王光亮 冠脈介入培訓講課第16章導引導管和導引導絲的選擇及操作 上

1、冠狀動脈介入培訓冠狀動脈介入培訓北京大學國際醫(yī)院北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 王光亮王光亮第十六章 導引導管和導引導絲的選擇及操作 上第十六章 導引導管和導引導絲的選擇及操作一 導引導管（一）導引導管的結(jié)構(gòu)及性能參數(shù)1. 結(jié)構(gòu) 分為四段、三層。（1）四段超軟的X線可視頭端（安全區(qū)）柔軟的同軸段（柔軟區(qū)、傳送區(qū)）中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）牢固的扭控段（扭控區(qū)、推送區(qū)）（2）三層外層：特殊的聚乙烯塑料材料。決定導管的形狀、硬度和與血管內(nèi)膜的摩擦力；中層：1216根鋼絲編織而成，使導管腔不會塌陷，抗折斷并傳送扭力。內(nèi)層：尼龍PTEE涂層2. 性能參數(shù)支持力、順應性、內(nèi)徑大小、扭控性以及抗折性（安全性

2、）。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮提供北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮提供北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（二）導引導管的類型 北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮按形態(tài)：Judkins、Amplatz、Multipurpose、Voda、Q Wave、XB、EBU和UBS； 按大?。?F、6F、7F、8F。 按結(jié)構(gòu)：短頭、帶側(cè)孔、大腔。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光

3、亮（三）不同形態(tài)導引導管簡介（1）Judkins left (JL) （圖4-7）JL4導引導管的設(shè)計基于同樣型號的造影導管 它適用于左冠脈開口、升主動脈及主動脈弓在同一平面的情況。對于左冠脈開口起源正常、升主動脈正常（沒有增寬/狹窄）的情況，大多數(shù)JL 4導引導管能順利到位，其第二彎曲抵在左冠脈開口的對側(cè)主動脈壁級上， 可以提供“點狀”被動支持力。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（2）Extra Backup（XB）/XBLAD：XB導引導管其實是在JL基礎(chǔ)

4、上進行了改進 一是頭端改為直線形 能夠更好地與左冠脈開口同軸；二是第二彎曲與左冠脈開口對側(cè)的主動脈壁的貼合段更長，能夠較JL提供更強的被動支撐力。對于同一左冠脈，選擇XB導引導管時，其型號應比JL 4引導管小0.5 ，例如XB 4 相當于JL4.5。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（3）Jukins Right（JR）：JR導引導管的設(shè)計基于同樣型號的造影導管，對于右冠開口起源正常、升主動脈正常（沒有增寬

5、/狹窄）的情況，大多數(shù)JR4導引導管能順利到位，到位后第二彎曲不與主動脈壁接觸，因此不能提供良好的被動支持力，其支持力僅僅來源于導引導管本身的結(jié)構(gòu)。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（4）XBRCA/XBR 相對于JR導引導管，XBRCA/XBR導引導管的第二彎曲能與右冠開口對側(cè)主動脈壁貼合更緊密，能夠提供很好的被動支持力。與XBRCA相比，XBR的頭端是直線型的，沒有明顯的第一彎曲，在提供強大的被動支持力的同時，還可以進行深插以提供更好的主動支持力。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（4）XBRCA/XBR 相對于JR導引導管，XBRCA/XBR導

6、引導管的第二彎曲能與右冠開口對側(cè)主動脈壁貼合更緊密，能夠提供很好的被動支持力。與XBRCA相比，XBR的頭端是直線型的，沒有明顯的第一彎曲，在提供強大的被動支持力的同時，還可以進行深插以提供更好的主動支持力。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（5）Amplatz Left（AL） AL是最常用的Amplatz導引導管，適用于正常的主動脈情況，也用于冠脈開口起源異常的情況。AL的第二彎曲整個與主動脈根部（冠狀竇和對側(cè)壁）貼合，能夠提供較強的支持力（多點支持）。AL1通常應用于正常的RCA，AL2通常應用于正常的LCA。

