執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)匯總

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 內(nèi)外科部分 重要考點(diǎn)匯總呼吸系統(tǒng)疾病（重要考點(diǎn)）慢性支氣管炎主要病因?yàn)橛泻怏w和有害顆粒(理化因素，或環(huán)境污染)與慢性支氣管炎的發(fā)生關(guān)系最密切的是香煙等感染既能引起慢支，也能促進(jìn)病情的發(fā)展，引起慢支急性加重(慢支急性發(fā)作或急性加重期)： 咳膿性痰且痰量增加，氣喘，不能平臥，發(fā)熱 細(xì)菌性感染常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等發(fā)生阻塞性通氣功能障礙的病變基礎(chǔ)是細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周?chē)椎戎饕憩F(xiàn)：咳、痰、喘、炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上以上慢性喘息型支氣管炎：出現(xiàn)明顯呼氣性呼吸困難。雙肺散在哮鳴音，肺底部有濕啰音呼吸

2、功能檢查：主要是小氣道阻塞(功能異常)急性加重期最重要的治療是抗感染： 常用青霉素，頭孢菌素類(lèi)等慢性阻塞性肺疾病主要為慢支、肺氣腫的病理變化慢支發(fā)展成阻塞性肺氣腫的過(guò)程中最先發(fā)生的病理改變是細(xì)支氣管不完全阻塞早期病變局限于細(xì)小氣道，可有小氣道功能異常慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，先有細(xì)支氣管不完全阻塞出現(xiàn)慢支和阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)主要癥狀：持續(xù)呼氣性呼吸困難，進(jìn)行性加重肺氣腫體征： 桶狀胸 雙側(cè)語(yǔ)顫減弱 雙肺叩診呈過(guò)清音、心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降 兩肺呼吸音減弱，呼氣明顯延長(zhǎng)，兩肺底有細(xì)濕啰音(部分患者可有，也可有干啰音)病程分期：按病情進(jìn)展分為：急性加重期：同慢支；穩(wěn)定期肺功能檢查：是

3、診斷的主要指標(biāo) 示阻塞性通氣功能障礙(不完全可逆的氣流受限)，是診斷COPD的必備條件 殘氣量(RV)/肺總量(TLC)40%，更有價(jià)值?？膳袛嘧枞苑螝饽[的程度 第一秒用力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FVC)的百分比，是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo) 70%及FEV180%預(yù)計(jì)值有意義 肺活量(VC)血?dú)夥治觯嚎捎蠵aO2、PCO2等并發(fā)癥：慢性呼衰、肺心病、自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病病因：COPD最多見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓的形成：是慢性肺心病發(fā)生的主要機(jī)制和關(guān)鍵環(huán)節(jié) 肺血管阻力增加的功能性因素 可經(jīng)治療而明顯降低肺動(dòng)脈壓 缺氧：是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要的因素：使肺血管(細(xì)、小動(dòng)脈)收縮或痙攣、阻力增加

4、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：慢性缺氧所致肺血管重建(結(jié)構(gòu)重塑)右心室肥厚 P2(肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn))：提示肺動(dòng)脈高壓 明顯肥大時(shí)心界向左擴(kuò)大 三尖瓣區(qū)(劍突下)可聞及收縮期級(jí)雜音 劍突下心尖搏動(dòng)明顯 急性加重的誘因?yàn)楦腥荆０榘l(fā)熱可發(fā)生呼衰、右心衰并發(fā)癥 肺性腦病：是死亡的首要原因。表現(xiàn)：出現(xiàn)精神障礙、意識(shí)障礙 心律失常：房早、陣發(fā)性室上速常見(jiàn)X線(xiàn)：首選。肺動(dòng)脈擴(kuò)張、突出；右心室肥大征心電圖檢查：右室肥大，重度順鐘向轉(zhuǎn)位；肺型P波：P波高尖 右房大抗感染和改善呼吸功能是主要治療措施急性加重期 控制感染：是治療的關(guān)鍵 控制心衰 利尿藥：首選。選作用輕的，小劑量 正性肌力藥：選作用快的制劑，小

5、劑量，用前糾正缺氧(防洋地黃中毒) 支氣管哮喘是多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難等癥狀，多數(shù)患者可自行或經(jīng)治療后緩解免疫-炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：迷走神經(jīng)功能多于接觸變應(yīng)原等有關(guān)癥狀 發(fā)作性呼氣性呼吸困難：在夜間及凌晨發(fā)作和加重 咳嗽：咳嗽變異型哮喘僅有咳嗽，可經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療后緩解或自行緩解 重者癥狀：奇脈；發(fā)紺體征 典型的肺充氣征：胸廓飽滿(mǎn)，雙肺滿(mǎn)布干啰音；聞及廣泛性哮鳴音，呼氣相明顯延長(zhǎng) 重者 可僅有較弱哮鳴音，甚至不出現(xiàn)哮鳴音(寂靜胸) 雙肺呼吸音低 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。心率增快 端坐呼吸呼吸功能檢查： FEV1、FEV1FVC 不典型者至少具備以下一項(xiàng)

6、陽(yáng)性 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 測(cè)定氣道反應(yīng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 測(cè)定氣道可逆性動(dòng)脈血?dú)夥治觯?嚴(yán)重發(fā)作可有低氧血癥、呼堿(最常見(jiàn))；重癥者進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)呼酸、代酸分期 急性發(fā)作期：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治龅瓤膳袛嗖∏槌潭?；非急性發(fā)作期(慢性持續(xù)期)發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)氣胸緩解哮喘發(fā)作：應(yīng)用支氣管舒張藥(首選) 2受體激動(dòng)劑：控制急性發(fā)作癥狀首選藥。首選：沙丁胺醇；抗膽堿藥；茶堿類(lèi)控制或預(yù)防哮喘發(fā)作：抗炎藥(治療氣道炎癥) 糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制發(fā)作最有效 吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療的最常用方法。常用倍氯米松、布地奈德等 靜注地塞米松等急性發(fā)作期的處理 以糖皮質(zhì)激素為基本用藥 重者： 2受體激動(dòng)劑，或靜

