血管性癡呆的診斷與治療(LY)

1、杜怡峰杜怡峰山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 血管性癡呆的診斷與治療血管性癡呆的診斷與治療鏡頭下罹患癡呆的老人們鏡頭下罹患癡呆的老人們欣喜欣喜 悲傷悲傷 茫然茫然 驚恐驚恐 憤怒憤怒 出于何種原因不得而知出于何種原因不得而知 這個(gè)世界對(duì)他們而言已經(jīng)陌生了這個(gè)世界對(duì)他們而言已經(jīng)陌生了然而，他們就在我們身邊然而，他們就在我們身邊癡呆截止截止20102010年年9 9月月2 2日中國(guó)大陸人口日中國(guó)大陸人口13.3713.37億億 ( (國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展公報(bào)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展公報(bào)) )0909年底中國(guó)年底中國(guó)6565歲以上人口歲以上人口1.131.13億，占全國(guó)人口億，占全國(guó)人口8.3% 8

2、.3% ( (中國(guó)民政部中國(guó)民政部) )中國(guó)中國(guó)6565歲以上人群癡呆患病率歲以上人群癡呆患病率4.8% 4.8% ( (中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)) )6565歲以上歲以上癡呆癡呆患者患者超過(guò)超過(guò)流行病學(xué)流行病學(xué)癡呆 癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能，、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能日常生活能力或社會(huì)職

3、業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。為和人格異常。2011中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南定義定義癡呆n在癡呆這一定義中需要明確以下概念在癡呆這一定義中需要明確以下概念: :癡呆是發(fā)生在癡呆是發(fā)生在意識(shí)清楚意識(shí)清楚的病人，不同于各種意識(shí)障礙的病人，不同于各種意識(shí)障礙; ;各種各種器質(zhì)性器質(zhì)性疾病為其病因，與單純精神障礙引起的假性癡呆不同疾病為其病因，與單純精神障礙引起的假性癡呆不同; ;癡呆是癡呆是持續(xù)存在持續(xù)存在，至少要，至少要6 6個(gè)月，而且通常是進(jìn)行性的個(gè)月，而且通常是進(jìn)行性的; ;癡呆是癡呆是高級(jí)神經(jīng)功能全面障礙高級(jí)神經(jīng)功能全面障

4、礙，而并非是腦的某一局部功能障礙，而并非是腦的某一局部功能障礙; ;癡呆是癡呆是后天獲得后天獲得的，與先天性智能低下不同的，與先天性智能低下不同; ;癡呆是一綜合征，可由癡呆是一綜合征，可由不同病因引起不同病因引起。2011中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南定義定義癡呆n按病因分型：按病因分型：l 原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆 神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、 血管性癡呆、血管性癡呆、 炎癥性癡呆（如炎癥性癡呆（如CJD）、）、 正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等

5、l 神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆 甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等l 同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆 艾滋病、梅毒、艾滋病、梅毒、wilson病等病等Management of dementia(second edition),London,UK2009分型分型癡呆n按病變部位分：按病變部位分：l 皮質(zhì)性癡呆皮質(zhì)性癡呆 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 額顳葉變性（額顳葉癡呆、語(yǔ)義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)等）額顳葉變性（額顳葉癡呆、語(yǔ)義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行

6、性失語(yǔ)等）l 皮質(zhì)下癡呆皮質(zhì)下癡呆 錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等l 皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆 感染性癡呆、中毒和代謝性腦病感染性癡呆、中毒和代謝性腦病l 其他癡呆其他癡呆 腦外傷后、硬膜下血腫癡呆腦外傷后、硬膜下血腫癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009分型分型癡呆n按治療效果：按治療效果：l 不可逆性癡呆不可逆性癡呆 神經(jīng)變性性癡呆和其他原因?qū)е碌陌V呆（如神經(jīng)變性性癡呆和其他原因?qū)е碌陌V呆（如CJDCJD）l 可逆性癡呆可逆性癡呆 神經(jīng)系統(tǒng)

7、疾?。ㄈ缑撍枨市约膊?、腦積水）、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缑撍枨市约膊?、腦積水）、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏）呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏）Management of dementia(second edition),London,UK2009分型分型阿爾茨海默病 (60%)血管性癡呆 (20%)路易體癡呆 (15%)其它 (5%)Fratiglioni L et al. Neurology 2000;54:S10-15阿爾茨海默病阿爾茨海默病 癡呆的癡呆的4 4個(gè)常見類型個(gè)常見類型癡呆分型分型Stroke. 2009;40:2709-2714在亞州血管源性

