腎性骨病與鈣磷代謝紊亂實(shí)用教案

1、 人體所需的營養(yǎng)素中包括部分無機(jī)鹽。以金屬離子為主的多種離子在酶促反應(yīng)過程中發(fā)揮作用；而鈉、鉀、氯等離子在維護(hù)滲透壓過程中起重要作用；鈣磷是骨骼的重要組成成分；在信息(xnx)傳遞、凝血等過程中無機(jī)離子亦有重要作用。第1頁/共168頁第一頁，共168頁。一、人體內(nèi)(t ni)鈣、磷的分布及生理功能 人體鈣和磷含量(hnling) 鈣約占體重1.52.2%，總量約為700 1400g。 磷占體重0.8 1.2%，總量約400 800g。第2頁/共168頁第二頁，共168頁。存在(cnzi)形式 99%的鈣和86%的磷以羥磷灰石的形式存在于骨和牙齒當(dāng)中。 其余(qy)分布于體液和軟組織中，以溶解狀

2、態(tài)存在。 第3頁/共168頁第三頁，共168頁。人體內(nèi)(t ni)鈣的存在狀態(tài)第4頁/共168頁第四頁，共168頁。鈣磷代謝(dixi)概貌 第5頁/共168頁第五頁，共168頁。血鈣和血磷 血鈣 血漿中所含的鈣，正常成人血鈣為 2.45mmol/L。 分為(fn wi)：可擴(kuò)散鈣(diffusible calcium) 非擴(kuò)散鈣(nondiffusible calcium)。第6頁/共168頁第六頁，共168頁。 非擴(kuò)散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的鈣。不易透過毛細(xì)血管壁。 可擴(kuò)散鈣:主要為游離Ca2+及少量(sholing)與檸檬酸或其它酸結(jié)合的可溶性鈣鹽 。第7頁/共168頁第七

3、頁，共168頁。 血漿中發(fā)揮生理(shngl)作用的主要為游離Ca2+ ，而血漿中Ca2+ - 蛋白結(jié)合鈣和小分子游離鈣之間呈動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。第8頁/共168頁第八頁，共168頁。 此平衡受血漿PH影響: 血液偏酸時(shí)游離Ca2+濃度 血液偏堿時(shí)蛋白(dnbi)結(jié)合鈣 游離Ca2+濃度第9頁/共168頁第九頁，共168頁。 血磷血磷 血漿中的磷以無機(jī)磷鹽的形血漿中的磷以無機(jī)磷鹽的形式存在，正常人血磷的濃度為式存在，正常人血磷的濃度為1.2mmol/L1.2mmol/L。 血磷不如血鈣穩(wěn)定，可受生血磷不如血鈣穩(wěn)定，可受生理因素影響而變動(dòng)，如糖代謝理因素影響而變動(dòng)，如糖代謝增強(qiáng)增強(qiáng)(zngqing)(

4、zngqing)時(shí)，血中時(shí)，血中無機(jī)磷進(jìn)入細(xì)胞，使無機(jī)磷下無機(jī)磷進(jìn)入細(xì)胞，使無機(jī)磷下降。降。第10頁/共168頁第十頁，共168頁。 血漿中鈣、磷濃度(nngd)關(guān)系 （CaP) = 3040mg/dl 第11頁/共168頁第十一頁，共168頁。 當(dāng)（CaP）40，則鈣和磷以骨鹽形式沉積于骨組織。 若(CaP)空腸回腸。第14頁/共168頁第十四頁，共168頁。 吸收吸收(xshu)(xshu)機(jī)理：機(jī)理： 跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、主動(dòng)吸收跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、主動(dòng)吸收(xshu)(xshu)、被動(dòng)擴(kuò)散、易化轉(zhuǎn)、被動(dòng)擴(kuò)散、易化轉(zhuǎn)運(yùn)。運(yùn)。 鈣結(jié)合蛋白鈣結(jié)合蛋白(calcium binding pr

5、otein)(calcium binding protein)：與：與Ca2+Ca2+有較強(qiáng)親和力，有較強(qiáng)親和力，可促進(jìn)鈣的吸收可促進(jìn)鈣的吸收(xshu)(xshu)。 第15頁/共168頁第十五頁，共168頁。 磷的吸收(xshu) 腸道主要吸收(xshu)無機(jī)磷，有機(jī)含磷物則經(jīng)水解釋放出無機(jī)磷而被吸收(xshu)。 吸收(xshu)部位：遍及小腸，以空腸吸收(xshu)率最高。 第16頁/共168頁第十六頁，共168頁。鈣和磷的排泄鈣和磷的排泄(pixi) (pixi) 鈣主要經(jīng)兩條途徑排泄腎排出(約20%)：腎小球每日濾出鈣約10g，95%以上(yshng)被腎小管重吸收，0.5-5%隨

6、尿排出。 糞便排出(約20%) 。 第17頁/共168頁第十七頁，共168頁。 磷主要(zhyo)有兩條途徑腎臟排泄：以腎臟排泄為主。尿磷排出量占總排出量的60%-80% 。尿磷排出量取決于腎小球?yàn)V過率和腎小管重吸收功能，并隨腸道攝入量的變化而變化。 腸道排出：占總排出量的20%-40%第18頁/共168頁第十八頁，共168頁。三、三、 鈣、磷的生理鈣、磷的生理(shngl)(shngl)作作用用 鈣的生理作用(zuyng) 1. 第二信使的作用(zuyng) 受體+激素（因子） 磷脂酶C PIP2 IP3 + DAG 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+ （第二信使)第19頁/共168頁第十九頁，共168頁。

