腹水常規(guī)：渾濁，李凡它試驗(yàn)(+)，WBC 763106/LnB超：雙腎慢性腎損害圖像。大量腹水形成。膽囊壁水腫。整理pp

6、t初步診斷初步診斷n腎病綜合征：n原發(fā)？繼發(fā)？整理ppt腎臟病理腎臟病理n2015-3-25我院腎活檢:膜性腎病（II期）n光鏡下可見22個(gè)腎小球，未見球性硬化，未見節(jié)段性硬化，腎小球細(xì)胞數(shù)70-80個(gè)。n腎小球系膜區(qū)節(jié)段性中度增寬，基質(zhì)及細(xì)胞節(jié)段性中度增生，系膜區(qū)未見嗜復(fù)紅物沉積，毛細(xì)血管袢部分開放，內(nèi)未見炎細(xì)胞滯留，內(nèi)皮細(xì)胞未見增生，局灶GBM增厚，有雙軌形成，并見釘突形成，未見系膜插入現(xiàn)象，兩側(cè)未見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積，上皮細(xì)胞未見增生，所有小球無新月體形成。n腎小管見灶狀的輕度萎縮，管腔內(nèi)見蛋白管型，小管上皮細(xì)胞未見壞死、脫落，但部分空泡樣變性，無明顯的上皮細(xì)胞再生表現(xiàn)，TBM未見斷裂。腎間

7、質(zhì)見灶狀的纖維化及炎細(xì)胞浸潤，小血管無壞死，管壁未見明顯增厚。nIF：腎小球數(shù)6個(gè)，抗體種類:IgG：3+；IgM：陰性：IgA：陰性；C3:1+；C1q：陰性；Fib：2+；分布部位：（1）彌漫（2）球性（3）毛細(xì)血管袢。分布形態(tài)：顆粒狀。整理ppt初步診斷初步診斷n腎病綜合征n膜性腎病（II期）n合并癥：n急性腎損傷n原發(fā)性腹膜炎n低鉀血癥n低鈣血癥整理ppt既往治療情況既往治療情況n雷公藤多苷片 20mg P.O bidn后予足量激素+環(huán)孢素治療，激素逐漸減量，后強(qiáng)的松10mg/d維持治療n2月前自行停藥，服用中藥治療n后再服用強(qiáng)的松60mg*20d，后又自行停藥n1周前雙下肢浮腫較前加

8、重，伴有顏面浮腫、腹脹整理ppt復(fù)發(fā)原因復(fù)發(fā)原因n既往治療效果評(píng)價(jià)？既往治療效果評(píng)價(jià)？n為什么會(huì)復(fù)發(fā)？為什么會(huì)復(fù)發(fā)？整理ppt復(fù)發(fā)原因復(fù)發(fā)原因n療效差：難治性腎病綜合征療效差：難治性腎病綜合征n依從性差：依從性差：n治療不規(guī)范治療不規(guī)范n多次自行停藥多次自行停藥n單純中藥治療單純中藥治療n感染感染整理ppt規(guī)范治療規(guī)范治療n治療目標(biāo)？治療目標(biāo)？n如何規(guī)范治療？如何規(guī)范治療？整理ppt治療目標(biāo)治療目標(biāo)n完全緩解完全緩解n臨床治愈，預(yù)防復(fù)發(fā)臨床治愈，預(yù)防復(fù)發(fā)n部分緩解部分緩解n不能緩解不能緩解n保護(hù)腎功能，延緩腎臟病進(jìn)展保護(hù)腎功能，延緩腎臟病進(jìn)展n終止終止CKD進(jìn)展進(jìn)展整理ppt一般治療一般治療n

9、注意休息，避免勞累，預(yù)防感染注意休息，避免勞累，預(yù)防感染n飲食治療飲食治療n鈉鹽攝入：水腫時(shí)低鹽飲食，每日攝取食鹽鈉鹽攝入：水腫時(shí)低鹽飲食，每日攝取食鹽3g n蛋白質(zhì)攝入蛋白質(zhì)攝入n脂肪攝入脂肪攝入n微量元素的補(bǔ)充微量元素的補(bǔ)充整理ppt一般治療一般治療n利尿治療利尿治療n滲透性利尿滲透性利尿：低分子右旋糖酐n抑制電解質(zhì)量吸收抑制電解質(zhì)量吸收：噻嗪利尿藥，速尿等強(qiáng)利尿劑利尿效果更好n抗醛固酮類藥物抗醛固酮類藥物：安體舒通抑制醛固酮利尿n血漿蛋白血漿蛋白 整理ppt一般治療一般治療n補(bǔ)充補(bǔ)充a酮酸酮酸n降壓治療：降壓治療：ACEI或或ARB類類n調(diào)脂治療調(diào)脂治療n抗凝治療抗凝治療低分子肝素低分子

10、肝素0.4ml qdbidPersentin, Aspirin整理ppt免疫抑制治療免疫抑制治療n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n細(xì)胞毒類藥物細(xì)胞毒類藥物整理ppt激素激素應(yīng)用禁忌證應(yīng)用禁忌證n抗菌藥物所不能控制的細(xì)菌或真菌感染抗菌藥物所不能控制的細(xì)菌或真菌感染n癥狀明顯的消化性潰瘍病癥狀明顯的消化性潰瘍病n新近胃腸吻合術(shù)新近胃腸吻合術(shù)n精神病精神病n產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期n角膜潰瘍角膜潰瘍n骨質(zhì)疏松癥等骨質(zhì)疏松癥等整理ppt激素應(yīng)用原則激素應(yīng)用原則n首始要足首始要足n減量要慢減量要慢n維持要長維持要長整理ppt激素的不良反應(yīng)激素的不良反應(yīng)n并發(fā)或加重感染并發(fā)或加重感染n引起水電解質(zhì)失調(diào)，大劑量激素可引起利尿作用

11、引起水電解質(zhì)失調(diào)，大劑量激素可引起利尿作用n神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀n抑制生長發(fā)育抑制生長發(fā)育n類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)n對(duì)下丘腦對(duì)下丘腦-垂體垂體-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用腎上腺系統(tǒng)的抑制作用n其它：白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成等其它：白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成等整理ppt免疫抑制治療免疫抑制治療n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n細(xì)胞毒類藥物細(xì)胞毒類藥物n環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX）n環(huán)孢素環(huán)孢素A （CsA）nMMFnFK506n來氟米特來氟米特n咪唑立賓咪唑立賓整理ppt其他治療其他治療n免疫球蛋白免疫球蛋白n中藥中藥n雷公藤n火把花根片n百令或金水寶n中草藥整理ppt并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療nAKIn預(yù)防與治療n原發(fā)性腹膜炎n復(fù)達(dá)欣1g Q12h*11dn低鉀血癥、低鈣血癥整理ppt小結(jié)小結(jié)n腎病綜合征的診斷n合并癥的診斷n腎病綜合征