7、滴氨茶堿 靜滴糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍或地塞米松 氧療 如病情惡化藥物治療無(wú)效，缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣或插管正壓機(jī)械通氣非急性發(fā)作期的治療：以抗炎藥為基本用藥 每日吸入糖皮質(zhì)激素；配合吸入2受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張癥病因：主要是支氣管肺組織感染和支氣管阻塞多自幼起病慢性咳嗽，大量膿痰，痰液久置后有分層現(xiàn)象反復(fù)咯血 “干性支氣管擴(kuò)張”以反復(fù)咯血為唯一癥狀，發(fā)病部位引流良好病變部位可聞及濕啰音部分病人出現(xiàn)出現(xiàn)杵狀指（趾）肺部高分辨CT檢查可確診肺 炎細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)，G-菌肺炎不斷增加社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌肺炎最常見(jiàn)，約占40%醫(yī)院獲得性肺炎(醫(yī)院內(nèi)肺炎)：入院48h后發(fā)病 體弱多病、心肺慢性疾病患

8、者，常見(jiàn)的病原體為革蘭陰性桿菌細(xì)菌性肺炎的并發(fā)癥：感染性休克等休克型肺炎：是指伴有休克的一種重癥肺炎 病原體多為肺炎鏈球菌；金葡菌溶血性鏈球菌等多見(jiàn)于年長(zhǎng)體弱肺炎球菌肺炎好發(fā)于健康青壯年常有受涼(淋雨等)史、疲勞等多呈稽留熱 咳嗽，典型者咳鐵銹色痰、或帶血，漸轉(zhuǎn)為粘液膿痰胸痛，可放射到肩部或腹部急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹重者呼吸困難，紫紺皮膚、粘膜出血點(diǎn)：有敗血癥者可出現(xiàn)早期：呼吸音減低及胸膜摩擦音肺實(shí)變征(肝樣變期)： 語(yǔ)顫增強(qiáng)；叩診呈濁音；呼吸音消失、聞及支氣管呼吸音，也可出現(xiàn)濕啰音聞及濕啰音(消散期)重癥肺炎：感染性休克：意識(shí)模糊、四肢厥冷血WBC、N明顯增高，核左移X線(xiàn)：最有意

9、義。有大片致密陰影或?qū)嵶冇笆走x青霉素G青霉素過(guò)敏或耐藥或多重耐藥菌株者，可用：氟喹諾酮類(lèi)、頭孢類(lèi)(頭孢噻肟、頭孢曲松等)葡萄球菌肺炎金葡菌的凝固酶是化膿性感染的主要原因 病情重。好發(fā)于久病、衰弱者多呈弛張熱(敗血癥熱)咳較多膿性痰肺實(shí)變征(中期)，固定濕啰音(后期)血常規(guī)：WBC及N明顯異常升高，核左移，有中毒顆粒 X線(xiàn)：小葉浸潤(rùn)影(斑片狀實(shí)變陰影)，肺段或肺葉實(shí)變，可有空洞 重要特征：有多個(gè)液氣囊腔(肺膿腫、氣膿胸)確診依據(jù)痰細(xì)菌學(xué)檢查早期引流原發(fā)病灶選用敏感的抗菌藥物 頭孢菌素：頭孢呋辛鈉等；可聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星)等。對(duì)于MRSA(耐甲氧西林金葡菌)應(yīng)選用：萬(wàn)古霉素、替考拉寧等肺

10、炎克雷伯桿菌肺炎起病急驟。寒戰(zhàn)、高熱、胸痛咳磚紅色(紅棕色)膠凍樣痰(由血液和粘液混合而成)X線(xiàn)：多發(fā)性蜂窩狀陰影。由于病灶中滲出液黏稠而重，常致葉間隙下墜。上葉多見(jiàn)治療：第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素肺炎支原體肺炎發(fā)熱(多為低、中度)，癥狀較輕陣發(fā)性刺激性干咳(嗆咳)可出現(xiàn)肌痛常引起間質(zhì)性肺炎胸部X線(xiàn)：雙下肺點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，早期為下葉間質(zhì)性改變，肺實(shí)變后為邊緣模糊的斑片狀陰影治療： 首選：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素；次選：氟喹諾酮類(lèi)肺 膿 腫厭氧菌感染為主，其次為金葡菌、化膿性鏈球菌吸入性(原發(fā)性)：最多見(jiàn)。多為厭氧菌 發(fā)熱 咳嗽、突然咳出大量膿臭痰(發(fā)病1014天后) 咯血、胸痛、呼吸困難血源性：

11、多為金葡菌、表皮葡萄球菌病變大而淺表者有實(shí)變體征杵狀指(趾)：慢性肺膿腫常見(jiàn)X線(xiàn)：有大片模糊陰影，其中有一帶液平面的薄壁空洞抗菌藥物治療：厭氧菌感染首選青霉素。療程為812周左右膿液引流：適用于身體狀況較好者手術(shù)適應(yīng)證： 病程超過(guò)3個(gè)月或大咯血，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；伴有支氣管胸膜瘺；合并支氣管擴(kuò)張肺 結(jié) 核傳染源：痰菌陽(yáng)性患者，主要是繼發(fā)性肺結(jié)核(尤其慢性纖維空洞型肺結(jié)核）傳播途徑：飛沫(呼吸道)傳播，消化道和皮膚已罕見(jiàn) 呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳、咯血、全身癥狀：低熱、盜汗、乏力體征：局部實(shí)變征、可聞及濕啰音判斷有肺結(jié)核無(wú)活動(dòng)性 痰涂片找到抗酸桿菌 胸片：病灶邊緣模糊，呈邊緣不清的斑片狀陰影；空洞形成，