7、成骨成骨(chn )作用作用 骨是一種特殊的結(jié)締組織，不僅(bjn)作為人體的支架組織，而且是人體中鈣、磷的最大儲(chǔ)庫。第20頁/共168頁第二十頁，共168頁。骨的組成骨的組成(z chn) 骨由無機(jī)鹽又稱骨鹽(bony salts)、有機(jī)基質(zhì)(j zh)和骨細(xì)胞等組成。骨鹽增加骨的硬度，基質(zhì)(j zh)決定骨的形狀及韌性，骨細(xì)胞在代謝中起主導(dǎo)作用。 第21頁/共168頁第二十一頁，共168頁。 骨鹽：占骨干重的6570% 主要成分(chng fn)為磷酸鈣（占84%），其它還有碳酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸鎂、磷酸氫鈉等 骨鹽約有60%以結(jié)晶的羥磷灰石形式存在，其余40%為無定形的磷酸氫鈣。第22頁

8、/共168頁第二十二頁，共168頁。 羥磷灰石Ca10(PO4) 6(OH) 2 是微細(xì)的結(jié)晶，亦稱骨晶(bone crystal)。每克骨鹽含有約1016個(gè)結(jié)晶，總的表面積可達(dá)100m2，體液中其他離子如Ca2、Mg2、Na、Cl、HCO 3 、檸檬酸根等可吸附(xf)在羥磷灰石的晶格之間。 第23頁/共168頁第二十三頁，共168頁。 骨基質(zhì)(j zh)： 膠原和非膠原化合物 膠原約占90%以上。非膠原蛋白中含量較多的是骨鈣素(osteocalcin)和骨連接素(osteonectin)。第24頁/共168頁第二十四頁，共168頁。成骨成骨(chn )(chn )作用與鈣化作用與鈣化 骨的

9、生長、修復(fù)或重建(zhn jin)過程，稱為成骨作用(osteogenesis)。第25頁/共168頁第二十五頁，共168頁。 成骨細(xì)胞先合成(hchng)膠原和糖白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分，形成所謂“骨樣質(zhì)”(osteoid)，繼后骨鹽沉積于骨樣質(zhì)中，此過程稱為鈣化(calcification)。成骨成骨(chn )(chn )過程過程第26頁/共168頁第二十六頁，共168頁。 骨的鈣化： 是一個(gè)復(fù)雜的過程：磷酸鈣鹽沉積于膠原纖維表面，然后隨鈣沉積增加(zngji)轉(zhuǎn)變?yōu)榱u磷灰石的結(jié)晶。第27頁/共168頁第二十七頁，共168頁。 骨基質(zhì)中的骨連接素可促進(jìn)羥磷灰石結(jié)晶的形成。骨基質(zhì)中的骨連接素可

10、促進(jìn)羥磷灰石結(jié)晶的形成。 堿性堿性(jin xn(jin xn) )磷酸酶水解磷酸酯類，包括能抑制骨鈣化的焦磷磷酸酶水解磷酸酯類，包括能抑制骨鈣化的焦磷酸鹽，使局部磷酸鹽濃度增加，有利于成骨作用。酸鹽，使局部磷酸鹽濃度增加，有利于成骨作用。第28頁/共168頁第二十八頁，共168頁。溶骨作用溶骨作用(zuyng)(zuyng)與脫鈣與脫鈣 骨在不斷的新舊更替之中，原有舊骨的溶解和消失稱為骨的吸收骨在不斷的新舊更替之中，原有舊骨的溶解和消失稱為骨的吸收(xshu)(bone resorption)(xshu)(bone resorption)或溶骨作用或溶骨作用(osteolysis)(oste

11、olysis)。第29頁/共168頁第二十九頁，共168頁。 溶骨作用包括基質(zhì)(j zh)的水解和骨鹽 的溶解，后者又稱為脫鈣(decalcification)。溶骨作用主要由破骨細(xì)胞引起。第30頁/共168頁第三十頁，共168頁。 破骨細(xì)胞的作用(zuyng)通過細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放出多種水解酶類：如膠原酶可水解膠原纖維，糖苷酶水解氨基多糖。通過糖元分解代謝產(chǎn)生大量乳酸，丙酮酸等酸性物質(zhì)擴(kuò)散到溶骨區(qū)，使局部酸性增加，促使羥磷灰石從解聚的膠原中釋出。分解產(chǎn)物經(jīng)胞飲作用(zuyng)進(jìn)入破骨細(xì)胞，經(jīng)溶酶體酶類作用(zuyng)最終將肽水解為氨基酸、羥磷灰石轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄遭}鹽。 第31頁/共168頁第三

12、十一頁，共168頁。 正常成人，成骨與溶骨作用維持動(dòng)態(tài)平衡，每年骨的更新率約1 % -4%。骨骼發(fā)育生長時(shí)期，成骨作用大于溶骨作用。而老年人則骨的吸收明顯大于骨的生成，骨質(zhì)減少(jinsho)而易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)。第32頁/共168頁第三十二頁，共168頁。 骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣、血磷水平，在平時(shí)骨中約有1%的骨鹽與血中的鈣經(jīng)常進(jìn)行(jnxng)交換維持平衡，因此血鈣濃度與骨代謝密切相關(guān)。第33頁/共168頁第三十三頁，共168頁。磷的生理磷的生理(shngl)作用作用與鈣共同構(gòu)成骨鹽參與成骨作用與鈣共同構(gòu)成骨鹽參與成骨作用是核酸、磷酸、高能磷酸化合物是