8、病變可能是癡呆的最常見原因在亞州血管源性病變可能是癡呆的最常見原因（42.5%42.5%）42.5%25.6%7.1%6.2%病因?qū)W病因?qū)Wn 凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(VaD(VaD) )，其特征包括，其特征包括： 具有缺血性或出血性腦血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、心房纖顫 等）； 患者有單次或多次腦卒中病史； 在腦血管病發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生記憶力減退，并出現(xiàn)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的認(rèn)知功能缺損； 癥狀持續(xù)6個(gè)月以上無(wú)好轉(zhuǎn)； 認(rèn)知障礙可隨腦血管病的病情惡化而波動(dòng)； 癡呆嚴(yán)重程度隨腦血管病發(fā)作次數(shù)呈階梯樣進(jìn)展。Management of dem

9、entia(second edition),London,UK2009定義定義n 多梗塞性癡呆多梗塞性癡呆n 大面積腦梗塞性癡呆大面積腦梗塞性癡呆n 關(guān)鍵部位梗塞的癡呆關(guān)鍵部位梗塞的癡呆n 低灌注性癡呆低灌注性癡呆n 小血管病變引起的癡呆小血管病變引起的癡呆n 出血性癡呆出血性癡呆Management of dementia(second edition),London,UK2009病因?qū)W分類病因?qū)W分類n 認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙n 腦血管病變腦血管病變(CVD)(CVD)n 癡呆與腦血管病相關(guān)性癡呆與腦血管病相關(guān)性Management of dementia(second edition),

10、London,UK2009臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、癡呆突然發(fā)生、癡呆突然發(fā)生, ,階梯式進(jìn)展階梯式進(jìn)展, ,病程波動(dòng)病程波動(dòng)2 2、表現(xiàn)隨、表現(xiàn)隨“卒中病灶卒中病灶”部位不同而異部位不同而異3 3、癥狀以額葉功能受損所致的管理能力障礙更多見、癥狀以額葉功能受損所致的管理能力障礙更多見4 4、進(jìn)展速度和預(yù)后較、進(jìn)展速度和預(yù)后較ADAD有更大的不可確定性有更大的不可確定性Management of dementia(second edition),London,UK2009 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、通常認(rèn)為、通常認(rèn)為CVDCVD應(yīng)有明確的定位體征應(yīng)有明確的定位體征2 2、CVDCVD是否能引起癡呆

11、與病灶部位和數(shù)目有關(guān)，一般認(rèn)為是否能引起癡呆與病灶部位和數(shù)目有關(guān)，一般認(rèn)為病灶位于左側(cè)或雙側(cè)、丘腦及額葉易造成癡呆。病灶位于左側(cè)或雙側(cè)、丘腦及額葉易造成癡呆。3 3、病灶體積與癡呆發(fā)生關(guān)系、病灶體積與癡呆發(fā)生關(guān)系? ?Management of dementia(second edition),London,UK2009 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 癡呆發(fā)生于卒中后癡呆發(fā)生于卒中后3 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi), ,并持續(xù)并持續(xù)6 6個(gè)月以上個(gè)月以上2. 2. 認(rèn)知功能突然加重或波動(dòng)認(rèn)知功能突然加重或波動(dòng), ,或呈階梯樣進(jìn)展或呈階梯樣進(jìn)展3. 3. 影像學(xué)上有明確的影像學(xué)上有明確的CVDCVD病灶病灶Ma

12、nagement of dementia(second edition),London,UK2009 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 根據(jù)癡呆定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)癡呆定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。l 最好由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)。最好由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)。 Management of dementia(second edition),London,UK2009A.明確是否為癡呆：明確是否為癡呆：診斷診斷 癡呆癡呆 皮質(zhì)性特征皮質(zhì)性特征 皮質(zhì)下特征皮質(zhì)下特征 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 缺血發(fā)作特征缺血發(fā)作特征 無(wú)明顯缺血發(fā)作無(wú)明顯缺血發(fā)作 血管性癡呆血管性癡呆 運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙 錐體外系綜合征性癡呆