12、和中心溶解；病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)播散病灶胸部X線(xiàn)：是診斷的重要方法 是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的最主要方法 可判定臨床類(lèi)型，了解病變特點(diǎn)、發(fā)展及演變 特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段結(jié)核菌檢查：是確診的主要依據(jù) 是制訂化療方案和考核療效的主要依據(jù) 痰涂片抗酸染色檢查：簡(jiǎn)單、快速、易行 痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌為診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 痰菌陽(yáng)性提示為肺結(jié)核活動(dòng)期，開(kāi)放性結(jié)核，具有傳染性，并可確定為傳染源纖維支氣管鏡原發(fā)型肺結(jié)核 典型的原發(fā)綜合征(原發(fā)病灶、引流淋巴管炎、腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)) X線(xiàn)胸片：?jiǎn)♀徯完幱把胁ド⑿头谓Y(jié)核：粟粒型繼發(fā)型肺結(jié)核：好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段 浸潤(rùn)性肺結(jié)核：成人最常見(jiàn) 空洞性肺結(jié)核：

13、壁光整，周?chē)薪?rùn)病灶(衛(wèi)星灶) 結(jié)核球 干酪樣肺炎：大片云霧狀、密度較低、邊緣模糊之陰影纖維空洞性肺結(jié)核：長(zhǎng)期痰菌陽(yáng)性，且耐藥，是重要傳染源，傳染性最強(qiáng) 病程長(zhǎng) 胸片：病灶呈纖維厚壁空洞(環(huán)形透亮區(qū))、肺門(mén)抬高(上提)和肺紋理呈垂柳樣 結(jié)核性胸膜炎：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。胸片常只有胸液影，無(wú)胸內(nèi)病灶 其他肺外結(jié)核化療聯(lián)合用藥，可減少或防止耐藥性的產(chǎn)生化療藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素(H、R、Z、E、S)糖皮質(zhì)激素：僅用于結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重者控制結(jié)核病流行的最根本措施是治愈痰涂片陽(yáng)性病人肺 癌吸煙：是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn) 早期中心型肺癌的常見(jiàn)癥狀是：咳嗽、血痰 咳嗽：常見(jiàn)的

14、早期癥狀 早期：刺激性；氣管阻塞 持續(xù)高音調(diào)金屬音 血痰或咯血：早期出現(xiàn)，多見(jiàn)于中心型肺癌。多為痰中帶血 氣短 發(fā)熱：吸收熱，或阻塞性肺炎，抗生素療效差多轉(zhuǎn)移至右鎖骨上淋巴結(jié)常見(jiàn)杵狀指等肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)輔助檢查 胸部影像學(xué)： X線(xiàn)和CT(進(jìn)一步檢查) 中心型肺癌早期X線(xiàn)：肺門(mén)陰影，癌腫造成阻塞可出現(xiàn)肺炎、肺不張纖維(電子)支氣管鏡：結(jié)合病理活檢可確診。對(duì)中心型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高病理學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞、針吸細(xì)胞學(xué)檢查手術(shù)治療：是最重要和最有效的治療手段 肺血栓栓塞癥(PTE)急性肺栓塞病癥常見(jiàn)的病癥是肺血栓栓塞癥我國(guó)肺動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)病因是血栓栓子多來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成(DVT)靜脈

15、血栓合并肺栓塞的栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆深靜脈肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難, 胸痛, 咯血。暈厥可為唯一或首發(fā)癥狀，患者常很快死亡肺動(dòng)脈造影：是診斷的金指標(biāo)呼吸衰竭血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，伴或不伴CO2分壓（PaCO2）50mmHg按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?lèi) 型呼衰(缺氧性呼衰) PaO260mmHg，PaCO2降低或正常。肺氣體交換(換氣)障礙肺組織、肺血管病變 型呼衰(高碳酸性呼衰) PaO260mmHg，伴有PaCO250mmHg。肺泡通氣不足氣道、胸廓、神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制 彌散障礙：通常以低氧血癥為主，因CO2通過(guò)肺泡膜的彌散能力為O2的20倍 通氣血流比例失調(diào)低氧血癥

16、和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響： 肺性腦?。褐赣扇毖鹾虲O2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙綜合征，又稱(chēng)CO2麻醉 導(dǎo)致腦組織水腫、酸中毒 伴CO2潴留時(shí)，先興奮后抑制 早期：興奮、煩躁不安等 晚期：嗜睡、昏睡、昏迷等，球結(jié)膜水腫 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響： 嚴(yán)重缺氧時(shí)，引起代酸，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥；HCO3-持續(xù)增加可產(chǎn)生低氯血癥急性呼吸衰竭呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是 呼吸困難：最早出現(xiàn)；發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)氧療 吸入氧濃度(%)214×氧流量(L/min) 型呼衰高濃度吸氧(35%) 型呼衰低濃度吸氧(35%)，避免進(jìn)入CO2麻醉狀態(tài)增加通氣量、改善CO2潴留急性呼吸

17、窘迫綜合征起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治，死亡率高達(dá)50%70%。以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征X線(xiàn)檢查：兩肺浸潤(rùn)陰影血?dú)夥治觯鹤钪匾?。PaO2，PaCO2，pH機(jī)械通氣：呼氣末正壓(PEEP)：最有效胸膜疾病(胸腔積液)呼吸困難：最常見(jiàn)胸痛：隨著胸水量增加可緩解，出現(xiàn)胸悶少量積液：胸膜摩擦音中至大量積液：胸廓飽滿(mǎn)，語(yǔ)顫和語(yǔ)音共振減弱或消失，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失，伴氣管、縱膈移向健側(cè)。X線(xiàn)檢查：常用 肋膈角變鈍：極小量積液。積液量0.30.5L 積液量增多：向外上、弧形上緣的積液影 大量積液：患側(cè)致密影，氣管和縱隔推向健側(cè) 包裹性積液：凸面指向肺內(nèi)呈“D”字征陰影。超聲：靈敏、定