13、核酸、磷酸、高能磷酸化合物及輔酶及輔酶(f mi)的重要組成成分的重要組成成分第34頁/共168頁第三十四頁，共168頁。四、鈣磷代謝四、鈣磷代謝(dixi)(dixi)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) 體內(nèi)鈣、磷代謝(dixi)的平衡主要由甲狀旁腺素、1,25-(OH)2D3和降鈣素來調(diào)節(jié)。(一)甲狀旁腺素(parathormone,PTH) 甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌的一種單鏈多肽激素，成熟PTH含84個(gè)氨基酸殘基，分子量約為9500。是維持血鈣恒定的主要激素。 第35頁/共168頁第三十五頁，共168頁。 PTH作用的靶器官是腎臟，骨骼和小腸。PTH作用于靶細(xì)胞膜上腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，增加胞漿內(nèi)c

14、AMP及焦磷酸鹽(ppi)的水平。1.對(duì)骨的作用:具有促進(jìn)(cjn)成骨和溶骨的雙重作用。 PTH可刺激骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長因子I，從而促進(jìn)(cjn)骨膠原和基質(zhì)的合成，利于成骨作用。 第36頁/共168頁第三十六頁，共168頁。 另一方面PTH能使骨組織中破骨細(xì)胞的數(shù)量(shling)和活性增加，破骨細(xì)胞分泌各種水解酶，并且產(chǎn)生大量乳酸和檸檬酸等酸性物質(zhì)，使骨基質(zhì)及骨鹽溶解，釋放鈣和磷到細(xì)胞外液。但PTH只引起血鈣升高。 第37頁/共168頁第三十七頁，共168頁。 2.對(duì)腎臟的作用 主要是增加腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)ca2的重吸收，降低(jingd)腎磷排泄閾并抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。最終使血鈣升高

15、，血磷降低(jingd)。 第38頁/共168頁第三十八頁，共168頁。( (二二) 1,25-(OH) 1,25-(OH)2 2D D3 3 1,25-(OH)2D3是一種激素，由維生素D3在體內(nèi)代謝生成，是維生素D3在體內(nèi)的主要生理活性形式。維生素D3及其前體在皮膚、肝、腎等經(jīng)過一系列的酶促反應(yīng)生成1，25-(OH)2D3 ，再經(jīng)血液運(yùn)輸?shù)叫∧c、骨及腎等靶器官(qgun)發(fā)揮生理作用。 第39頁/共168頁第三十九頁，共168頁。第40頁/共168頁第四十頁，共168頁。1,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3的生理的生理(shngl)(shngl)作用作用 對(duì)小腸的作用： 1,2

16、5-(OH)2D3能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，這是其最主要的生理功能。 1,25-(OH)2-D3與小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的特異胞漿受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，促進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄生成mRNA，從而使鈣結(jié)合蛋白(calcium binding protein, CaBP和 Ca2Mg2ATP酶)合成增高(znggo)。從而促進(jìn)ca2 的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)。 第41頁/共168頁第四十一頁，共168頁。 對(duì)骨的作用： 1,25-(OH)2-D3對(duì)骨亦有溶骨和成骨(chn )的雙重作用。 1,25-(OH)2-D3能刺激破骨細(xì)胞活性和加速破骨細(xì)胞的生成，從而促進(jìn)溶骨作用。另一方面它增加小腸對(duì)鈣、磷的吸收，提高血鈣、血磷，又促進(jìn)

17、鈣化。同時(shí)它還刺激成骨(chn )細(xì)胞分泌膠原等，促進(jìn)骨的生成。 第42頁/共168頁第四十二頁，共168頁。 對(duì)腎的作用： 1,25-(OH)2-D3可促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收。但此作用較弱，處于(chy)次要地位。 1,25-(OH)2-D3總的調(diào)節(jié)效果是使血鈣、血磷增高。 第43頁/共168頁第四十三頁，共168頁。( (三三) )降鈣素降鈣素(calcitonin CT)(calcitonin CT) 降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱c細(xì)胞)所分泌的一種單鏈多肽類激素(j s)，由32個(gè)氨基酸組成，分子量為3500 。第44頁/共168頁第四十四頁，共168頁。 CT CT作用的靶器

18、官也主要為骨和腎，其作用與作用的靶器官也主要為骨和腎，其作用與PTHPTH相反，其作用是抑制破骨作用，相反，其作用是抑制破骨作用，抑制鈣、磷的重吸收，降低血鈣和血磷。抑制鈣、磷的重吸收，降低血鈣和血磷。 目前已發(fā)現(xiàn)在骨、腎、腸粘膜、精子等細(xì)胞上有目前已發(fā)現(xiàn)在骨、腎、腸粘膜、精子等細(xì)胞上有CTCT受體，受體， CT CT與受體結(jié)合激活腺與受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶，通過苷酸環(huán)化酶，通過(tnggu)camp(tnggu)camp發(fā)揮生物效應(yīng)。發(fā)揮生物效應(yīng)。 第45頁/共168頁第四十五頁，共168頁。 對(duì)骨的作用： CT直接抑制破骨細(xì)胞的生成，又可加速(ji s)破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，因而增強(qiáng)成

19、骨作用，抑制骨鹽溶解、降低血鈣、血磷濃度。 第46頁/共168頁第四十六頁，共168頁。 對(duì)腎的作用：對(duì)腎的作用： CT CT直接抑制腎小管對(duì)鈣、磷離子的重吸收，從而使尿磷，尿鈣排出增多，直接抑制腎小管對(duì)鈣、磷離子的重吸收，從而使尿磷，尿鈣排出增多，同時(shí)還可通過抑制腎同時(shí)還可通過抑制腎11羥化酶而減少羥化酶而減少1 1，25-(OH)2D325-(OH)2D3的生成的生成(shn(shn chnchn) )而間接抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收率，結(jié)果使血漿鈣、磷水平下降。而間接抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收率，結(jié)果使血漿鈣、磷水平下降。 第47頁/共168頁第四十七頁，共168頁。三種三種(sn zhn)(s