13、錐體外系綜合征性癡呆 明顯情感障礙明顯情感障礙 無(wú)明顯情感障礙無(wú)明顯情感障礙 慢性進(jìn)行性舞蹈病慢性進(jìn)行性舞蹈病 帕金森病帕金森病 抑郁性癡呆綜合征抑郁性癡呆綜合征 肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?腦積水腦積水 無(wú)腦積水無(wú)腦積水 進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上性麻痹 脊髓小腦變性脊髓小腦變性 腦積水癡呆腦積水癡呆 慢性意識(shí)混亂狀態(tài)慢性意識(shí)混亂狀態(tài) 代謝性疾病代謝性疾病 中毒性疾病中毒性疾病 外傷外傷 脫髓鞘性疾病脫髓鞘性疾病 其他其他B.B.病因診斷病因診斷Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷診斷l(xiāng)癡呆評(píng)定量表（癡呆評(píng)定量表（clin

14、ical dementia rating scale,CDR）l總體衰退量表總體衰退量表(globle deteriate scale,GDS)Management of dementia(second edition),London,UK2009C.確定癡呆的嚴(yán)重程度確定癡呆的嚴(yán)重程度診斷診斷 病史，病史，NS系統(tǒng)系統(tǒng)檢查，精神狀檢查，精神狀態(tài)檢查態(tài)檢查疑診認(rèn)疑診認(rèn)知障礙知障礙 量表檢查量表檢查存在認(rèn)知障礙存在認(rèn)知障礙癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10，DSM-IV等）等）癡呆確定癡呆確定鑒別真假鑒別真假癡呆癡呆ZUNG抑郁量表，抑郁量表，漢密頓抑郁量表漢密頓抑郁量表真性癡呆真性癡呆確

15、定癡呆病因確定癡呆病因生化檢查，影像，生化檢查，影像，Hachinski缺血量表缺血量表確定是確定是VaD 、還是其、還是其他類型的癡呆（如他類型的癡呆（如AD等）等）D.癡呆的診斷流程癡呆的診斷流程診斷診斷認(rèn)知功能篩查認(rèn)知功能篩查量表量表n簡(jiǎn)短精神狀況檢查(MMSE）n長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）n畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT)n認(rèn)知篩檢量表（CASI）n蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. 診斷診斷MMSEn是客觀評(píng)價(jià)總體認(rèn)知

16、功能的檢查工具n臨床上常用于癡呆的篩查，有時(shí)也作為診斷工具直接用于嚴(yán)重認(rèn)知損傷的調(diào)查n是最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一。n國(guó)內(nèi)有李格和張明園兩種中文修訂版本。 J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. MMSE非文盲組非文盲組文盲組文盲組小學(xué)組小學(xué)組初中及初中以上初中及初中以上李李 格（格（1988） 14 19張明園（張明園（1990） 17 20 24張振馨（張振馨（1999） 19 22 26彭丹濤（彭丹濤（2005） 24 26（8

17、0歲歲 25）畫鐘表（畫鐘表（CDT）n畫鐘表反映了AD早期諸多認(rèn)知功能的損傷：詞語(yǔ)理解、記憶、空間編碼知識(shí)、抽象思維、計(jì)劃（策劃）、注意力、視空間技能等。n畫鐘試驗(yàn)?zāi)壳耙驯蛔鳛闄z查患者執(zhí)行功能和結(jié)構(gòu)性失用的敏感方法，也可能反映了患者時(shí)間概念的總體缺陷。n常用方法包括自發(fā)與復(fù)制兩種，前者多與執(zhí)行功能有關(guān)，后者多與視空間功能有關(guān) CDTCDT要點(diǎn)要點(diǎn)請(qǐng)您先畫一個(gè)表盤，然后在相應(yīng)位置上填好所有的時(shí)間，最后用指針指示8點(diǎn)20分。 分析結(jié)果時(shí)必須要結(jié)合臨床。認(rèn)知功能正常的人很少會(huì)出現(xiàn)外觀扭曲難辨、畫蛇添足等錯(cuò)誤，一個(gè)認(rèn)知功能損害的患者很難畫出一個(gè)完美的鐘表。J Geriatr Psychiatry N

18、eurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. CDTCDT應(yīng)用應(yīng)用n畫鐘表測(cè)試有多種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)畫鐘表測(cè)試有多種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)q 如4分法，5分法，7分法，10分法，20分法，30分法以及CLOX等。n總分為總分為4 4分，正常值分，正常值22分分q 完成一個(gè)閉合的圓圈 1分q 時(shí)間數(shù)字位置正確1分q 12個(gè)數(shù)字完全正確1分q 指針位置正確1分畫鐘表（畫鐘表（CDT）（4分為正常分為正常,3-0分為輕、中重、度認(rèn)知障礙）分為輕、中重、度認(rèn)知障礙） J Geriatr Psychiatry Neurol.

