張博士醫(yī)考紅寶書——外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)41.doc

1、張博士醫(yī)考紅寶書一一外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)41卜一單元泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤在我國最常見的為膀胱癌，其次是腎癌，前列腺癌雖較少見但呈 上 升趨勢。睪丸腫瘤較少見。陰莖癌發(fā)病率明顯下降。第一節(jié)腎癌腎腫瘤多為惡性腫瘤，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性。臨床上較常見的腎腫 痛 有源白腎實質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及腎孟腎盞發(fā)生的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫 瘤中 腎腫瘤僅占2%左右，但在小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤占20%以上，是小兒最常見的惡性腫 瘤。一、病理腎癌是從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生的實質(zhì)性惡性腫瘤，乂稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌。多為單發(fā)性, 外有假包膜，切面呈黃色，岀血壞死可以形成囊性，可

2、有鈣化。胞漿含膽固醇，在切片染色 過 程中膽固醇被溶解，因此胞漿在鏡下呆透明狀稱透明細(xì)胞。此外還有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞。腫 瘤穿透包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移，在腎靜脈及腔靜脈中形成癌栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、 肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巳結(jié)。二、臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡5060歲。男：女為厶k病變初期可無任何癥狀，僅經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。常 見 癥狀為血尿、腫塊和疼痛。腫瘤穿入腎盞腎盂會出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿。疼痛常為腰 部隱痛或鈍痛。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。腎癌可有腎外表現(xiàn)，如腎癌內(nèi)致熱 源引淹低 熱，腫瘤壓迫血管產(chǎn)生腎素引起高血壓，此外還有血沉加快、貧血、紅細(xì)胞增多癥 等。部分患 者以轉(zhuǎn)移癥狀就

3、醫(yī)，如精索靜脈曲張、病理性骨折、咯血、消瘦和貧血等?！菊骖}庫】5.腎癌患者出現(xiàn)血尿時腫瘤已A. 累及腎包膜B. 轉(zhuǎn)移至膀胱C. 累及皆周脂肪囊D. 血行轉(zhuǎn)移E. 侵及腎盂腎盞 答案:EZL 1成人腎腫瘤最常見的癥狀是A. 腰部包塊B. 整部包塊C. 高血壓D精索靜脈曲張E間斷無痛性血尿答案:E解析：成人腎腫瘤絕大部分是腎癌，間歇無痛性肉眼血尿為腎癌最常見癥狀。ZL 2腎腫瘤常見的三大癥狀是A.疼痛、包塊、低熱B.血尿、疼痛、包塊C.血尿、包塊、咼血壓D.消瘦、血尿、低熱E.血尿、疼痛、乏力答案：B解析：間歇無痛性肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎激。疼痛常為腰部鈍痛或 隱 痛，多由于腫

4、瘤生長牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞 痛。腫瘤較大時在腹部或腰部易被觸及。故血尿、疼痛和腫塊是腎腫瘤常見的三大癥狀。三、診斷腎癌癥狀多變，容易誤診。典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都岀現(xiàn)時己是晚期。因此 融 出現(xiàn)用其他疾病不能解釋的全身癥狀時應(yīng)考慮到腎癌的可能。(%1)化驗檢查除血尿外，尿細(xì)胞學(xué)檢查往往無腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)。(%1) E超是重要的過篩及診斷手段?？娠@示患腎低回聲實性腫塊。囊腔為無網(wǎng)聲，錯 構(gòu) 瘤為強(qiáng)回聲。(%1) X線檢查平片可見腎外形增大，不規(guī)則，偶可見鈣化。靜脈尿路造影腫瘤較小時可 無陽性發(fā)現(xiàn)。腫瘤擠壓仔盂腎盞時可見腎溢腎盞受壓、拉長變形。病變嚴(yán)重時