18、位準(zhǔn)確結(jié)核性胸膜炎的治療：抽液治療：原則上影盡快抽盡胸水急性膿胸致病菌來(lái)源：肺內(nèi)感染灶最多見(jiàn)慢性膿胸縱隔向患側(cè)移位體檢：可有杵狀指常用手術(shù)方式：改進(jìn)引流術(shù)；胸膜纖維板剝脫術(shù)；胸廓成型術(shù)；胸膜肺切除術(shù)：支氣管胸膜瘺損傷性氣胸臨床分型 閉合性(單純性)氣胸：可在12周內(nèi)自行吸收 開(kāi)放性(交通性)氣胸：縱隔撲動(dòng) 張力性(高壓性)氣胸患側(cè)肺萎縮，引起呼吸、循環(huán)障礙突然一側(cè)胸痛，繼而胸悶、呼吸困難、干咳體征：大量氣胸時(shí)出現(xiàn)典型氣胸體征：張力性氣胸時(shí)更明顯 氣管縱(隔移)向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫 患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，叩診呈鼓音，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低，呼吸音消失。不能X線(xiàn)檢查時(shí)試穿抽出氣體可確診X

19、線(xiàn)檢查：縱隔向健側(cè)移位，并可能有縱膈氣腫 X線(xiàn)或CT是確診依據(jù)。不能X線(xiàn)檢查時(shí)試穿抽出氣體可確診閉合性氣胸的治療：大量氣胸：胸膜腔穿刺或行閉式胸腔引流術(shù)開(kāi)放性氣胸： 立即加壓包扎將其變?yōu)殚]合性，贏得挽救生命時(shí)間； 進(jìn)一步處理：清創(chuàng)、縫合胸壁傷口；閉式胸腔引流損傷性血胸進(jìn)行性血胸的判定： 持續(xù)脈搏逐漸加快、血壓降低 補(bǔ)液后血壓升高后又逐漸下降 血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低 引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘞嘟咏?，且迅速凝?閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí) X線(xiàn)檢查胸腔積液影繼續(xù)增大非進(jìn)行性血胸的治療：根據(jù)積血量多少，采用胸穿或閉式胸腔引流術(shù)進(jìn)行性血胸：輸血、防治休

20、克；剖胸肋骨骨折多根多處肋骨骨折：胸壁軟化，反常呼吸。因骨折可使局部胸壁失去完整肋骨支撐常見(jiàn)部位：第47肋胸痛：隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重呼吸困難多根多處肋骨骨折：出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)閉合性單根肋骨骨折治療 鎮(zhèn)痛：主要措施；固定、防治并發(fā)癥、清理呼吸道分泌物閉合性多根多處肋骨骨折的治療：鎮(zhèn)痛、固定(切開(kāi)內(nèi)固定)、防治并發(fā)癥等開(kāi)放性肋骨骨折 清創(chuàng)：胸壁傷口需要徹底清創(chuàng) 骨折對(duì)端固定：用不銹鋼絲或可吸收肋骨釘固定肋骨斷端 縫合傷口 胸膜腔閉式引流術(shù)：胸膜已經(jīng)穿破時(shí) 抗生素：手術(shù)后預(yù)防感染原發(fā)性縱膈腫瘤神經(jīng)源性腫瘤：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)，多位于后縱隔畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔胸腺瘤：多位于前上縱隔循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄖ匾键c(diǎn)）心

21、力衰竭后負(fù)荷增加(壓力負(fù)荷)：體循環(huán)高壓、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄 誘因：感染最常見(jiàn)。呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要誘因【紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)】級(jí)：體力活動(dòng)不受限。一般體力活動(dòng)無(wú)癥狀級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。一般體力活動(dòng)有癥狀級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。小于一般體力活動(dòng)有癥狀級(jí)：休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀【Killip心功能分級(jí)】用于急性心梗患者級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音級(jí)：肺部啰音的范圍小于l2肺野級(jí)：肺部啰音的范圍大于12肺野(肺水腫)級(jí)：休克慢性心力衰竭左心衰竭：肺淤血(肺循環(huán)充血)、肺水腫，及心排血量降低 癥狀 呼吸困難：最主要 勞力性呼吸困難：最早，可為首發(fā)癥狀 端坐呼

22、吸：臥位很快發(fā)生 陣發(fā)性夜間呼吸困難 急性肺水腫 體征：兩肺底(甚至全肺)聞及濕啰音；舒張?jiān)缙诒捡R律：強(qiáng)烈提示左心衰右心衰竭 癥狀：胃腸淤血：食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹；肝臟淤血：肝腫大可引起腹痛 體征 頸靜脈征：充盈、怒張、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 肝腫大：長(zhǎng)期可致心源性肝硬化。 水腫：慢性右心衰晚期表現(xiàn)。多在下垂部 紫紺 少數(shù)可肺水腫，甚至全心衰全心衰竭：兩者心衰的表現(xiàn)都出現(xiàn)超聲心動(dòng)圖：首選檢查。應(yīng)常規(guī)使用?？捎^(guān)察心臟的形態(tài)和功能。簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)心電圖藥物治療 利尿劑：是治療的主要藥物 噻嗪類(lèi)利尿劑：氫氯噻嗪；袢利尿劑：呋塞米；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 ACEI 受體阻滯劑：美托、比索洛爾

23、，卡維地洛等正性肌力藥：洋地黃類(lèi)藥物：適應(yīng)癥：各種心衰。對(duì)快速房顫特別有效急性心力衰竭癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫痰。體征：端坐位、兩肺滿(mǎn)布水泡音、奔馬律、脈頻速、血壓下降，重病容、紫紺、大汗淋漓室性早搏心電圖：提前出現(xiàn)的QRS波群前無(wú)P波；QRS寬大畸形；有完全代償間歇治療 無(wú)器質(zhì)性心臟病：無(wú)明顯癥狀不必使用藥物(去除病因誘因) 急性心肌缺血：首選靜注利多卡因 慢性心臟病變：應(yīng)用受體阻滯劑陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速分房性、交界性?xún)煞N，是不易鑒別時(shí)的統(tǒng)稱(chēng)臨床特點(diǎn)：突發(fā)突止心電圖：三個(gè)以上房早或交界早形成；QRS與竇律相同；心室律絕對(duì)規(guī)則，室率15024

