院內(nèi)講座：非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南

1、 以下建議均以2007年美國(guó)非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南為依據(jù)。心 血 管 醫(yī) 生 臨 床 上 常 遇 到 的 問(wèn) 題心 血 管 醫(yī) 生 臨 床 上 常 遇 到 的 問(wèn) 題 我院心血管醫(yī)生會(huì)診常遇到的問(wèn)題我院心血管醫(yī)生會(huì)診常遇到的問(wèn)題 1.血壓增高血壓增高2.心率增快，心悸、氣短原因心率增快，心悸、氣短原因3.心電圖提示：電軸左偏（右偏）、竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖提示：電軸左偏（右偏）、竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、早搏竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、早搏 T波改變、波改變、ST-T改變改變4.心臟增大心臟增大5.高脂血癥高脂血癥6.高血壓、冠心病、先心病、風(fēng)心病、心衰高血壓、

2、冠心病、先心病、風(fēng)心病、心衰7.高齡人群的術(shù)前評(píng)估高齡人群的術(shù)前評(píng)估 內(nèi)內(nèi) 容容對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估u并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療，并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療， 僅限于活動(dòng)性心臟病患者僅限于活動(dòng)性心臟病患者 不穩(wěn)定型冠心病，如嚴(yán)重心絞痛和近期心肌梗死不穩(wěn)定型冠心病，如嚴(yán)重心絞痛和近期心肌梗死 失代償性心衰失代償性心衰 ，如心功能，如心功能級(jí)，惡化和新發(fā)心衰級(jí)，惡化和新發(fā)心衰 嚴(yán)重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常嚴(yán)重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄重度心瓣膜病，如主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹

3、窄 功能狀態(tài)對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一個(gè)功能狀態(tài)對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一個(gè)可靠的指標(biāo)可靠的指標(biāo) 功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來(lái)判斷。一名）來(lái)判斷。一名40歲、體重歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是是3.5ml/Kg.min，即為，即為1MET。優(yōu)秀。優(yōu)秀10，良好，良好710，中等，中等47，差，差4MET-代謝當(dāng)量 40歲70kg男性 安靜狀態(tài) 1MET 肺部疾患肺部疾患 糖尿病糖尿病 腎功能損害腎功能損害 貧血貧血 加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使心臟問(wèn)題出現(xiàn)復(fù)雜化加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使心臟問(wèn)題出現(xiàn)復(fù)雜化重視合并性疾病重

4、視合并性疾病對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估高危手術(shù)(心臟事件5%)中危(心臟事件1%5%) 低危(心臟事件10，良好，良好710，中等，中等47，差，差70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。術(shù)前心臟評(píng)估步驟Page 19是否需要急診是否需要急診非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)？進(jìn)手進(jìn)手 術(shù)室術(shù)室圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)因素處理層和危險(xiǎn)因素處理 活動(dòng)性活動(dòng)

5、性 心臟病心臟病 按照按照ACC/AHA指指南評(píng)估和治療南評(píng)估和治療考慮進(jìn)手術(shù)室考慮進(jìn)手術(shù)室 低危低危 手術(shù)手術(shù)進(jìn)行擇期進(jìn)行擇期外科手術(shù)外科手術(shù)功能力良好（功能力良好（MET 4）且）且無(wú)癥狀無(wú)癥狀進(jìn)行擇期進(jìn)行擇期外科手術(shù)外科手術(shù)血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)中危外科手術(shù)血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)中危外科手術(shù)考慮可能改變考慮可能改變治療的檢查治療的檢查控制心率情況下進(jìn)行擇期外科手術(shù)（控制心率情況下進(jìn)行擇期外科手術(shù)（a類，類，LOEB）或者考慮進(jìn)行可導(dǎo)致治療改變的無(wú)創(chuàng)檢查（或者考慮進(jìn)行可導(dǎo)致治療改變的無(wú)創(chuàng)檢查（b類，類，LEOB）進(jìn)行擇期外科手術(shù)第一步第一步第二步第二步第三步第三

6、步第四步第四步第五步是是(類類 LOEC）是(類類 LOEB）類類 LOEB否否否否或不詳否或不詳3個(gè)臨床危險(xiǎn)因素個(gè)臨床危險(xiǎn)因素02個(gè)臨床危險(xiǎn)因素個(gè)臨床危險(xiǎn)因素?zé)o臨床危險(xiǎn)因素?zé)o臨床危險(xiǎn)因素類 LOEB(類類 LOEB)a類LOEB否否否否否否 內(nèi)內(nèi) 容容具體疾病的評(píng)估-冠心病 冠心病和冠心病和 擬診冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前擬診冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確病史和體檢的重要目的是要明確 處在危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量處在危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量 心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量 患者的心室功能如何患者的心室功能如何 患者是否得到最佳

7、的藥物治療患者是否得到最佳的藥物治療 非心臟手術(shù)前接受冠脈血運(yùn)重建的價(jià)值有限非心臟手術(shù)前接受冠脈血運(yùn)重建的價(jià)值有限具體疾病的評(píng)估-高血壓 1級(jí)或2級(jí)高血壓不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用 -受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療 3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡降壓推遲手術(shù)的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓具體疾病的評(píng)估-心衰，心肌病 心衰 非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后不良有關(guān)，找出心衰的原因并提供最佳的藥物治療。 BNP 心肌病 缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于靜脈內(nèi)輸液的處理。 術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評(píng)估，量化收縮

8、功能和舒張功能障礙的程度具體疾病的評(píng)估-瓣膜性心臟病 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄極度危險(xiǎn)，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲。對(duì)于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。 經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為過(guò)渡性方法。 二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無(wú)指征。 二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開(kāi)胸外科修復(fù)術(shù)中獲益 主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷具體疾病的評(píng)估-心律失常和傳導(dǎo)阻滯 無(wú)癥狀的室性心律失常（無(wú)論是單個(gè)室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速） ，并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥，