5、患皆可不顯 影， 則需作逆行腎盂造影。CT是診斷腎癌的重要依據(jù)，可早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，且有助 于鑒別 其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌瘤、脂肪瘤和腎囊腫，還可顯示腫瘤的大小、位置 和浸潤程 度。在腫瘤較小或難以鑒別時可用血管造影或穿刺活檢進(jìn)行診斷?！菊骖}庫】14.難以鑒別的腎癌和腎囊腫，最可靠的檢杏方法是(2002, 2003, 2004)A. 靜脈尿路造影B. 逆行腎盂造影C. B超D 腎動脈造影E. CT答案:D (2002, 2003, 2004)四、治療以根治性腎切除為主。范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊，同側(cè)腎上腺及腎門淋巳結(jié)。癌 栓進(jìn)入腔靜脈應(yīng)取岀。孤立腎可行單純腫瘤切除術(shù)。腎癌放療

6、與化療效果欠佳，但必要時 亦可 聯(lián)合應(yīng)用。免疫治療有一定療效。腎癌己有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。根治手術(shù)治療后5年生存率：早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達(dá)60%90%；未侵犯腎周筋膜 者 40%80%；腫瘤超出腎周筋膜者僅2%-20%o腎癌偶可見到原發(fā)腫瘤切除后轉(zhuǎn)移灶自行消退； 亦可能有10年以上遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者?！菊骖}庫】15 治療腎癌的主要方法是(2002)A. 單純腎切除B. 根治性腎切除 C 腎部分切除D. 放療E. 化療答案：B (2002)解析：治療腎癌以根治性腎切除為主，范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊、同側(cè)腎上腺及腎門 淋巳結(jié)。腎癌放療與化療效果欠佳，但必要時也可聯(lián)合應(yīng)用。腎癌己有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌 證

7、。第二節(jié)腎盂腫瘤一、病理腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌。可單發(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很 大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)生淋巳轉(zhuǎn)移。腎孟腫瘤除移行上皮癌外，還有鱗 狀 細(xì)胞癌，腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長期刺激所致。二、臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2： Io早期臨床表現(xiàn)為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血 塊呈條狀，排出時可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。ZL 7腎盂癌最常見癥狀是A高血壓B腰部包塊C腎絞痛并有血尿D間歇無痛性血尿E精索靜脈曲張答案:D解析：腎盂癌早期即可岀現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，偶E出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為顯微鏡 下 血尿。三、診斷陽性體征不明顯。尿細(xì)

8、胞學(xué)檢杏可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低丨口丨聲實性腫 物。尿路造影可見充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿 時 可見患側(cè)輸尿管I I噴血。逆行插管收集腎孟尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見充盈缺 損。難以診斷時可用輸尿管鏡取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷并確定浸潤轉(zhuǎn)移程度。四、治療手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開I I部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎溢腫瘤可局 部切除或電灼?；熂胺暖熅幻舾?。腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%60%。由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注 意其 余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。第三節(jié)腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤乂稱腎胚胎瘤或W訂ms瘤，是嬰

9、幼兒最常見的腹部腫瘤。一、病理腫瘤由胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮及間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌肉、軟 骨、脂肪等。腫瘤增長極快、柔軟；表面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀岀血，腫瘤 與正 常組織無明顯界限。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤約占5%o早期侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎 盞。轉(zhuǎn) 移途徑同腎癌。二、臨床表現(xiàn)多數(shù)在5歲以前發(fā)病，偶見成年人。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近。早期無癥狀。虛弱嬰幼 兒 腹部有巨大包塊是本病的特點。腫塊增長迅速，因很少侵入腎盂腎盞，故血尿不明顯。常 見發(fā) 熱及高血壓。血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素高于正常。【真題庫】6.腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)的特點是尿痛部 熱血C 血腹腹 發(fā)貧斜A.