24、0次分治療 首選治療：機(jī)械刺激迷走神經(jīng)療法：按摩頸動(dòng)脈竇，做Valsava動(dòng)作等 藥物：腺苷、維拉帕米等 同步直流電復(fù)律：當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭、嚴(yán)重心絞痛、心肌缺血、低血壓時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行 射頻消融：對(duì)于旁路折返引起者優(yōu)先考慮陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床特點(diǎn)：突發(fā)突止持續(xù)發(fā)作最易引起血流動(dòng)力學(xué)異常(休克或心衰)心電圖：由三個(gè)以上室早形成；QRS寬大畸形；心室律略不規(guī)則，室律100240次分；房室分離：對(duì)與陣發(fā)性室上速鑒別最有意義終止發(fā)作 無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙：首選靜注利多卡因或普魯卡因胺 伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙： 首選同步直流電復(fù)律，藥物無(wú)效時(shí)應(yīng)使用；洋地黃中毒所致者不宜電復(fù)律預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物治療無(wú)效反復(fù)發(fā)作室

25、速室顫的心衰者，植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器心房顫動(dòng)病因主要病因：風(fēng)濕性二狹(最常見(jiàn))、冠心病、甲亢、心肌病等典型表現(xiàn)：“三個(gè)不一致”：心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀 心電圖：P波消失，代之以f波；f波頻率為350600次分超聲心動(dòng)圖，可進(jìn)一步明確房顫病因陣發(fā)性房顫的治療原則：預(yù)防發(fā)作和發(fā)作期控制心室率急性房顫(初次發(fā)作，在24-48小時(shí)以?xún)?nèi)) 控制心室率：首選受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑靜注；洋地黃：可用 注意：預(yù)激綜合征禁用上述藥物：可用普羅帕酮、胺碘酮 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：藥物：常用胺碘酮；電復(fù)律持續(xù)性房顫：發(fā)作持續(xù)24小時(shí)(或48小時(shí))以上復(fù)律前的抗凝：發(fā)作48小時(shí)以上的房顫復(fù)律前應(yīng)持續(xù)抗凝3周。

26、用華法林，使凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)到達(dá)23 房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功后繼續(xù)治療34周 主要藥物：華法林和阿司匹林 室撲與室顫臨床表現(xiàn)：心臟停跳治療 立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇 靜注利多卡因、阿托品、腎上腺素等 室顫者非同步直流電復(fù)律。用360J非同步除顫對(duì)藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作室速室顫的心衰患者，植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器房室傳導(dǎo)阻滯癥狀：重者心悸、暈厥，甚至阿斯綜合征。三度AVB心率慢，可出現(xiàn)“大炮音”心電圖： 一度AVB： PR間期0,2秒 二度型AVB： P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳到心室°和°AVB：室率過(guò)慢并伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂者應(yīng)予治療 阿托品或異丙腎上腺素；置

27、入(臨時(shí)或永久)心臟起搏器：最為適宜心臟驟停和心臟性猝死多因冠心病急性心肌梗死及其并發(fā)癥引起最常見(jiàn)的原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧心臟驟停的類(lèi)型：心室顫動(dòng)：最常見(jiàn)；心臟停搏；心電機(jī)械分離心臟驟停：突發(fā)意識(shí)喪失 大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失：是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。心音消失初級(jí)心肺復(fù)蘇：ABC原則：保持呼吸道通暢進(jìn)行人工呼吸建立人工循環(huán)每30次胸外按壓連續(xù)給予2次通氣藥物治療：復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)通靜脈通道 首選腎上腺素：1mg，每3-5分鐘重復(fù)靜注1次， 經(jīng)2-3次除顫加CPR及腎上腺素后仍存在室顫/無(wú)脈室速，可靜注利多卡因、胺碘酮復(fù)蘇后處理：腦復(fù)蘇主要是指防治腦缺氧和腦水腫，是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵

28、原發(fā)性高血壓惡性(急進(jìn)型) 高血壓 病情急驟發(fā)展；舒張壓持續(xù)130mmHg；眼底出血、滲出和視乳頭水腫、視力模糊；劇烈頭痛、嘔吐、抽搐；腎臟損害突出：腎功能不全高心?。鹤笫曳屎?、擴(kuò)大高血壓腦病：血壓驟然升高，以腦水腫、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主：劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊，意識(shí)模糊。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫高血壓病分級(jí)：1級(jí)收縮壓140mmhg；2級(jí)收縮壓160mmhg；3級(jí)收縮壓180mmhg 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎小球性腎炎、糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎等腎血管性高血壓：腎動(dòng)脈主干或分支狹窄（左或/和右上腹可聞及高調(diào)血管雜音），可單或雙側(cè) 最有助于確診腎動(dòng)脈狹窄的檢查是腎動(dòng)脈造影主A縮窄：常表現(xiàn)為上肢血壓高，

29、下肢血壓低 正中線(xiàn)附近可聞及高調(diào)血管雜音血壓控制目標(biāo)值：一般140/90mmHg 糖尿病或慢性腎病合并高血壓130/80mmHg；老年收縮期高血壓140150/90mmHg降壓藥物治療 利尿劑：伴水腫的輕度患者首選氫氯噻嗪 受體阻滯劑 鈣拮抗劑：地平類(lèi) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：普利類(lèi)。禁用于：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀癥、妊娠婦女有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 冠心病：合并穩(wěn)定型心絞痛：阻滯劑等；陳舊性心肌梗死：ACEI、阻滯劑 心力衰竭 慢性腎衰竭(蛋白尿或輕、中度腎功能不全者(非腎血管性)，可選用 糖尿病、糖尿病腎病 ACEI：首選；血管緊張素受體阻滯劑高血壓急癥的治療：常首選硝普鈉冠狀

30、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概 述AS的病因：多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)AS的主要危險(xiǎn)因素：血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙、年齡、性別等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最常累及前降支嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄是指冠脈狹窄程度達(dá)70%以上穩(wěn)定型心絞痛疼痛的特點(diǎn)： 部位：中上段胸骨體后，放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)4、5指 性質(zhì)：壓榨樣、窒息樣痛，壓迫感、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)發(fā)作休息數(shù)分鐘可緩解發(fā)作期的治療：休息：立即停止體力活動(dòng)；舌下含服硝酸甘油、或硝酸異山梨酯心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：心電圖正常者可做本試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最有診斷價(jià)值；陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型壓低0.1mV(從J點(diǎn)后0.08秒) 冠脈造影：