19、 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCAMoCA）n 用于篩查輕度認(rèn)知功能異常n 涉及領(lǐng)域：注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算、定向力n 測(cè)試時(shí)間：10分鐘n 最高分：30分n 界限分：26分MoCA量表創(chuàng)始人Ziad Nasreddine MoCAMoCA的主要特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)的主要特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008

20、Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. 臨床使用請(qǐng)參閱使用手冊(cè)臨床使用請(qǐng)參閱使用手冊(cè)u(píng)操作簡(jiǎn)單，患者易于接受操作簡(jiǎn)單，患者易于接受u測(cè)試快捷，用時(shí)約測(cè)試快捷，用時(shí)約10minu篩查輕度認(rèn)知損害，較篩查輕度認(rèn)知損害，較 MMSE靈敏度高且特異性好靈敏度高且特異性好nMoCA與與MMSE不可互換使用不可互換使用n兩者適用于認(rèn)知功能損害的不同階段，兩者適用于認(rèn)知功能損害的不同階段，應(yīng)互為補(bǔ)充應(yīng)互為補(bǔ)充MoCA輕輕中中重重認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能損害MMSEMoCAMoCA與與MMSEMMSE的差異的差異J Geriatr

21、 Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9. l 注意與集中注意與集中數(shù)字廣度數(shù)字廣度l 記憶記憶詞表學(xué)習(xí)詞表學(xué)習(xí)l 語(yǔ)言語(yǔ)言詞語(yǔ)流暢性詞語(yǔ)流暢性l 視空間技能視空間技能積木積木l 定向定向MMSEMMSEl 計(jì)算計(jì)算MMSEMMSEl 運(yùn)用運(yùn)用結(jié)構(gòu)性練習(xí)結(jié)構(gòu)性練習(xí)l 執(zhí)行功能執(zhí)行功能畫鐘表，抽象畫鐘表，抽象TEXTBOOK OF GERIATRIC NEUROPSYCHIATRY（Coffey & Cummings, 1994）認(rèn)知功能常用檢查和評(píng)估方法認(rèn)知

22、功能常用檢查和評(píng)估方法 首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)需排除其他原因?qū)е碌陌V呆需排除其他原因?qū)е碌陌V呆癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合VaD的特征的特征A. 診斷流程診斷流程Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷診斷 VaD常常相對(duì)突然起病，呈波動(dòng)性進(jìn)程，頭CT/MRI可提示明確的缺血性或出血性病灶。B. 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger氏?。┧碌陌V呆起病相對(duì)隱匿，發(fā)展進(jìn)程較緩慢，與AD的病程相似，頭CT/MRI常提示彌散的腦白質(zhì)變性。 Hachinski缺血評(píng)分量表7分提示VaD，

23、4分提示AD或其它變性疾病所致的癡呆。Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷診斷 * CAD-DTC：California Alzheimers Disease Diagnosis and Treatment Center# NINDS-AIREN: National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Research et IEnseignement en Neuroscienc

24、esAD-DTC *NINDS-AIREN #C.特異診斷標(biāo)準(zhǔn)特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷 nDSM-IV-R DSM-IV-R 標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（19941994）nICD-10 ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（19921992）nAPA APA 多發(fā)性梗塞性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（多發(fā)性梗塞性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（19791979）nCCMD-3CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（20002000）n中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案D.其他診斷標(biāo)準(zhǔn)其他診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷 n癡呆：癡呆：q2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上認(rèn)知個(gè)以上認(rèn)知域明確損害（記憶域明確損害（記憶損害并非

25、必要）；損害并非必要）；q智能障礙影響日常智能障礙影響日常能力（智能障礙導(dǎo)能力（智能障礙導(dǎo)致致2 2項(xiàng)工具性日常能項(xiàng)工具性日常能力損害）力損害）n腦血管?。耗X血管?。簈MRI or CTMRI or CT上有足以上有足以導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦血管病證據(jù)血管病證據(jù)Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology. 2004; 23;62(6):91