20、n zhn)激素對(duì)鈣、磷激素對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)代謝的調(diào)節(jié) 第48頁/共168頁第四十八頁，共168頁。五、慢性五、慢性(mn xng)(mn xng)腎衰竭繼腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢發(fā)性甲旁亢 定義 流行病學(xué)(li xn bn xu) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 治療第49頁/共168頁第四十九頁，共168頁。 基本概念 尿毒癥患者腎小球率過濾降低，體內(nèi)刺激甲尿毒癥患者腎小球率過濾降低，體內(nèi)刺激甲狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺腺體受刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，代償性維持血

21、鈣、磷正常。隨病程進(jìn)展，激素，代償性維持血鈣、磷正常。隨病程進(jìn)展，PTHPTH促使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍促使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍(huyu)(huyu)，形成新的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積形成新的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積于這些新骨上，這些過度鈣化的新骨堆積在干骺于這些新骨上，這些過度鈣化的新骨堆積在干骺端、軟骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨端、軟骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨骨質(zhì)疏松。若骨質(zhì)疏松。若iPTHiPTH600600（pg/mlpg/ml） ，大于正常值，大于正常值6 6倍，稱為重度甲旁亢。倍，稱為重度甲旁亢。 第50頁/共168頁第五十頁，共1

22、68頁。 流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)(li xn bn xu)在慢性腎衰竭患者：在慢性腎衰竭患者： 1. 多數(shù)多數(shù)(dush)會(huì)發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢，但非全部；會(huì)發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢，但非全部； 2. 黑人比白人發(fā)病率高并更嚴(yán)重；黑人比白人發(fā)病率高并更嚴(yán)重； 3. 糖尿病患者繼發(fā)性甲旁亢程度較輕；糖尿病患者繼發(fā)性甲旁亢程度較輕； 4. 血漿血漿25-(OH)-D3水平低的患者水平低的患者PTH水平高。水平高。第51頁/共168頁第五十一頁，共168頁。 發(fā)病(f bng)機(jī)制第52頁/共168頁第五十二頁，共168頁。1. 1. 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) 2. 2.

23、 磷潴留磷潴留3. 3. 維生素維生素D D 及其受體減少及其受體減少4. 4. 靶器官靶器官(qgun)(qgun)對(duì)對(duì)PTHPTH反應(yīng)下降反應(yīng)下降 5. 5. 甲狀旁腺自主性增生甲狀旁腺自主性增生6. PTH 6. PTH 降解改變降解改變7. 7. 酸中毒酸中毒8. 8. 尿毒癥毒素等尿毒癥毒素等第53頁/共168頁第五十三頁，共168頁。血鈣及鈣受體血鈣及鈣受體慢性慢性(mn xng)(mn xng)腎衰腎衰1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 血血CaCa2+ 2+ 磷潴留磷潴留(zhli) (zhli) 胃腸道鈣吸收胃腸道鈣吸收(xshu)(xshu)第54頁/共16

24、8頁第五十四頁，共168頁。Ca2+細(xì)胞膜鈣通道細(xì)胞膜鈣通道 細(xì)胞細(xì)胞(xbo)(xbo)外鈣敏感受體外鈣敏感受體(Ca2+ sensing receptor CaR) (Ca2+ sensing receptor CaR) PTHPTH分泌分泌(fnm)(fnm)第55頁/共168頁第五十五頁，共168頁。 CaR: G CaR: G蛋白(dnbi)(dnbi)偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族 G-protein-sensing receptor GPR G-protein-sensing receptor GPR血血CaCa2+ 2+ CaR CaR 激活激活(j hu)(j hu)磷酸磷酸(ln

25、sun)(ln sun)脂酶脂酶C C 激活激活三磷酸肌醇三磷酸肌醇 IP3IP3二乙酰甘油二乙酰甘油 DG DG 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+ 2+ 胞內(nèi)鈣動(dòng)員胞內(nèi)鈣動(dòng)員胞外鈣內(nèi)流胞外鈣內(nèi)流第56頁/共168頁第五十六頁，共168頁。CaR CaR 主要作用主要作用1.1.介導(dǎo)細(xì)胞外鈣對(duì)介導(dǎo)細(xì)胞外鈣對(duì)PTHPTH分泌的調(diào)節(jié)分泌的調(diào)節(jié)2.2.參與機(jī)體參與機(jī)體“鈣調(diào)定點(diǎn)鈣調(diào)定點(diǎn)”的設(shè)置，調(diào)節(jié)的設(shè)置，調(diào)節(jié)PTHPTH合成及組織增生合成及組織增生3.3.影響腎臟鈣的排泄影響腎臟鈣的排泄 調(diào)節(jié)腎臟活性維生素調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D D的合成的合成 介導(dǎo)氨基介導(dǎo)氨基(nj)(nj)糖苷類抗生素的腎臟毒糖苷類抗生

26、素的腎臟毒性作用性作用 介導(dǎo)高鎂血癥的病理作用等介導(dǎo)高鎂血癥的病理作用等第57頁/共168頁第五十七頁，共168頁。低鈣血癥引起低鈣血癥引起(ynq)(ynq)血血PTH PTH 血血CaCa2+2+ （數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時(shí)（數(shù)小時(shí)(xiosh)或數(shù)天后或數(shù)天后 ）1.PTH1.PTH釋放釋放2.PTH2.PTH降解降解(jin(jin ji)ji)3.3.降解降解(jin(jin ji)ji)片斷再利用片斷再利用PTH mRNAPTH mRNA表達(dá)表達(dá) 1.PTH1.PTH基因上游基因上游 2315kb 2315kb 處負(fù)性鈣反應(yīng)元件介導(dǎo)處負(fù)性鈣反應(yīng)元件介導(dǎo)2.2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制轉(zhuǎn)錄后