31、“金標(biāo)準(zhǔn)”。確定冠狀動(dòng)脈狹窄部位和嚴(yán)重程度不穩(wěn)定型心絞痛變異型首選鈣通道阻滯劑急性心肌梗死條件：粥樣斑塊破潰、血栓形成、冠脈持續(xù)痙攣、斑塊內(nèi)或其下出血冠狀動(dòng)脈左前降支是AS的好發(fā)部位，常發(fā)生于左心室前壁胸痛：最先出現(xiàn)、最突出。似心絞痛，但劇烈、持續(xù)性心律失常 室早最多見(jiàn)，其次為室速 是急性心梗早期死亡的重要原因。多見(jiàn)于室顫、室速等嚴(yán)重室性心律失常 急性下壁心梗多發(fā)生： AVB、竇緩低血壓和休克 休克：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等心衰：主要為急性左心衰【并發(fā)癥】乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見(jiàn)。心尖區(qū)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟破裂：多為左心室游離壁破裂栓塞心室壁瘤(心室膨脹瘤)：主要見(jiàn)

32、于左心室 查體：左側(cè)心界擴(kuò)大，可聞收縮期雜音；ECG：ST段持續(xù)抬高心梗后綜合征：數(shù)周后出現(xiàn)。表現(xiàn)：心包炎等癥狀，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛心肌壞死標(biāo)記物 肌紅蛋白：十分敏感，特異性不很強(qiáng)。2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達(dá)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常 肌鈣蛋白I/T(TnI/TnT)：特異性很高。病后34h升高，714d 降至正常 cTnI于1124小時(shí)達(dá)高峰，714天降至正常 cTnT于2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降至正常 其他心肌壞死標(biāo)記物 CK-MB：特異性高。4h開(kāi)始升高，1624h內(nèi)達(dá)高峰，34d內(nèi)恢復(fù)正常 CK：610h開(kāi)始升高 AST：610h開(kāi)始升高，36d內(nèi)恢復(fù)正常 LDH：610h開(kāi)

33、始升高，12w恢復(fù)正常， 12w內(nèi)恢復(fù)正常 同工酶 LDH1心肌含量最高，診斷意義大 LDH3胰腺組織含量最高，LDH5肝臟含量最高心電圖：典型表現(xiàn) 特點(diǎn)：病理性Q波(寬而深的Q波)；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置   定位診斷：高側(cè)壁 、aVL；前側(cè)壁 、aVL、V5、V6；下壁 、aVF主A夾層： 撕裂或刀割樣胸痛，一開(kāi)始即達(dá)高峰 常放射到背、肋、腹、腰和下肢(向下延伸) 兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別 胸部X線(xiàn)片顯示主動(dòng)脈明顯增寬治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 再灌注心?。喝芩ɑ蚪槿胫委?溶栓治療：最佳時(shí)間6h。常用：尿激酶(UK)國(guó)內(nèi)最常用 判斷血栓溶解的方法：根據(jù)冠狀動(dòng)

34、脈造影直接判斷，或根據(jù)： 心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清CK_MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))，間接判斷血栓 溶栓禁忌證：主要為主動(dòng)脈夾層抗心律失常治療心衰 慎用利尿劑，尤其右心室梗死時(shí) 梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類(lèi) 靜滴硝酸甘油的起始劑量是1020g/minPTCA：是最理想的有效措施心臟搭橋術(shù)心臟瓣膜病正常的二尖瓣瓣口面積為46cm2   二尖瓣狹窄單純二尖瓣狹窄左房大，左室縮小或正常主要癥狀：呼吸困難和咯血 早期呼吸困難常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難 咯血(尤其突然大咯血)是由于支氣管靜脈曲

35、張破裂所致 表現(xiàn)為左心房衰竭，晚期可出現(xiàn)右心衰常有“二尖瓣面容”(兩顴紫紅色)心臟觸及震顫 肯定心臟有器質(zhì)性病變，多由于心臟瓣膜狹窄 相當(dāng)于聽(tīng)診的雜音，震顫處常能聽(tīng)到雜音 心尖區(qū)觸及舒張期震顫提示二狹伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2亢進(jìn)或伴分裂心尖區(qū)可聞及舒張中晚期遞增型隆隆(滾筒)樣雜音是二狹最重要的典型體征，最具診斷價(jià)值可出現(xiàn)P2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)P2分裂心尖部第一心音可呈拍擊性，即二尖瓣開(kāi)放拍擊音(開(kāi)瓣音)，出現(xiàn)時(shí)提示病變二尖瓣的彈性良好X線(xiàn)：肺動(dòng)脈段膨出，梨形心，肺淤血ECG：重度可有“二尖瓣型P波”(雙峰P波)超聲心動(dòng)圖：最有助于確診。 可見(jiàn)二尖瓣瓣膜增厚、鈣化、瓣膜僵硬；M型：二尖瓣城墻樣改變?cè)\斷

36、確診：超聲心動(dòng)圖檢查 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，伴X線(xiàn)或心電圖示左心房增大，一般可診斷二狹主要并發(fā)癥：房顫(最常見(jiàn))、急性肺水腫、血栓形成而造成栓塞（多為腦動(dòng)脈栓塞）等二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)達(dá)國(guó)家二閉最常見(jiàn)的病因是二尖瓣黏液樣變性特征性雜音：心尖區(qū)聞及響亮、粗糙、高調(diào)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下或肩胛下角傳導(dǎo) 最有診斷意義的主要體征。部分伴有震顫二尖瓣脫垂：特征性體征是心尖及其稍?xún)?nèi)側(cè)聽(tīng)到一收縮中、晚期喀喇音，跟隨一收縮晚期雜音主動(dòng)脈瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣狹窄的跨主動(dòng)脈瓣平均壓力階差至少應(yīng)大于50mmHg主動(dòng)脈瓣中度狹窄時(shí)瓣口面積為1.11.75cm2 典型主狹三聯(lián)征：呼吸困難、心絞痛、暈厥。主要癥狀主