10、&C-解析：腹部腫塊是骨母細(xì)胞瘤最常見也是最重要的癥狀，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時 被 發(fā)現(xiàn)。腫塊常位于上腹一側(cè)季肋部，表面光滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動度。少數(shù) 腫瘤 巨大，超越腹中線則較為固定。三、診斷嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤可能性。B超、靜脈尿路造 影、CT等表現(xiàn)類似腎癌。四、治療早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)。配合放療和化療可顯著提高5年生存率。巨大腫瘤可術(shù)前放療。2 歲以內(nèi)局限性腫瘤可不做放療。綜合治療2年生存率可達(dá)60%94%。2-3年無復(fù)發(fā)應(yīng) 認(rèn)為己 治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除術(shù)。第四節(jié)膀胱腫瘤膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常

11、見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的 第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有 關(guān)。 目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。病理膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤；鱗癌和腺癌各占2%3%,但惡性度較高，呈浸潤性生 長。非上 皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫 瘤細(xì)胞大 小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級：I級分化良，好，屬低度 惡性；TH級分化不良，屬高度惡性；級分化居I、In之間，屬中

12、度惡性。腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤T” ；限于粘膜固有層以內(nèi)E；浸潤淺 肌層L；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁L；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織To腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三佑區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巳轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巳管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深 肌層者幾乎全部淋巳管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巳結(jié)轉(zhuǎn) 移。血行 轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。【真題庫】16.膀胱癌最常見的組織類型是(2002, 2003)A. 非上皮性腫瘤B. 鱗狀細(xì)胞癌C. 腺癌D. 絨毛膜上皮癌E. 移行細(xì)胞癌答案：

13、E (2002, 2003)【真題庫】19膀胱腫瘤在病理上最重要的是(2003, 2004)A. 組織類型B. 分化程度C. 病變部位D. 浸潤深度E. 生長方式答案:D (2003,2004)二、臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤高發(fā)年齡5070歲，男：女為4： Io主要表現(xiàn)為問歇性無痛性全程肉眼血尿。 位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量岀血形成血塊或腫瘤壞 死 脫落堵塞膀胱出I I可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可觸及下腹部腫塊，并有雙腎積水、 腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰齦部疼痛、下肢水腫。EZL 5膀胱腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)是A. 尿頻、尿急、尿痛B. 疼痛+血尿C.

14、 鏡下血尿 D排尿困難E.全程肉眼血尿答案:E解析：膀胱腫瘤的主要表現(xiàn)為間歇性、無痛性、肉眼全程血尿。診斷主要依據(jù)膀胱鏡檢查及 病 理活檢證實。三、診斷由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性岀現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應(yīng)考慮到膀胱腫瘤的可能 性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)-與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。尿脫落細(xì)胞E找到腫瘤綢胞。B超檢杳可發(fā)現(xiàn)0. 5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解羽瘤侵 犯的范圍與分期。膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)疆 估 計浸潤程度?？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度?！菊骖}庫】4確診膀胱腫瘤的主要依據(jù)是A. 尿脫落細(xì)

15、胞檢查B. B型超聲C. 膀胱腫瘤特異抗原D. 膀胱鏡E. 尿路造影答案：D【真題庫】7.膀胱腫瘤TI期表明腫瘤侵及A.粘膜表面B.粘膜固有層C.淺肌層D.深肌層E.外膜層答案:BX線檢查排泄性尿路造影觀察雙腎功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。腎積水或 腎顯 影不良常提示已侵犯輸尿管曰。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRl 可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。四、治療以手術(shù)治療為主。（一）手術(shù)治療的選擇 體積較小或表淺的非浸潤性腫瘤多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) 或 激光切除術(shù)。體積較大，浸潤較深但較局限的腫瘤可采用膀胱部分切除術(shù)或全切術(shù)。腫炳 大、 多發(fā)、浸潤較深的腫瘤應(yīng)采用

