臨床思維培養(yǎng)

1、昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院楊桂鮮楊桂鮮思維的定義臨床思維的概念臨床思維的要素臨床思維方法臨床思維中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷思維的基本原則診斷疾病的綱要臨床診斷的內(nèi)容和格式臨床思維的步驟l思維思維人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。識(shí)的高級(jí)形式。l臨床思維臨床思維（Clinic thingking）對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策。疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特

2、定個(gè)體所是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。患疾病的思維過(guò)程。l臨床實(shí)踐：臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。l科學(xué)思維：科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。綜合的過(guò)程。l從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實(shí)踐 l離不開(kāi)仔細(xì)的臨床觀察，經(jīng)驗(yàn)的積累和理論的補(bǔ)充 Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. William Osler l病史采集 l體格檢查

3、 l輔助檢查 l臨床觀察 19591989與1999/2000年間德國(guó)一所大學(xué)附屬醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價(jià)值比較表診斷技術(shù)診斷技術(shù)19591959，19691969，19791979，19891989（400400具尸具尸檢驗(yàn)證）檢驗(yàn)證）1999/20001999/2000（100100具尸檢驗(yàn)具尸檢驗(yàn)證）證）診斷符合率（診斷符合率（% %）誤導(dǎo)率（誤導(dǎo)率（% %）診斷符合率診斷符合率（% %）誤導(dǎo)率（誤導(dǎo)率（% %）病史病史7373- -8484- -體格檢查體格檢查62622 275755 5標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查檢查22222 267673 3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查35357 734

4、342525心電圖心電圖23234 430303 3微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查18183 323238 8組織、細(xì)胞學(xué)組織、細(xì)胞學(xué)檢查檢查28282 237371313l含義：指符合認(rèn)識(shí)規(guī)律的思維、遵循邏輯規(guī)則的思維、能夠達(dá)到正確認(rèn)識(shí)結(jié)果的思維。l對(duì)臨床具體問(wèn)題進(jìn)行比較、推理、判斷，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷、治療決策l推理推理 演繹推理 歸納推理 類(lèi)比推理 l縝密思維縝密思維 l橫向思維與縱向思維橫向思維與縱向思維 l演繹法：提出假說(shuō)，進(jìn)行演繹推理，再通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證演繹推理的結(jié)論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。漸進(jìn)性活動(dòng)后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫漸進(jìn)性活動(dòng)后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周，周

5、，右心功能不全右心功能不全心率、頸靜脈、肝大，心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP 確定診斷確定診斷 檢驗(yàn)1（+） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演演 檢驗(yàn)2（+） 多個(gè)假設(shè)假設(shè) 檢驗(yàn)3（-） 類(lèi)比 繹繹 檢驗(yàn)4（+） 歸歸 檢驗(yàn)5（-） 納納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征演繹方法演繹方法(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示在臨床上的應(yīng)用圖示假設(shè)假設(shè)-演繹演繹診斷程序圖診斷程序圖修訂修訂提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）病人的主訴病人的主訴醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)

6、生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證獲得的信息予以驗(yàn)證解釋現(xiàn)有的信息：解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)不支持上述診斷不支持上述診斷假設(shè)假設(shè)形成診斷形成診斷決定處理方案決定處理方案治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意治療結(jié)果不理想治療結(jié)果不理想不支持不支持沒(méi)有進(jìn)展沒(méi)有進(jìn)展病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療

7、結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意不支持不支持提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意沒(méi)有進(jìn)展沒(méi)有進(jìn)展不支

8、持不支持提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證獲得的信息予以驗(yàn)證解釋現(xiàn)有的信息：解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒(méi)有進(jìn)展沒(méi)有進(jìn)展不支持不支持提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)使用適宜

9、的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷形成診斷通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證獲得的信息予以驗(yàn)證解釋現(xiàn)有的信息：解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒(méi)有進(jìn)展沒(méi)有進(jìn)展不支持不支持提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意不支持上述診斷不支持上述診斷假設(shè)假設(shè)決定處理方案決定處理方案使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查

10、和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷形成診斷通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證獲得的信息予以驗(yàn)證解釋現(xiàn)有的信息：解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒(méi)有進(jìn)展沒(méi)有進(jìn)展不支持不支持提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意演繹演繹診斷程序圖診斷程序圖治療結(jié)果不理想治療結(jié)果不理想不支持上述診斷不支持上述診斷假設(shè)假設(shè)決定處理方案決定處理方案使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間