37、狹所致暈厥的特點(diǎn)：常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)心臟超聲檢查：最有意義主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：首選。是重癥成人患者唯一有效方法主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因：除風(fēng)心病外，還可見(jiàn)于梅毒性主動(dòng)脈炎收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大心尖搏動(dòng)：向左下移位，呈抬舉性主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及舒張?jiān)缰衅诨蛉鎻埰诖碉L(fēng)樣、高調(diào)、遞減型雜音，向胸部左緣和心尖部傳導(dǎo)重度主動(dòng)脈瓣反流可出現(xiàn)Austin-Flint雜音(心尖部聞及柔和舒張中期隆隆樣雜音)周?chē)苷鳎?水沖脈；毛細(xì)血管搏動(dòng)征；動(dòng)脈槍擊音(Traube征) 股動(dòng)脈聞及雙期雜音(聽(tīng)診器輕壓)(Duroziez雙重雜音，Duroziez征

38、) 感染性心內(nèi)膜炎急性：主要由金葡菌引起亞急性者：草綠色鏈球菌最常見(jiàn)。常發(fā)生于心臟瓣膜病者發(fā)病機(jī)制：主要是含有細(xì)菌并易破碎、脫落的贅生物的形成病理：贅生物的形成，含有細(xì)菌并易破碎、脫落的和播散。導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全發(fā)熱：可呈弛張性低熱熱，伴惡寒、關(guān)節(jié)痛皮膚瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)心臟雜音：多有瓣膜關(guān)閉不全雜音。主閉多見(jiàn)其他：周?chē)w征、動(dòng)脈栓塞、非特異性癥狀等血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法超聲心動(dòng)圖：可發(fā)現(xiàn)贅生物診斷：如血培養(yǎng)多次陽(yáng)性，且有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音則可確診抗微生物藥物治療 亞急性：以青霉素為主，或加慶大霉素(我國(guó)已改為阿米卡星，即丁胺卡那霉素) 心肌疾病分為四型 1.擴(kuò)張

39、型心肌病：心室擴(kuò)張(左或雙心室) 2.肥厚型心肌?。盒氖曳屎?左或雙心室)，通常伴有非對(duì)稱(chēng)性中隔肥厚 3.限制型心肌?。盒呐K充盈受限 4.致心律失常型右室心肌病超聲心動(dòng)圖：是目前診斷的最重要的檢查手段擴(kuò)張型心肌病頑固性充血性全心衰：最主要的臨床表現(xiàn)，日趨加重狀各種心律失常，是與臨床癥狀和體癥最有關(guān)的因素，部分可猝死動(dòng)脈栓塞肥厚性心肌病梗阻型：胸骨左緣第3、4肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音 心肌收縮力增強(qiáng)則雜音明顯，反之則減弱超聲心動(dòng)圖檢查：價(jià)值大，對(duì)診斷有重要意義 可顯示室間隔的非對(duì)稱(chēng)性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比1.3，伴二尖瓣前葉收縮期向前運(yùn)動(dòng)抑制心肌收縮力：受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

40、不用洋地黃類(lèi)藥物、硝酸甘油心 肌 炎病因：柯薩奇病毒(A、B組)，孤兒病毒(ECHO)等發(fā)病前13周有病毒感染前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕等先有發(fā)熱、然后出現(xiàn)心悸、胸悶。可有惡心、嘔吐等消化道癥狀出現(xiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速等各種心律失常(室性心律失常、AVB等)第一心音減弱常出現(xiàn)器質(zhì)性心臟雜音心衰體征：可有舒張期奔馬律可伴發(fā)心包炎，出現(xiàn)心包摩擦音急性期有心肌標(biāo)志物的異常：CK-MB等急性心包炎纖維蛋白性心包炎：心前區(qū)疼痛；心包摩擦音：典型體征滲出性心包炎 呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀 體征 在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓引起的支氣管呼吸音，稱(chēng)心包積液征(Ewart征) 大量積液：頸靜脈怒

41、張等類(lèi)似右心衰體征，可出現(xiàn)奇脈、肝大、腹水及下肢水腫心臟壓塞 急性心臟壓塞：表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等 Beck三聯(lián)征：可據(jù)此作出心臟壓塞的診斷 血壓突然下降或休克；頸靜脈顯著怒張；心音低弱、遙遠(yuǎn)而 超聲心動(dòng)可確診心電圖：ST段抬高，弓背向下，無(wú)病理性Q波心包穿刺術(shù)的指征： 心臟壓塞；心包積膿；為明確心包積液的性質(zhì)；用于心包內(nèi)藥物治療抽液量第一次不宜超過(guò)200ml慢性心包炎慢性縮窄性心包炎中最常見(jiàn)的病因是結(jié)核性心包炎休 克微循環(huán)的變化 微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴(kuò)張期：乳酸類(lèi)產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)直接引起毛細(xì)血管前括約肌舒張 微循環(huán)衰竭期(休克失代償期、DIC期）交感-腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺休克的內(nèi)臟器

42、官的繼發(fā)損害：腎：急性腎衰竭休克代償期(休克早期、休克前期) 交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心率加速、呼吸加快 血壓正常或稍高、舒張壓升高、脈壓下降 尿量減少休克抑制期休克的分度分期程度血 壓估計(jì)失血量休克代償期輕度收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小20以下(800ml以下)休克抑制期中度收縮壓為7090mmng脈壓縮小2040(8001600m1)重度收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到40以上(1600ml以上)休克監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè)：尿量維持在30mlh以上時(shí)，則休克已糾正 特殊監(jiān)測(cè)： 中心靜脈壓（CVP）：最常用 正常值為510cmH2O CVP5cmH2O 血容量不足 CVP15cmH2O 心功

43、能不全、靜脈血管床(容量血管)過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高 CVP20cmH2O 充血性心衰 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：正常值為0.82kPa（615mmHg）治療原則：盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量補(bǔ)充血容量：是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵 首先采用晶體液和人工膠體液，必要時(shí)成分輸血應(yīng)首先糾正休克，再處理原發(fā)病休克早期，不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物血管活性藥物的應(yīng)用：在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物 血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺素 血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明 強(qiáng)心藥：多巴酚丁胺，并能增快心率 皮質(zhì)類(lèi)固醇：可用于感染性和其他較嚴(yán)重的休克 常規(guī)抗休克措施應(yīng)用后血壓仍不理想的頑固性休克病人，必要時(shí)