27、調(diào)節(jié)機(jī)制 PTH mRNA PTH mRNA 降解降解（數(shù)周或數(shù)月后數(shù)周或數(shù)月后）DNA DNA 復(fù)制復(fù)制細(xì)胞分裂細(xì)胞分裂組織增生組織增生PTH PTH 合成增多，釋放增加合成增多，釋放增加CaR細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+ 第58頁/共168頁第五十八頁，共168頁。新近研究發(fā)現(xiàn) 1.尿毒癥甲狀旁腺CaR 基因和蛋白質(zhì)合成，在結(jié)節(jié)性增生部位比彌漫性增生部位更明顯。 2.甲狀旁腺中增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)與CaR 存在明顯負(fù)相關(guān)，提示CaR 的下調(diào)可能參與了甲狀旁腺細(xì)胞的增生，并導(dǎo)致細(xì)胞外鈣變化對(duì)PTH 正常的抑制能力下降，致使(zhsh)PTH 分泌增加。 3.磷潴留可能是引起CaR 下調(diào)的重要

28、原因，高磷飲食的尿毒癥大鼠甲狀旁腺CaR 基因和蛋白表達(dá)顯著減少，而低磷飲食可使其完全糾正。 第59頁/共168頁第五十九頁，共168頁。磷潴留磷潴留(zhli(zhli) ) “矯枉矯枉(jio wn)失衡失衡 Trade off ” 學(xué)說學(xué)說 1.1.胃腸道吸收的磷胃腸道吸收的磷( (約約1120mg/d) 90% 1120mg/d) 90% 經(jīng)腎臟排泄經(jīng)腎臟排泄(pixi)(pixi)(約約910mg/d) 910mg/d) 。2.2.腎臟病變時(shí)極易造成磷潴留，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降腎臟病變時(shí)極易造成磷潴留，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到到30ml/ min 30ml/ min 時(shí)，從腎排出的磷就會(huì)在

29、體內(nèi)蓄積引起時(shí)，從腎排出的磷就會(huì)在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥，刺激高磷血癥，刺激PTHPTH合成及釋放。合成及釋放。3.3.磷潴留主要通過降低血鈣、抑制腎臟活性維生素磷潴留主要通過降低血鈣、抑制腎臟活性維生素D D合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮作用。合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮作用。第60頁/共168頁第六十頁，共168頁。新近新近(xnjn)(xnjn)研究研究 血磷升高可直接刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺組織的增生，而低血磷具有相反(xingfn)作用。 磷還可以不依賴血鈣和1,25 (OH) 2D3 的作用，直接刺激(cj)PTH的分泌，其機(jī)制可能與c-fos、c-jun 和PRAD-1

30、（甲狀旁腺腺瘤1） 等原癌基因表達(dá)有關(guān)。第61頁/共168頁第六十一頁，共168頁。甲狀旁腺細(xì)胞甲狀旁腺細(xì)胞(xbo)感受細(xì)感受細(xì)胞胞(xbo)外磷的機(jī)制外磷的機(jī)制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 PiT-12.甲狀旁腺(ji zhun pn xin)上磷受體（或磷敏感分子）第62頁/共168頁第六十二頁，共168頁。甲狀旁腺細(xì)胞甲狀旁腺細(xì)胞(xbo)有絲分裂有絲分裂細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期蛋白(dnbi)細(xì)胞(xbo)周期素依賴性激酶 cdk促進(jìn)cdkcdk抑制物抑制物 如如cdkcdk抑制因子抑制因子p21p21抑制促有絲分裂因素促有絲分裂因素抗有絲分裂因素抗有絲分裂因素高血磷高血磷TGFTGF限磷限磷Du

31、sso AS等，2001第63頁/共168頁第六十三頁，共168頁。 1.高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)，PTH 分泌，6倍于低磷培養(yǎng)液 (12mmol/L)。（Almaden Y等，1996） 2 .大鼠，低磷飲食，PTH mRNA結(jié)合力，PTH mRNA 降解 大鼠，低鈣飲食，PTH mRNA結(jié)合力, PTH mRNA穩(wěn)定性 （Moallem E 等， 1998） 3.尿毒癥大鼠，高磷飲食，數(shù)天內(nèi)，甲狀旁腺重量、蛋白、 DNA 含量 低磷飲食能直接抑制有絲分裂原，從而影響細(xì)胞(xbo)增生。 （Slatopolsky E等，1999）第64頁/共168頁第六十四頁，共168頁。 4.尿毒

32、癥動(dòng)物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細(xì)胞細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白p21 及其RNA水平，表明(biomng)低磷飲食可通過p21 抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生。（Dusso A 等，1998 ）第65頁/共168頁第六十五頁，共168頁。磷與鈣調(diào)控閾值磷與鈣調(diào)控閾值(y zh)(y zh) 磷使鈣調(diào)控閾值磷使鈣調(diào)控閾值(y zh)(y zh)上移，上移，血磷越高，血磷越高，PTH PTH 的基礎(chǔ)分泌量和最大的基礎(chǔ)分泌量和最大分泌量也就越高。（分泌量也就越高。（Llach FLlach F等，等，19991999）3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 第66頁/共168頁第六十六頁，共168頁。高磷高磷血癥血癥骨骼骨

33、骼(gg)(gg)對(duì)對(duì)PTHPTH抵抗抵抗低鈣血癥低鈣血癥1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3腸鈣吸收腸鈣吸收(xshu)甲旁腺細(xì)胞甲旁腺細(xì)胞生長生長(shngzhng)甲旁腺對(duì)甲旁腺對(duì)VDVD3 3抵抗抵抗PTHPTH分泌分泌磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制第67頁/共168頁第六十七頁，共168頁。Vit DVit D3 3及維生素及維生素D D受體受體 VDRVDR腎組織腎組織(zzh)破壞破壞近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)的近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)的1-1-羥化作用羥化作用(zuyng)(zuyng)1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 生成生