11、等進(jìn)使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷形成診斷通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證獲得的信息予以驗(yàn)證解釋現(xiàn)有的信息：解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表修改或重新排序可能的診斷列表沒(méi)有進(jìn)展沒(méi)有進(jìn)展不支持不支持提出問(wèn)題提出問(wèn)題/可能的疾病診可能的疾病診斷列表（假設(shè)）斷列表（假設(shè)）修訂修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)病人的主訴病人的主訴治療結(jié)果滿意治療結(jié)果滿意l歸納法：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論。l類(lèi)比法：根據(jù)兩個(gè)對(duì)象某些屬性相同， 推出其它屬性也相同喘息

12、：支氣管哮喘、心源性哮喘、喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過(guò)敏性支氣管肺曲菌病。過(guò)敏性支氣管肺曲菌病。肺炎的診斷過(guò)程、肺癌影像學(xué)特點(diǎn)肺炎的診斷過(guò)程、肺癌影像學(xué)特點(diǎn)l縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是指在分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中，周到而指在分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中，周到而細(xì)密地考慮問(wèn)題各種可能性的一種思維細(xì)密地考慮問(wèn)題各種可能性的一種思維品質(zhì)。品質(zhì)。l為了使思維結(jié)果在付諸實(shí)踐的過(guò)程得以為了使思維結(jié)果在付諸實(shí)踐的過(guò)程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因素、多向度地進(jìn)行思考和論證。素、多向度地進(jìn)行思考和論證。 l縱向思維對(duì)現(xiàn)象采取最理智

13、的態(tài)度從假縱向思維對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開(kāi)始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得設(shè)開(kāi)始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得問(wèn)題的答案。問(wèn)題的答案。l橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴(kuò)散的思維。舉一反三，對(duì)問(wèn)題面八方擴(kuò)散的思維。舉一反三，對(duì)問(wèn)題本身不斷地提出問(wèn)題，重構(gòu)問(wèn)題，不斷本身不斷地提出問(wèn)題，重構(gòu)問(wèn)題，不斷探究、觀察事物的不同方面。探究、觀察事物的不同方面。 咯血：男，咯血：男，35歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史20年支擴(kuò)?？v向年支擴(kuò)。縱向咯血常見(jiàn)原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞咯血常見(jiàn)原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎

14、、肺栓塞 橫向橫向l在臨床實(shí)踐中，一般先采用橫向思維方在臨床實(shí)踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再采用縱向思維方式對(duì)疾病作出正然后再采用縱向思維方式對(duì)疾病作出正確的診斷。確的診斷。 l現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系 l主要與次要的矛盾 l局部與整體的結(jié)合 l典型與不典型的區(qū)別 l現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系 從人的認(rèn)識(shí)方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的從人的認(rèn)識(shí)方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內(nèi)部的本質(zhì)，由感官直接感知；隱藏在事物內(nèi)部的本質(zhì)，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把

15、握。維才能把握。在診斷過(guò)程中，應(yīng)該透過(guò)現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），在診斷過(guò)程中，應(yīng)該透過(guò)現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過(guò)程，以揭示疾病的本質(zhì)分析疾病的演變過(guò)程，以揭示疾病的本質(zhì)（疾病的病理改變）。（疾病的病理改變）。要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。 l主要與次要的矛盾 分析資料時(shí)，要能抓住主要矛盾及關(guān)鍵層次，分析資料時(shí)，要能抓住主要矛盾及關(guān)鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地進(jìn)行診斷和治療有重點(diǎn)、有計(jì)劃地進(jìn)行診斷和治療 。主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它

16、們可以互相轉(zhuǎn)化。主要矛盾予以及早解決，次可以互相轉(zhuǎn)化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪。要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪。 81歲女性，下肢水腫、胸悶歲女性，下肢水腫、胸悶1月，輕咳月，輕咳1周，無(wú)痰，無(wú)周，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白18.7g/l，尿蛋白，尿蛋白4，胸片雙側(cè)胸水。，胸片雙側(cè)胸水。l局部與整體的結(jié)合 l一切事物是由各個(gè)局部構(gòu)成的有機(jī)聯(lián)系一切事物是由各個(gè)局部構(gòu)成的有機(jī)聯(lián)系的整體，局部離不開(kāi)整體，其二者既相的整體，局部離不開(kāi)整體，其二者既相互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影響。響。 l典型與不典型的區(qū)別1.典型的心絞痛患者