26、2-9. n癡呆：癡呆：q2 2種或以上認(rèn)知域損種或以上認(rèn)知域損害害q認(rèn)知缺陷妨礙日常能認(rèn)知缺陷妨礙日常能力力q既往認(rèn)知功能正常既往認(rèn)知功能正常n腦血管?。耗X血管?。簈MRI or CTMRI or CT上有足以上有足以導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦血導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦血管病證據(jù)管病證據(jù) Lopez O. Evaluation of dementia in the Cardiovascular Health Study. Neuroepidemiology 2003;22:1 1 新的新的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其癡呆不再要求必須有記憶損害。血管因素也只診斷標(biāo)準(zhǔn)，其癡呆不再要求必須有記憶損害。血管因素也只要求有影像學(xué)的

27、腦血管病證據(jù)。力求增高敏感性。在心腦血管健康認(rèn)知要求有影像學(xué)的腦血管病證據(jù)。力求增高敏感性。在心腦血管健康認(rèn)知研究中，也采用了新的相似的標(biāo)準(zhǔn)。研究中，也采用了新的相似的標(biāo)準(zhǔn)。LeukoaraiosisLeukoaraiosis 小動(dòng)脈病小動(dòng)脈病123 E.影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)白質(zhì)疏松與血管性認(rèn)知功能的關(guān)系非常密切。磁共振成像上，用Fazekas評(píng)分來(lái)描述白質(zhì)疏松的程度，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。對(duì)白質(zhì)疏松的病人，我們就要高度警惕他們可能有血管性認(rèn)知功能的損害。診斷診斷 Binswangers disease診斷診斷 E.影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn) 血管性癡呆（血管性癡呆（CAA）GRE T

28、2* microbleedings full of both hemisphereCortical and subcortical small lesion Inform microbleeds, support CAA E.影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)診斷診斷n起病于65歲以后n女性多于男性n起病隱襲, 緩慢進(jìn)展n包括記憶為主的多種認(rèn)知功能下降并影響到日常生活能力n沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀鑒別診斷鑒別診斷) ) A.阿爾茨海默?。ò柎暮Ｄ。ˋD）A-日常生活自理能力下降（ADL）B-精神行為異常(BPSD)C-認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment)Management of de

29、mentia(second edition),London,UK2009診斷診斷 NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2007修訂）修訂） -新標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)Dubois B et al, 2007. Lancet Neurology 6: 734-46很可能的很可能的AD：A加上一個(gè)或多個(gè)支持性特征加上一個(gè)或多個(gè)支持性特征B，C，D或或E核核心心診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)A.出現(xiàn)早期的嚴(yán)重情景記憶損害，包括以下特征：患者或家屬主訴逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在線索提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出

30、現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)B.顳中回萎縮的表現(xiàn)MRI上海馬，內(nèi)嗅皮質(zhì)，杏仁核體積縮小，使用可視化評(píng)分定性等級(jí)（參考統(tǒng)計(jì)完善的平均年齡人群），或?qū)Ω信d趣的區(qū)域定量測(cè)定體積（參考統(tǒng)計(jì)完善的平均年齡人群）。C.異常的腦脊液生物標(biāo)記A1-42濃度降低，tau濃度升高，或磷酸化tau濃度升高，或三者的組合其他待今后發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)證標(biāo)記D.PET功能神經(jīng)影像的特異型雙側(cè)顳頂葉葡萄糖代謝減低其它有效的配體，如PIB或FDDNP預(yù)見AD病理的改變E直系親屬中有明確的AD常染色體顯性突變l這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)不同于以往的兩步診斷法，一是根據(jù)智能狀態(tài)對(duì)癡這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)不同于以往的兩步診斷法，一是根據(jù)智能狀態(tài)對(duì)癡呆鑒定，二是查明原

31、因。呆鑒定，二是查明原因。l而該新標(biāo)準(zhǔn)的目的是從臨床、生化、結(jié)構(gòu)和代謝等而該新標(biāo)準(zhǔn)的目的是從臨床、生化、結(jié)構(gòu)和代謝等生物學(xué)標(biāo)志生物學(xué)標(biāo)志方面對(duì)方面對(duì)ADAD確診。確診。正常正常AD AD的影像學(xué)變化的影像學(xué)變化ADAD患者患者 MRIMRI和和CTCT早期可正常早期可正常, , 隨病情發(fā)展隨病情發(fā)展, MRI, MRI、CTCT片上顯示腦萎縮片上顯示腦萎縮, ,腦室擴(kuò)大腦室擴(kuò)大, , 腦溝和腦池增寬腦溝和腦池增寬, ,并有逐漸加重趨勢(shì)并有逐漸加重趨勢(shì). . 由于正常老人也可表由于正常老人也可表現(xiàn)腦室擴(kuò)大和腦溝增寬現(xiàn)腦室擴(kuò)大和腦溝增寬, , 因此必須結(jié)合臨床才能做出正確診斷因此必須結(jié)合臨床才能做