34、成(shn(shn chn chn)，鈣調(diào)控閾值鈣調(diào)控閾值第68頁/共168頁第六十八頁，共168頁。 位于甲狀旁腺(ji zhun pn xin)細(xì)胞中的胞漿和胞核上 類固醇/甲狀腺超家族核受體視黃酸視黃酸X X受體受體 Retinoid X receptorRetinoid X receptor1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3受體受體 VDRVDR1,25- (OH) 2D3VDRVDR+VDR-RXR VDR-RXR 異二聚體異二聚體 RNARNA聚合酶聚合酶介導(dǎo)介導(dǎo)PTHPTH轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄(zhun l)(zhun l)PTH mRNAPTH mRNA甲狀旁腺甲狀旁腺

35、(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)細(xì)胞的增生細(xì)胞的增生（Slatopolsky E等， 1999）維生素維生素D D反應(yīng)元件反應(yīng)元件 VDREVDRE第69頁/共168頁第六十九頁，共168頁?；钚曰钚?VitDVitD原癌基因原癌基因 c-myc c-myc表達(dá)表達(dá)(biod)(biod)周期周期(zhuq)(zhuq)蛋白激酶抑制劑蛋白激酶抑制劑p21p21抑制抑制(yzh)激活激活甲狀旁腺細(xì)胞增生甲狀旁腺細(xì)胞增生抑制抑制第70頁/共168頁第七十頁，共168頁。1,25(OH)2D3 直接直接(zhji)作用作用抑制抑制PTHPTH基因基因(jyn)(jyn

36、)轉(zhuǎn)錄作用轉(zhuǎn)錄作用甲旁腺甲旁腺Vit DVit D受體受體抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用鈣受體表達(dá)鈣受體表達(dá)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PTHPTH分泌鈣定點(diǎn)分泌鈣定點(diǎn)間接間接(jin ji)作用作用腸吸收鈣腸吸收鈣骨骼對(duì)骨骼對(duì)PTHPTH作用抵抗作用抵抗甲狀旁腺功能異常甲狀旁腺功能異常低鈣血癥低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制第71頁/共168頁第七十一頁，共168頁。慢性慢性(mn xng)腎衰甲狀旁腺異腎衰甲狀旁腺異常常甲狀旁腺增生：彌漫甲狀旁腺增生：彌漫(mmn)(mmn)、結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)維生

37、素維生素D D受體表達(dá)降低受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PTHPTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高第72頁/共168頁第七十二頁，共168頁。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第73頁/共168頁第七十三頁，共168頁。皮膚皮膚(p f)(p f)：瘙癢：瘙癢 1. 1.皮膚皮膚(p f)(p f)鈣沉鈣沉積積 2. 2.高高PTHPTH血癥血癥 肌肉：肌肉軟弱肌肉：肌肉軟弱(runru)(runru)、無力、肌病。、無力、肌病。 關(guān) 節(jié)關(guān) 節(jié) ( g u n j i ) : ( g u n j i ) : 急 性 關(guān) 節(jié)急 性 關(guān) 節(jié)(gunji)(gunji)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎炎和假性

38、痛風(fēng)，如肩周炎, , 影響上肢抬舉。影響上肢抬舉。 第74頁/共168頁第七十四頁，共168頁。骨骼骨骼(gg) (gg) 骨痛、骨骼畸形。 骨痛常見，多見于承重骨、足跟、髖骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高(shn o)縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。 Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉芽腫。第75頁/共168頁第七十五頁，共168頁。轉(zhuǎn)移性鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化血管：血管： 透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢窄，嚴(yán)重者引起肢 端缺血壞死。端缺血壞死。心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重

39、(jizhng)(jizhng)瓣膜關(guān)瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟 雜音；心肌鈣化可加重雜音；心肌鈣化可加重(jizhng)(jizhng)心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo)心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo) 束鈣化可導(dǎo)致束鈣化可導(dǎo)致度、度、度甚至度甚至度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重 者致阿斯綜合征。者致阿斯綜合征。肺：肺： 致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。減退。胃：胃： 頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。血。腦：腦： 出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有障礙，腦電圖有 相應(yīng)改變。

40、相應(yīng)改變。骨髓：呈頑固性貧血，對(duì)促紅細(xì)胞生成素骨髓：呈頑固性貧血，對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗，血治療抵抗，血 小板功能下降。小板功能下降。第76頁/共168頁第七十六頁，共168頁。英式橄欖球球衫樣脊柱英式橄欖球球衫樣脊柱(jzh)RuggerJersey spine第77頁/共168頁第七十七頁，共168頁。英式橄欖球球衫樣脊柱英式橄欖球球衫樣脊柱(jzh)RuggerJersey spine第78頁/共168頁第七十八頁，共168頁。Brown Tumor第79頁/共168頁第七十九頁，共168頁。Brown Tumor第80頁/共168頁第八十頁，共168頁。多發(fā)多發(fā)(du f) Brow

41、n Tumors第81頁/共168頁第八十一頁，共168頁。治療治療(zhlio)前前VitDVitD治療治療(zhlio)(zhlio)后后Brown Tumor 第82頁/共168頁第八十二頁，共168頁。第83頁/共168頁第八十三頁，共168頁。假性骨折假性骨折第84頁/共168頁第八十四頁，共168頁。假性骨折假性骨折第85頁/共168頁第八十五頁，共168頁。治療治療(zhlio)前前活性維生素活性維生素D D治療治療(zhlio)(zhlio)后后假性骨折假性骨折第86頁/共168頁第八十六頁，共168頁。脛骨脛骨(jngg)遠(yuǎn)端畸形遠(yuǎn)端畸形第87頁/共168頁第八十七頁，共16