44、可試用失血性休克迅速失血超過(guò)全身總血量的20、嚴(yán)重體液丟失和各種創(chuàng)傷致有效循環(huán)血量減少【治療方法】補(bǔ)充血容量 首先經(jīng)靜脈快速靜滴平衡鹽溶液和人工膠體液CVP血壓原 因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥物，糾酸、舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)感染性休克發(fā)病機(jī)制：可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染治療原則：在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染(如手術(shù)等)；休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。 病因治療：為首先采取的措施 如需手術(shù)，應(yīng)在短期抗休克治療后，行手術(shù)治療補(bǔ)充血容量：以平衡

45、鹽溶液為主，配合適當(dāng)膠體液、血漿或全血 皮質(zhì)激素用量宜大，可達(dá)正常用量的1020倍血栓閉塞性脈管炎幾乎都為男性，年齡在2545歲間多數(shù)有吸煙嗜好，戒煙可使病情緩解患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見(jiàn)的早期癥狀多伴有游走性淺靜脈炎病史肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失疼痛：間歇性跛行或靜息痛。早期因血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后期因缺血重者，缺血性潰瘍或壞疽(干性)動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無(wú)脈、蒼白和運(yùn)動(dòng)障礙肢體抬高試驗(yàn)(Buerger試驗(yàn)) 試驗(yàn)陽(yáng)性：患者抬高右下肢80度，1分鐘后下肢皮膚蒼白，再讓其下肢垂于床沿，大約1分鐘后下肢皮膚顏色方恢復(fù)正常。原發(fā)性下

46、肢靜脈曲張主要原因：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲，踝部輕度腫脹原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 下肢靜脈曲張行靜脈造影：最可靠。顯示靜脈全程通暢呈直桶狀(深靜脈瓣膜關(guān)閉不全) 手術(shù)療法：是根本的治療方法 大(小)隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成最常見(jiàn)于下肢深靜脈造成血流緩慢的外因有：久病臥床；術(shù)中、術(shù)后及肢體固定等制動(dòng)狀態(tài)；久坐不動(dòng)靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞 大塊肺栓塞可以致死，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 消化系統(tǒng)疾?。ㄖ匾键c(diǎn)）胃食管反流病發(fā)病機(jī)制 抗反流屏障：作用減弱或消失 食管下括約肌壓力(靜息壓)下降：胃排空異

47、常(延遲)；高脂肪食物、藥物等 異常的食管下括約肌一過(guò)性松弛 食管酸清除(酸廓清)能力下降燒心、反流(反酸)：最常見(jiàn)的典型癥狀胸痛：胸骨后燒灼樣并發(fā)癥：上消化道出血；食管狹窄；Barrett食管：發(fā)生食管腺癌危險(xiǎn)性明顯增高內(nèi)鏡檢查：最準(zhǔn)確的診斷方法24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：是判斷有無(wú)酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)一般治療：改變生活方式和飲食習(xí)慣(避免飲用咖啡和濃茶)藥物治療：抑酸劑：首選PPI、H2受體拮抗劑、抗酸劑；促胃腸動(dòng)力劑食 管 癌早期表現(xiàn)：梗噎感、胸骨后燒灼感、針刺或牽拉摩擦樣進(jìn)展(中晚)期表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難：典型癥狀X線(xiàn)：早期：中斷現(xiàn)象，管壁僵硬，小充盈缺損、小龕影；中晚期：管壁僵硬內(nèi)窺鏡檢查：纖維

48、食管鏡檢查：首選。直觀(guān)、可作活檢、早期癌陽(yáng)性率高與賁門(mén)失弛緩癥鑒別：其主要癥狀是咽下困難。食管吞鋇造影：特征鳥(niǎo)嘴狀手術(shù)治療：首選如血WBC3×109L，則應(yīng)停止放療急性糜爛出血性胃炎出現(xiàn)急性胃粘膜病變，以胃粘膜多發(fā)性糜爛為特征，常伴胃粘膜出血，可伴一過(guò)性淺潰瘍形成病因和發(fā)病機(jī)制：藥物：非甾體抗炎藥；應(yīng)激：腦外傷、腦出血、嚴(yán)重?zé)齻?；乙?臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹隱痛不適、食欲不振；消化道出血：為主要表現(xiàn)確診：有賴(lài)于急診胃鏡檢查。應(yīng)2448h內(nèi)進(jìn)行慢性胃炎幽門(mén)螺桿菌感染：最主要病因胃鏡及活組織檢查：最可靠的診斷方法 慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎：胃竇皺襞平坦，粘膜粗糙無(wú)光澤，粘膜下

49、血管透見(jiàn) 組織病理學(xué)檢查：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，顯示有活動(dòng)性炎癥幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)：侵入性(胃鏡取胃粘膜)；非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、血清Hp抗體測(cè)定根除Hp治療：采用三聯(lián)或四聯(lián)療法。鉍劑(PPI)兩種抗菌素。療程714天，6周后復(fù)查胃鏡消化性潰瘍腹痛：主要癥狀 部位：中上腹 時(shí)間規(guī)律：GU：餐后痛，進(jìn)食-疼痛-緩解；DU：空腹痛、夜間痛，疼痛-進(jìn)食-緩解球后潰瘍：發(fā)生在十二指腸球部遠(yuǎn)段。具DU特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)科藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血、穿孔 并發(fā)癥 出血：最常見(jiàn)，是上消化道大出血最常見(jiàn)病因 穿孔：最危險(xiǎn) 急性穿孔： 潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁 突然疼痛，劇烈刀割樣，板狀腹、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失 立位腹部X線(xiàn)平片發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體 慢性穿孔(穿透性潰瘍)： 十二指腸或胃后壁的潰瘍 頑固而持續(xù)的腹痛向腰背部放射 有時(shí)低熱。血WBC和N輕度升