32、出正確診斷. .MRIMRI對(duì)內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎對(duì)內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮的評(píng)判縮的評(píng)判Ann N Y Acad Sci. 2007 H H：海馬：海馬E E：內(nèi)嗅皮層：內(nèi)嗅皮層V V：腦室擴(kuò)張：腦室擴(kuò)張 AD的影像學(xué)變化的影像學(xué)變化23104評(píng)評(píng)分區(qū)分區(qū)AD影像學(xué)變化影像學(xué)變化Ann N Y Acad Sci. 2007 正常對(duì)照、正常對(duì)照、MCIMCI和和ADAD患者患者M(jìn)RIMRI和和PETPET葡萄糖代謝顯像比較葡萄糖代謝顯像比較NEJM, 2006內(nèi)顳葉內(nèi)顳葉萎縮萎縮糖代謝糖代謝減低減低（PET葡萄糖代謝顯像）葡萄糖代謝顯像） PETPET能夠高精度地顯示活體內(nèi)代謝及生化活動(dòng)能夠高精度地顯示活體內(nèi)代

33、謝及生化活動(dòng), ,提供功能代謝影像和各種定量生理參數(shù)。大提供功能代謝影像和各種定量生理參數(shù)。大量量PETPET研究顯示研究顯示ADAD早期主要表現(xiàn)為顳頂區(qū)的葡萄糖代謝率減低早期主要表現(xiàn)為顳頂區(qū)的葡萄糖代謝率減低, ,隨疾病進(jìn)展逐漸波及其它的隨疾病進(jìn)展逐漸波及其它的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu), ,但仍以顳頂區(qū)為主但仍以顳頂區(qū)為主, ,是優(yōu)于普通是優(yōu)于普通MRMR的早期的早期ADAD診斷的指標(biāo)診斷的指標(biāo), ,并能夠預(yù)測(cè)疾病并能夠預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。進(jìn)展。 AD的影像學(xué)變化的影像學(xué)變化AD的影像學(xué)變化（生物學(xué)探針標(biāo)記物）的影像學(xué)變化（生物學(xué)探針標(biāo)記物）l普通的CT、MRI只能觀察到大腦和海馬萎縮；而

34、PET和SPECT對(duì)觀察病變組織的代謝有益但無(wú)法將AD與其他癡呆確切地區(qū)分開。l目前研究的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)能特異性的和淀粉樣斑塊或是神經(jīng)纖維纏結(jié)結(jié)合的物質(zhì)；通過(guò)PET和SPECT顯像在原位顯示淀粉樣斑塊的沉積。 老年斑顯像劑老年斑顯像劑：1-6-(2-18F-氟乙基氟乙基)-甲氨基甲氨基-2-萘基萘基-亞乙基丙二氰亞乙基丙二氰(18F- FDDNP) 匹茲堡復(fù)合物匹茲堡復(fù)合物B ( Pittsburgh Compound-B, PIB) AD影像學(xué)標(biāo)記物（淀粉樣蛋白影像學(xué)標(biāo)記物（淀粉樣蛋白PET檢查）檢查）Shoghi-Jadid K, et al, Am J Geriatr Psychiatry

35、 2002; 10: 24-35 （脫氧葡萄糖-PET）18F-FDDNP18F-FDDNP是是淀粉樣蛋白的特殊標(biāo)記物，故應(yīng)用淀粉樣蛋白的特殊標(biāo)記物，故應(yīng)用18F-FDDNP PET18F-FDDNP PET有可能早期診斷阿爾茨海默病有可能早期診斷阿爾茨海默病 。阿爾茨海默病組。阿爾茨海默病組放射性清除情況與對(duì)照有明顯的不同，皮質(zhì)及海馬部位放射性清除較慢，至藥物注射放射性清除情況與對(duì)照有明顯的不同，皮質(zhì)及海馬部位放射性清除較慢，至藥物注射252554 min54 min時(shí)仍可清晰區(qū)分腦時(shí)仍可清晰區(qū)分腦灰質(zhì)與白質(zhì)部分，皮質(zhì)及海馬部位可見較多放射性滯留?；屹|(zhì)與白質(zhì)部分，皮質(zhì)及海馬部位可見較多放射性