42、8頁。股骨頸病理性骨折股骨頸病理性骨折(gzh)第88頁/共168頁第八十八頁，共168頁。骨膜骨膜(gm)下吸收下吸收第89頁/共168頁第八十九頁，共168頁。第90頁/共168頁第九十頁，共168頁。第91頁/共168頁第九十一頁，共168頁。第92頁/共168頁第九十二頁，共168頁。慢性腎衰骨骼慢性腎衰骨骼(gg)外鈣外鈣化化-關(guān)節(jié)周圍鈣化關(guān)節(jié)周圍鈣化第93頁/共168頁第九十三頁，共168頁。肺鈣化肺鈣化(gihu)第94頁/共168頁第九十四頁，共168頁。嚴(yán)重血管鈣化嚴(yán)重血管鈣化(gihu)、缺血性壞死、缺血性壞死第95頁/共168頁第九十五頁，共168頁。動(dòng)脈鈣化局部動(dòng)脈鈣化

43、局部(jb)(jb)組織缺血壞死（組織缺血壞死（calciplylaxis)calciplylaxis)第96頁/共168頁第九十六頁，共168頁。動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)鈣化鈣化第97頁/共168頁第九十七頁，共168頁。動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)calciplylaxis)皮膚活檢皮膚活檢(hu jin)(hu jin)示：血管鈣化，血栓形示：血管鈣化，血栓形成成第98頁/共168頁第九十八頁，共168頁。Technetium-99m Technetium-99m 掃描掃描(somio) (somio) 肺顯影肺顯影(xin yng)頭顱

44、骨頭顱骨(lg)顯影顯影第99頁/共168頁第九十九頁，共168頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)1. 1. 鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷，血鎂通常升高。鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷，血鎂通常升高。2. 2. 血血PTHPTH：iPTHiPTH600600（pg/mlpg/ml） ，大于正常值，大于正常值6 6倍。倍。3. 3. 血血1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 、1 1（OHOH）D3 D3 ：濃度：濃度(nngd)(nngd)下降。下降。第100頁/共168頁第一百頁，共168頁。4. 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物（1）骨鈣素（BGP）：由骨細(xì)胞產(chǎn)生和分泌(fnm

45、)的一種具生物活性的非膠原蛋白，是骨形成的一個(gè)靈敏的生化指標(biāo)，在甲旁亢時(shí)血BGP升高。 （2）型前膠原羧基前肽（PICP）：由型前膠原肽鏈形成型膠原分子過程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量為100000D，不通過腎小球基底膜，由肝臟代謝清除，可反映骨形成情況。血清堿性磷酸酶總活力,骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高。第101頁/共168頁第一百零一頁，共168頁。 5. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物： 血清膠原分解產(chǎn)物和酸性(sun xn)磷酸酶升高 血清PTH升高 血漿1,25-(OH)2D3水平降低第102頁/共168頁第一百零二頁，共168頁。 5. 骨吸收的生物學(xué)

46、標(biāo)記物：（1）骨特異性堿性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH對(duì)骨的作用及成骨細(xì)胞活性，和I型前膠原C端肽升高。（2）型膠原羧基調(diào)聚肽（ICTP）：型膠原分解代謝產(chǎn)物，可反映骨吸收情況。（3）吡啶酚（PYD）和脫氧吡啶酚（DPD）：成熟型膠原的交聯(lián)物，在骨吸收、膠原降解時(shí)釋放到血中，不經(jīng)代謝，經(jīng)尿排出，在尿中含量不受飲食影響，能較好反映骨吸收，但腎衰竭患者(hunzh)尿PYD、DPD變化及其與骨組織形態(tài)學(xué)的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。 第103頁/共168頁第一百零三頁，共168頁。B B型超聲型超聲 1. 腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多見。 2. 下甲狀旁腺增生常多于(du y)上甲狀旁

47、腺，左、右側(cè)增生的數(shù)量無明顯差異。 3. 增生的甲狀旁腺與周圍組織界限清晰。 4. 腺體內(nèi)部回聲低，部分可有液化，液化區(qū)PTH水平明顯高于正常。 5. 可見鈣化灶，在10mm以上者可有環(huán)形鈣化灶。 第104頁/共168頁第一百零四頁，共168頁。1.1.腺體周圍有血管包繞，與甲狀腺及周圍腺體周圍有血管包繞，與甲狀腺及周圍組織形成顯界限。組織形成顯界限。2.2.腺體內(nèi)有豐富腺體內(nèi)有豐富(fngf)(fngf)的動(dòng)靜脈血流，的動(dòng)靜脈血流，較大腺體內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺較大腺體內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺體內(nèi)僅見點(diǎn)狀血流。體內(nèi)僅見點(diǎn)狀血流。彩色彩色(cis)(cis)多普勒多普勒 在腺體內(nèi)能引

48、出典型(dinxng)的單峰低阻動(dòng)脈血流頻譜和平穩(wěn)的靜脈血流頻譜。脈沖多普勒脈沖多普勒第105頁/共168頁第一百零五頁，共168頁。 彩色多普勒彩色多普勒增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲顯示其內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流顯示其內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流第106頁/共168頁第一百零六頁，共168頁。 典型的單峰狀低速低阻動(dòng)脈頻譜典型的單峰狀低速低阻動(dòng)脈頻譜第107頁/共168頁第一百零七頁，共168頁。超聲檢查超聲檢查(jinch)鑒別鑒別一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ji zhun(ji zhun xin zhn xin zhn) )的鑒別的鑒別 另：另：1.1.穿刺細(xì)胞學(xué)檢