7、北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（6）Amplatz Right（AR）AR的第二彎曲比AL小，這種小的第二彎曲會限制器械的順利通過，例如過長支架；同時因為第二彎曲比較小，不能提供較強的被動支持力。因此AR僅應用于RCA開口呈“牧羊鉤”狀情況，大多數(shù)情況下，AL1/0.75可滿足RCA的需求。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（7）Multipurpose 相對于Judkins導引導管，多用途導引導管沒有固定的第一彎曲，其直形的頭端近側(cè)有兩個側(cè)孔。它主要適用于冠脈開口向下的情況，可用于左冠狀動

8、脈、右冠狀動脈和左室。（8）IMA IMA是專門設(shè)計用于內(nèi)乳動脈的導引導管，其頭端的特殊形狀可以使其與內(nèi)乳動脈很好的契合。但也因為形態(tài)特殊，其不能用于IMA開口有病變的情況，而臨床上JR導引導管亦可滿足大多數(shù)情況下病變的需要。（9）LCB/ RCB 專門設(shè)計用于SVG橋血管病變的導引導管。臨床上行SVG搭橋的冠心病患者，SVG-主動脈吻合口一般高于正常左右冠開口，因此LCB/ RCB的傳導段一般較短。而臨床上對于SVG病變，多數(shù)情況下小一號的JR導引導管亦能滿足要求，例如RCA需要JR4.0造影導管，對于SVG選擇JR3.5是合適的。（四）導引導管的選擇導引導管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持

9、力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應依據(jù)冠脈開口的解剖特點、升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮1. 前降支在大多數(shù)病例選擇JL4.0導引導管。如左主干開口較高或主動脈根部較小，可用JL3.5導引導管。如果左主干較短，短頭的導引導管可以提供較好同軸性選擇?？梢栽谥┲胛换蚝笄拔坏玫阶C實。對于LAD扭曲、鈣化或閉塞病變等

10、使操作導引導管困難的病例，應選擇Amplatz、Voda、XB或EBU等支持強的導引導管，Amplatz導引導管的第二彎曲可抵在主動脈竇。而Voda、XB、EBU導引導管的第二彎可抵在主動脈對側(cè)壁上，提供較強的支持。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮2. 左回旋支回旋支血管成形術(shù)有時會因其內(nèi)在的彎曲造成導絲以及球囊通過困難。一旦進入左主干，輕柔地順時針旋轉(zhuǎn)JL4導引導管可以獲得穩(wěn)定的同軸向插入。當主動脈根部擴張或JL4導引導管頭部指向前方時，選擇JL5是可行的。對于成銳角或開口位置較靠下的回旋支，可考慮使用AL導管。當近端血管扭曲、CTO或遠端靶血管存在病變時，Ampla

11、tz導管也能夠為球囊通過病變提供附加的支持力。如果Amplatz導管插入過深，應將其部分撤出以免損傷血管。必須小心地將Amplatz導管從冠脈中撤出，以類似Judkins導管的方式簡單地撤出將會導致導管頭進一步指向血管。因此為了撤出Amplatz導管，不能直接上提導管，首先要旋轉(zhuǎn)深坐導管，使導管頭離開開口后上提導管，以免損傷冠脈開口。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮3. 右冠狀動脈右冠解剖變異較大，因此右冠較左冠難以達到，而且右冠開口病變多見，如導管操作不當可直接造成開口的撕裂，因此選擇指引導管應更加謹慎。對于水平方向的RCA以及大部分近端病變，JR4導引導管就能滿足要

12、求。當開口朝上呈牧羊鉤狀，JR4的管尖與右冠不能同軸，導絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀近端，因此需要附加支持力，應考慮應用Amplatz Left導管或Hockey-stick。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮4. 冠脈起源異常左冠開口于右冠或右冠竇是常見的冠脈畸形，選用JR4或Amplatz導引導管?？色@得成功。另一常見的冠脈畸形是右冠起源于左冠狀竇，可用AL導引導管。如果常規(guī)導引導管不能發(fā)現(xiàn)右冠