36、滯留。AD的其他生物標(biāo)記物的其他生物標(biāo)記物A 沉積的生物標(biāo)記物沉積的生物標(biāo)記物 腦脊液A 水平（低） PET 淀粉樣蛋白成像（高） 神經(jīng)元損傷的生物標(biāo)記物神經(jīng)元損傷的生物標(biāo)記物 腦脊液tau蛋白水平（高） 海馬區(qū)、顳葉或全腦MRI（變?。?FDG-PET（代謝減低面積） SPECT（血流降低面積）Lancet Neurology 2007. 6: 734-46神神經(jīng)經(jīng)元元軸軸突的突的總總tau蛋蛋白白纏結(jié)纏結(jié)的磷酸化的磷酸化tau蛋白蛋白 老化斑老化斑塊塊的的A 1-42 A 42TauPtauADMCI or N or N or N對(duì)對(duì)照照NNNAD腦脊液生物標(biāo)志物腦脊液生物標(biāo)志物標(biāo)記物敏感

37、性特異性A1-42 8690%總tau(T-tau) 81%90%磷酸化tau(P-tau231或P-tau181) 80%92%敏感性敏感性85-94%,85-94%,特異性特異性83-100%83-100%三者結(jié)合三者結(jié)合Lancet Neurol, 2003 AD腦脊液生物標(biāo)志物腦脊液生物標(biāo)志物CSFA42 低AD,FTD,LBD,VaD正常抑郁T-tau稍高FTD, LBD很高CJD 正常抑郁P-tau 231高ADlApoEApoE基因基因ApoEApoE基因位于基因位于1919號(hào)染色體號(hào)染色體,ApoE,ApoE有三種等位基因有三種等位基因E2E2、E3E3和和E4E4。目前發(fā)現(xiàn)晚

38、發(fā)性家族性目前發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性家族性ADAD和散發(fā)性和散發(fā)性ADAD患者均與患者均與ApoE4ApoE4基因有關(guān)基因有關(guān), ,患者患者ApoE4ApoE4等位基因頻率顯著等位基因頻率顯著高于正常對(duì)照組。高于正常對(duì)照組。由于沒有由于沒有ApoE4ApoE4基因異常的人也可能患得基因異常的人也可能患得AD,AD,且且ApoE4ApoE4純合子也可能不患純合子也可能不患ADAD。因此。因此, ,目前還不能目前還不能根據(jù)根據(jù)ApoE4ApoE4基因來(lái)預(yù)測(cè)是否會(huì)患基因來(lái)預(yù)測(cè)是否會(huì)患AD,AD,只能將其看作只能將其看作ADAD易患因素之一。易患因素之一。AD遺傳生物學(xué)標(biāo)志物遺傳生物學(xué)標(biāo)志物L(fēng)ancet Neur

39、ol, 2003 q阿爾茨海默病相關(guān)的神經(jīng)絲蛋白阿爾茨海默病相關(guān)的神經(jīng)絲蛋白阿爾茨海默病相關(guān)的神經(jīng)絲蛋白（AD7c-NTP）在神經(jīng)元中表達(dá)，定位于神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生的軸突。在早期或中度AD患者的皮層神經(jīng)元，腦組織抽提物，腦脊液中都有升高，并且其含量與癡呆的嚴(yán)重程度成正比，因此AD7c-NTP 成為了目前AD早期診斷的一個(gè)重要生物學(xué)標(biāo)志物。更為重要的是，新近的國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，可能由于AD7c-NTP為一種可溶性蛋白，因而AD患者尿樣中AD7c-NTP的檢測(cè)能夠達(dá)到與腦脊液檢測(cè)同樣的效果。AD尿液生物標(biāo)志物尿液生物標(biāo)志物杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)20092009年年0606期期AD7c

40、-NTP的傳輸示意的傳輸示意神經(jīng)元細(xì)胞神經(jīng)元細(xì)胞AD7c-NTP(因因AD損傷，在神經(jīng)元細(xì)胞中大量存在損傷，在神經(jīng)元細(xì)胞中大量存在)神經(jīng)元細(xì)胞衰亡神經(jīng)元細(xì)胞衰亡神經(jīng)元細(xì)胞衰亡后大量釋放至神經(jīng)元細(xì)胞衰亡后大量釋放至腦脊液腦脊液經(jīng)由全身代謝系統(tǒng)出現(xiàn)在尿液中經(jīng)由全身代謝系統(tǒng)出現(xiàn)在尿液中AD尿液生物標(biāo)志物尿液生物標(biāo)志物杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)20092009年年0606期期 AD組尿中組尿中AD7c-NTP含量檢測(cè)散點(diǎn)圖含量檢測(cè)散點(diǎn)圖 AD尿液生物標(biāo)志物尿液生物標(biāo)志物杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)20092009年年0606期期VD組尿中組尿中AD7c-NTP含量檢測(cè)