9、通常不需要治療，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)。 房顫和室上性心律失常盡管相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在的心臟問(wèn)題，例如導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，必須行永久或臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏u對(duì)裝有起搏器患者的評(píng)估對(duì)裝有起搏器患者的評(píng)估 明確起搏器的類型對(duì)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏器是否有依賴 明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)u埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù) 內(nèi)內(nèi) 容容 如下患者應(yīng)該先作冠脈血運(yùn)重建再行非心臟手術(shù)（如下患者應(yīng)該先作冠脈血運(yùn)重建再行非心臟手術(shù)（IA）嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心

10、絞痛患者 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF 0.50， 或非或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗段抬高的心梗 急性急性ST抬高的心梗抬高的心梗除上述情況外行除上述情況外行PCI對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無(wú)價(jià)值對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無(wú)價(jià)值 過(guò)早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血過(guò)早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的

11、支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)栓風(fēng)險(xiǎn)（2007AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會(huì)）科學(xué)委員會(huì)） 植入植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不 應(yīng)過(guò)早停用雙重抗血小板治療應(yīng)過(guò)早停用雙重抗血小板治療 如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹 林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治 療，以防止晚期血療，以防止晚期血 栓形成栓形成 選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用

12、用 已用已用-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它其它ACC/AHA指南指南I類推薦指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)類推薦指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)繼續(xù)使用（使用（IC） 術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予應(yīng)給予-受體阻滯劑（受體阻滯劑（IB） 應(yīng)用應(yīng)用-受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少65bpm 目前正在服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者，目前正在服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物使用

13、他汀類藥物（IB） 有或沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀有或沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（是合理的（aB） 至少有至少有1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，將行中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，他個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，將行中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（汀可以考慮使用（aC） 開(kāi)始服用他汀的時(shí)間及療程、劑量、目標(biāo)值、適應(yīng)征等需開(kāi)始服用他汀的時(shí)間及療程、劑量、目標(biāo)值、適應(yīng)征等需要有足夠說(shuō)服力的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)明確要有足夠說(shuō)服力的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)明確需要啟動(dòng)術(shù)前評(píng)估和處理的心血管疾病需要啟動(dòng)術(shù)前評(píng)估和處理的心血管疾病：疾病疾?。侯愋团e例：類型舉例：不穩(wěn)定急性冠脈綜合征不穩(wěn)定急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定或嚴(yán)重

14、的心絞痛不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛 近期近期(一月）心肌梗塞一月）心肌梗塞失代償?shù)男墓δ懿蝗Т鷥數(shù)男墓δ懿蝗?NYHA 心功能評(píng)分心功能評(píng)分IV級(jí)級(jí); 進(jìn)行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全進(jìn)行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全確切的心律失常確切的心律失常 高度房室傳道阻滯高度房室傳道阻滯：II度度II型房室傳道阻滯型房室傳道阻滯 III度房室傳道阻滯度房室傳道阻滯 有癥狀的室性心律失常有癥狀的室性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫包括心房纖顫) 伴心室率難以控制伴心室率難以控制(靜息時(shí)靜息時(shí) HR 100 bpm ) 有癥狀的各類心動(dòng)過(guò)緩有癥狀的各類心動(dòng)過(guò)緩 近期出現(xiàn)的室性心動(dòng)過(guò)速近期出現(xiàn)

15、的室性心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重的瓣膜疾病 嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(跨瓣壓差大于跨瓣壓差大于 40mm Hg, 瓣口瓣口面積小于面積小于 1.0 cm2, 或有典型臨床癥狀或有典型臨床癥狀) 有癥狀的二尖瓣狹窄有癥狀的二尖瓣狹窄1.血壓增高血壓增高-血壓記錄要詳細(xì)血壓記錄要詳細(xì),服降壓藥類型服降壓藥類型2.心悸、氣短原因心悸、氣短原因-完善心電圖、彩超、肺相關(guān)檢查完善心電圖、彩超、肺相關(guān)檢查3.心電圖提示心電圖提示電軸左偏（右偏）、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心 動(dòng)過(guò)緩（50bpm）、竇性心律不齊、早搏、 T波改變 -無(wú)特殊處理，必要時(shí)可查動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)特殊處理，必要時(shí)可查動(dòng)態(tài)心電圖4.心臟增大心臟增大-無(wú)嚴(yán)重心衰及惡性心律失常無(wú)特殊處理，藥物治療無(wú)嚴(yán)重心衰及惡性心律失常無(wú)特殊處理，藥物治療5.高脂血癥高脂血癥-門診隨診，飲食控制。針對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防調(diào)脂治療門診隨診，飲食控制。針對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防調(diào)脂治療需要溝通的問(wèn)題會(huì)診中的需要溝通的問(wèn)題 1.會(huì)診時(shí)請(qǐng)及時(shí)準(zhǔn)備好會(huì)診記錄 2.請(qǐng)把病史記錄詳細(xì)，減少會(huì)診時(shí)間 3.請(qǐng)?jiān)诿咳眨ㄖ芤恢林芪澹┫挛?點(diǎn)前發(fā)出 會(huì)診申請(qǐng)，避免漏會(huì)診 4.擇期手術(shù)會(huì)診申請(qǐng)盡量避免在節(jié)假日發(fā)出 小小 結(jié)結(jié) 對(duì)高危心臟病患者進(jìn)行評(píng)估和治療，需要外科醫(yī)對(duì)高危心臟病患者進(jìn)行評(píng)估和治療，需要外科醫(yī)師、麻