16、膀胱全切術(shù)?！菊骖}庫】1&血尿病人，膀胱鏡檢見膀胱三角區(qū)有4 cmX5 Cm大小腫瘤，無蒂，表面有 壞 死，活檢為T3期，最佳的治療方案應(yīng)為A. 化療+放療B. 腫瘤切除術(shù)C. 膀胱部分切除術(shù)D. 膀胱全切除E. 骼內(nèi)動詠栓塞答案：D矗析：T3期膀胱癌，侵犯三角區(qū)，宜行膀胱全切術(shù)。ZL16女性，45歲，肉眼血尿，膀胱鏡檢見右側(cè)壁有一 1 5cmXlcm乳頭狀新生物，有蒂，病 理檢查分期為T 1期，首選治療方法是A膀胱全切除B. 化療C. 電切D放療E.膀胱部分切除 答案：C解析：膀胱腫瘤基底窄，有蒂，T 1期膀胱腫瘤應(yīng)電切。（二）膀胱內(nèi)灌注 通常應(yīng)用卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、輕基喜樹堿

17、等藥物以預(yù)防或 延緩膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)。（三）其他治療 放療與化療不敏感，但晚期浸潤較深腫瘤術(shù)前可選用骼內(nèi)動脈化療或 放療。術(shù)后可輔以放療。膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可,高達(dá)80%o表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率為 80%,分化較差的僅為40%,浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%48%。（1213題共用題干）56歲，男性患者，自述間歇、無痛性肉眼血尿5個月來門診就診。杏體：一般狀態(tài)好，輕 度 貧血貌，雙腎未觸及，膀胱區(qū)叩診清音?！菊骖}庫】12 該病例臨床診斷首先考慮A. 尿路感染B. 前列腺增生癥C. 泌尿系結(jié)核D. 膀胱結(jié)石E. 泌尿系腫瘤，以膀胱腫瘤可能性大答案：E鉉析：間歇、無痛性

18、肉眼血尿為泌尿系腫瘤的常見癥狀，而泌尿系腫瘤最常見為膀胱腫瘤?！菊骖}庫】13 該病例首選的簡便檢查方法是A.B型超聲B.CTC.MRlD.腹部平片E.腎圖答埶A第五節(jié)前列腺癌前列腺癌在歐美發(fā)病率極高，占男性癌癥死亡原因的第二位，僅次于肺癌，但在我國比較 少見，近年發(fā)病率迅速增加。前列腺癌的病因不清，98%為腺癌，60%70%發(fā)生在前列腺外周帶，10%20%發(fā)生 在移行 帶，5%-10%發(fā)生在中央帶。多數(shù)為激素依賴型。前列腺癌可分為四期：I期為前列腺增生手術(shù)標(biāo)木中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分化良好。 II期為局限在前列腺包膜內(nèi)的前列腺癌。m期為前列腺癌已穿破包膜，可侵犯周圍脂肪、精 囊、膀胱頸及尿道

19、。IV期有轉(zhuǎn)移，局部淋巳或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。一、臨床表現(xiàn)多數(shù)無明顯癥狀，常在直腸指診、超聲波檢杏或前列腺增生的標(biāo)木中偶然發(fā)現(xiàn)。癌腫較 大 時岀現(xiàn)排尿困難、尿潴留和血尿等類似前列腺增生癥狀。轉(zhuǎn)移后可岀現(xiàn)疼痛，病理性骨折 等癥 狀。二、診斷直腸指診，經(jīng)直腸B超，血清前列腺特異性抗原（PSA）測定及穿刺活組織檢查進(jìn)行診 斷。直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，堅硬。超聲可發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低網(wǎng)聲病灶及其范圍。CT、MRl 和放射性核素骨掃描對于評估前列腺癌浸潤及轉(zhuǎn)移程度有重要參考價值。三、治療前列腺增生手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)：I期癌一般病灶小、細(xì)胞分化好可不作任何處理，應(yīng)密切 觀 察。腫瘤局限在前列腺包膜內(nèi)H期者應(yīng)行根治性前列腺切除術(shù)。第HI、IV期癌以內(nèi)分泌治療 為主，如切除雙側(cè)睪丸（外科去勢），或注射促黃體釋放激素激動劑（LHRHA）,如抑 那通 等以達(dá)到藥物去勢作用。必要時配合雄激素拮抗劑如緩?fù)肆觯╢Iutamide）治療。腫瘤