17、典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛勞累性心絞痛)，因勞累、受，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動(dòng)等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后寒、飽餐或情緒激動(dòng)等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。射至左肩、左上肢。 2.不典型肺結(jié)核，肺炎肺結(jié)核，肺炎l常見(jiàn)病與多發(fā)病原則 l一元論與多元論原則 l器質(zhì)性與功能性疾病原則 l可治性疾病診斷原則 l實(shí)事求是原則 l簡(jiǎn)化思維程序原則 l常見(jiàn)病與多發(fā)病原則疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。隨不同年代、不同地區(qū)而變化。對(duì)主要癥狀

18、或體征進(jìn)行分析做出診斷時(shí)，首對(duì)主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診斷時(shí)，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見(jiàn)病或多發(fā)先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見(jiàn)病或多發(fā)病，同時(shí)必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、病，同時(shí)必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。 l一元論與多元論原則一元論與多元論原則 一元論觀點(diǎn)是盡量用一種疾病去解釋多種臨一元論觀點(diǎn)是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。后排列，此為多元論。 鼻出血、咯血、

19、肺內(nèi)空洞病變、腎功能損害：鼻出血、咯血、肺內(nèi)空洞病變、腎功能損害：wegener肉芽腫病。肉芽腫病。l器質(zhì)性與功能性疾病原則 在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。 l可治性疾病診斷原則 當(dāng)疾病診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療當(dāng)疾病診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無(wú)有效治療方法且效好，而另一種是目前尚無(wú)有效治療方法且預(yù)后甚差，這時(shí)在診斷上應(yīng)首先考慮可治且預(yù)后甚差，這時(shí)在診斷上應(yīng)首先考慮可治且療效好

20、的疾病，有利于及時(shí)處理。療效好的疾病，有利于及時(shí)處理。 l實(shí)事求是原則 醫(yī)師應(yīng)客觀對(duì)待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自醫(yī)師應(yīng)客觀對(duì)待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍。己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍。不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要求。求。 l簡(jiǎn)化思維程序原則簡(jiǎn)捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個(gè)最小簡(jiǎn)捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡(jiǎn)化范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡(jiǎn)化思維程序。思維程序。簡(jiǎn)化思維方式，有利于更快

21、地抓住臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)化思維方式，有利于更快地抓住臨床表現(xiàn)的因果關(guān)系。的因果關(guān)系。突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞l診斷是對(duì)疾病的探索。l臨床醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過(guò)分析、評(píng)價(jià)、整理后，對(duì)病人所患疾病提出一種符合臨床思維邏輯的判斷。l邏輯判斷符合疾病客觀事實(shí)診斷正確不符合客觀存在 診斷錯(cuò)誤 l診斷必需從實(shí)踐出發(fā)，通過(guò)感性認(rèn)識(shí)達(dá)到理性認(rèn)識(shí)，其正確與否還需實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)。l感性認(rèn)識(shí)是認(rèn)識(shí)主體通過(guò)感覺(jué)器官在與對(duì)象發(fā)生實(shí)際的接觸后產(chǎn)生的。反映事物的具體特性、表面性。 l感性認(rèn)識(shí)是通過(guò)采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對(duì)病情進(jìn)行調(diào)

22、查和搜集資料。l理性認(rèn)識(shí)是在思考過(guò)程中把所見(jiàn)現(xiàn)象等感性資料予以羅列整理，并通過(guò)分析、綜合，正確判斷疾病本質(zhì)所在。1.1.調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn)根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷初步診斷歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn)3.3.驗(yàn)證或修正診斷驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 最后確

23、診（注意檢查的針對(duì)性）最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療診斷性治療（一）病因診斷（一）病因診斷 病因診斷是對(duì)致病因素及其所引起的疾病名稱(chēng)病因診斷是對(duì)致病因素及其所引起的疾病名稱(chēng)的診斷。的診斷。（二）病理形態(tài)診斷（二）病理形態(tài)診斷 病理形態(tài)診斷是指診斷時(shí)指出病變的部位、范病理形態(tài)診斷是指診斷時(shí)指出病變的部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。（三）病理生理診斷（三）病理生理診斷 病理生理診斷又稱(chēng)功能診斷，指明疾病所引起病理生理診斷又稱(chēng)功能診斷，指明疾病所引起臟器的功能改變。臟器的功能改變。（四）疾病的分型與分期（四）疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與病期，其治療及不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。 （五）并發(fā)癥的診斷（五）并發(fā)癥的診斷 并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。 （六）伴發(fā)疾病診斷（六）伴發(fā)疾病診斷 伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的、與主要疾病不伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的、與主要疾病不相關(guān)的疾病，