13、開口，不可盲目、重復操作，應進行升主動脈造影或復習左冠造影影像，這樣有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口。目前對于左冠起源于左冠狀竇前壁或無冠竇的冠脈畸形尚無適當?shù)膶б龑Ч芸蛇x擇，尤其是對于合并升主動脈擴張的病例，難度將更大。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮5. 靜脈移植橋右冠脈的靜脈橋往往起源于主動脈根部上方23cm的前壁，開口多向下，用多用途或Amplatz導管就可很好的到達。LAD和回旋支的靜脈橋往往起源于有關(guān)靜脈橋的上側(cè)方，需要用JR4，也可選用El Gamal、Left Coronary Bypass、Hockey-sti

14、ck或Amplatz導管。靜脈橋血管的導引導管選擇常憑經(jīng)驗，通常難以預料哪一種適用，要不斷使用不同的導管以找到理想的與靜脈橋開口同軸性好的導引導管。在試用前，可先進行升主動脈造影以幫助尋找靜脈橋的開口。6. 內(nèi)乳動脈內(nèi)乳動脈開口如無明顯成角，可用JR4 導引導管到達，如果開口明顯成角可應用專用的內(nèi)乳動脈導管。北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮（五）特殊情況的選擇原則在選取指引導管時應綜合考慮多方面的因素，不

15、能一味追求小外徑、大內(nèi)腔的導引導管，應盡量選擇總體綜合性能較好的導引導管，以保障手術(shù)的順利完成。就目前國內(nèi)應用的多種器械而言，6F的指引導管基本能滿足常規(guī)冠脈介入的要求。1. 需要更大的導引導管支持力 導管本身具有的支持力（被動支持力）而言，導引導管直徑越大其支持力越強，一般做CTO或鈣化、扭曲病變，需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，因此盡量使用7Fd的導引導管。 根據(jù)不同的血管形狀，可以深插6F導引導管進入冠脈獲取更大的支持力（主動支持），這時通過深插導引導管獲取的主動支持力可能會明顯大于導管本身所提供的被動支持力。 深插時，一定要注意血管走形、直徑及導引導管的形狀和直徑，較直的導引導管（如短頭、改

16、良形狀）和較細的導引導管便于深插和減小對冠脈的損傷，常選擇6F或7F導引導管。2. 當引入的介入器械外徑較大時 目前市面上的常用的球囊和支架基本可以通過7F導引導管，但老型號支架以及直徑大于3.5mm的球囊預裝支架可能通過7F導引導管困難。 當應用老型號支架或3.5mm直徑以上的支架，尤其是手捏于球囊上的裸支架時，應考慮應用8F導管。旋磨時，直徑1.5mm的旋頭可用6F的導管，直徑2.0mm的旋頭可用7F導引導管，較大的旋頭仍需應用8F導引導管。3. 多套介入器械通過導引導管時 分叉病變需要雙導絲、可能需要雙球囊操作時，兩個較細的球囊可以在6F導引導管內(nèi)勉強完成操作，但阻力較大，進入的雙導絲易纏繞且不易進行準確的壓力監(jiān)測，可考慮使用7F的導引導管。當兩個支架同時放入時，應考慮應用8F或9F導引導管；現(xiàn)在臨床應用的合抱雙球囊預裝支架也需要應用8F導引導管，當三導絲同時進入時也應考慮直徑較大的指引導管。4. 冠脈起始段直徑與指引導管直徑的選擇 冠脈開口較細或有輕度斑塊存在，選擇直徑較細的導引導管不會影響冠脈血流。注意導管不宜誤插，操作輕柔。較大直徑（7F、8F）的導引導管可能導致冠脈血流受影響或損傷冠脈開口。 選擇較大直徑導引導管時，通?？蛇x擇帶有側(cè)孔的導引導管。有側(cè)孔的 導引導管并降低冠脈損傷