41、散點(diǎn)圖含量檢測(cè)散點(diǎn)圖杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)20092009年年0606期期 AD尿液生物標(biāo)志物尿液生物標(biāo)志物 正常老年組尿中正常老年組尿中AD7c-NTP含量檢測(cè)散點(diǎn)圖含量檢測(cè)散點(diǎn)圖杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)20092009年年0606期期 AD尿液生物標(biāo)志物尿液生物標(biāo)志物n 波動(dòng)性認(rèn)知障礙。n 成形的視幻覺。n 同時(shí)或之后（1年內(nèi)）發(fā)生帕金森綜合癥。n 可出現(xiàn)肌陣攣、吞咽障礙、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等。n CT/MRI：顳葉萎縮不明顯。n 睡眠EEG：出現(xiàn)快速眼動(dòng)期異常對(duì)診斷有價(jià)值。n 路易小體為病理特征。路易小體為病理特征。鑒別診斷鑒別診斷) )

42、Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷診斷 B. Lewy小體癡呆（小體癡呆（LBD） LBD的影像學(xué)變化的影像學(xué)變化 CT/MRI: DLB枕葉萎縮枕葉萎縮, 顳顳 葉萎縮不明顯葉萎縮不明顯65歲以前發(fā)??；早期出現(xiàn)語(yǔ)言受損（語(yǔ)量減少、語(yǔ)義性命名不能、刻板言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)）；早期出現(xiàn)Kluver-Bucy綜合征（口探索癥、強(qiáng)迫探索周圍物體）；早期出現(xiàn)人格改變和社會(huì)行為障礙；記憶力和計(jì)算力損害程度輕；神經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI）可見特征性的額葉萎縮。組織病理學(xué)：皮克包涵體（Pick小體），膨脹細(xì)胞，白質(zhì)膠質(zhì)增生，樹狀突消失?；?/p>

43、學(xué)病理：無(wú)選擇性遞質(zhì)受累。Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷診斷 C. Pick病病 Pick病特點(diǎn)病特點(diǎn)Pick小體: 嗜銀包涵體Pick病: 額葉明顯萎縮Pick病的影像學(xué)變化病的影像學(xué)變化 CT/MRI: 局限性額或前局限性額或前顳葉萎縮顳葉萎縮Pick病的影像學(xué)改變病的影像學(xué)改變40歲以上年齡組發(fā)?。徽玖⒒蛐凶邥r(shí)身體后傾(軸性肌張力)；逐漸出現(xiàn)視力模糊，雙眼垂直性注視麻痹；步態(tài)不穩(wěn)，步距增寬，肢體震顫；言語(yǔ)含糊和吞咽困難，可合并認(rèn)知功能障礙；影像學(xué)（CT、MRI）可見中腦頂蓋和四疊體區(qū)明顯萎縮。Managemen

44、t of dementia(second edition),London,UK2009診斷診斷 D. 進(jìn)行性核上性麻痹（進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）PSP的影像學(xué)改變的影像學(xué)改變（鼠耳征）（鼠耳征） ：PSP的影像學(xué)改變的影像學(xué)改變（牽?；ㄕ鳎颗；ㄕ鳎?0-70歲年齡組好發(fā)；自主神經(jīng)功能障礙（Shy-Drager綜合征）：直立性低血壓、暈厥、陽(yáng)萎、尿失禁）；帕金森氏綜合征（紋狀體黑質(zhì)變性，SND）：對(duì)稱性的震顫，運(yùn)動(dòng)減少，姿勢(shì)異常和步態(tài)改變）；小腦性共濟(jì)失調(diào)（散發(fā)性橄欖橋小腦萎縮，OPCA）：共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫 、構(gòu)音障礙，錐體束損害）。Management of dementia(second edition),London,UK2009診斷診斷 E. 多系統(tǒng)萎縮（多系統(tǒng)萎縮（MSA） ）西方人過(guò)復(fù)活節(jié)的時(shí)候喜歡烤一種小圓面包，上西方