49、查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后2 2者多為單發(fā)者多為單發(fā)(dn f),(dn f),且內(nèi)多有豐富血流信號(hào)。且內(nèi)多有豐富血流信號(hào)。 2.99m Tc-MIBI 2.99m Tc-MIBI和和99mTc-4 99mTc-4 核素檢查：敏感性及特異性核素檢查：敏感性及特異性 均均明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷。明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢甲狀腺甲狀腺形態(tài)形態(tài)不對(duì)稱增大不對(duì)稱增大結(jié)節(jié)間組織

50、回聲不均結(jié)節(jié)間組織回聲不均不影響正常甲狀腺不影響正常甲狀腺形態(tài)與回聲形態(tài)與回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)形態(tài)多個(gè)、邊界不清、多個(gè)、邊界不清、大小不等、高強(qiáng)度回聲大小不等、高強(qiáng)度回聲單個(gè)、邊界清楚單個(gè)、邊界清楚均勻、低回聲均勻、低回聲血流血流血流少血流少血流豐富血流豐富第108頁/共168頁第一百零八頁，共168頁。二、與頸部二、與頸部(jn b)(jn b)淋巴結(jié)的鑒別淋巴結(jié)的鑒別 頸部頸部(jn(jn b) b)淋巴結(jié)淋巴結(jié)繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)形態(tài)形態(tài)血管血管隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)不隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)不隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)卵圓形、不規(guī)則型為主卵圓形、不規(guī)則型為主

51、長短徑差異不大長短徑差異不大扁圓形、扁條形為主扁圓形、扁條形為主長徑長徑短徑短徑外有血管環(huán)繞外有血管環(huán)繞分支進(jìn)入腺體分支進(jìn)入腺體外無血管環(huán)繞外無血管環(huán)繞淋巴門處見血管進(jìn)入淋巴門處見血管進(jìn)入血流血流血流豐富血流豐富網(wǎng)狀、彩球狀、排列無序網(wǎng)狀、彩球狀、排列無序血流較少血流較少以淋巴門為中心呈放射狀以淋巴門為中心呈放射狀另：注意與食管、血管及頸長肌等鑒別另：注意與食管、血管及頸長肌等鑒別。 第109頁/共168頁第一百零九頁，共168頁。X X線檢查線檢查(jinch)(jinch)1.1.骨皮質(zhì)變薄骨皮質(zhì)變薄2.2.全身全身(qun shn)(qun shn)骨骼普遍脫鈣骨骼普遍脫鈣3.3.骨硬化

52、骨硬化4.4.假性囊性病變假性囊性病變 有研究(ynji)發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收與iPTH水平正相關(guān)，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X線表現(xiàn)。 另有作者用DEXA（雙能X線吸收術(shù)）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負(fù)相關(guān)。第110頁/共168頁第一百一十頁，共168頁。核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查(jinch)(jinch) 1.1989 年，Coakley 等首次報(bào)道將MIBI用于甲狀旁腺顯像。 2. 99mTc - MIBI 雙時(shí)相技術(shù)：利用在甲狀腺組織和亢進(jìn)的甲狀旁腺組織中的代謝速率不同，即在甲狀腺中清除較快，而在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺中清除較慢，并用延遲相與早期相比較(bjio)，可以

53、診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織。 3.文獻(xiàn)報(bào)道99mTc - MIBI 診斷甲旁腺腺瘤的敏感性和特異性均 90%,甚至達(dá)到100%。（Sofferman RA 等，1996）一、一、99mTc - 99mTc - 甲氧基異丁基異晴甲氧基異丁基異晴(MIBI) 99mTc - MIBI(MIBI) 99mTc - MIBI 第111頁/共168頁第一百一十一頁，共168頁。1515分鐘分鐘 甲狀腺顯影清晰甲狀腺顯影清晰(qngx)(qngx)，右葉下，右葉下極見圓形放射性濃聚灶，與周圍正常甲極見圓形放射性濃聚灶，與周圍正常甲狀腺放射性比值為狀腺放射性比值為 1.34 1.34 。120120分鐘分鐘

54、 延遲相延遲相 甲狀腺影像甲狀腺影像(yn(yn xin xin) )顯著淡退，顯著淡退，右葉下極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比右葉下極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比值上升為值上升為 1.58 1.58。第112頁/共168頁第一百一十二頁，共168頁。 具有重要定位診斷(zhndun)價(jià)值，在嚴(yán)重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生明顯時(shí)，掃描時(shí)可見同位素腺體內(nèi)濃聚。二、二、ECTECT同位素掃描同位素掃描(somio)(somio)甲狀旁腺甲狀旁腺第113頁/共168頁第一百一十三頁，共168頁。骨活檢骨活檢(hu jin)及鑒別及鑒別診斷診斷纖維性骨炎纖維性骨炎 ： 成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞

55、數(shù)量(shling)(shling)和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。圍纖維化。骨軟化：骨軟化： 類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降。降?；旌闲怨遣。夯旌闲怨遣。?纖維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。纖維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過骨小梁表面積鋁相關(guān)性骨病：鋁染色超過骨小梁表面積15%15%，骨，骨 形成率形成率220m2/mm2.d 600pg/dl PTH 600pg/dl，或正常值，或正常值5 5倍以上倍以上(yshng)(yshng)， 口服沖擊或靜口服沖擊或靜脈注射脈注射極重度甲旁亢極重度甲旁亢 PTH 12

56、00pg/dl PTH 1200pg/dl，或正常值，或正常值1010倍以上倍以上(yshng)(yshng)，藥物治療往往無效。，藥物治療往往無效。第146頁/共168頁第一百四十六頁，共168頁。重度甲旁亢重度甲旁亢1,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3使用使用(shyng)(shyng)方法方法1. 1. 口服口服(kuf)(kuf)沖擊療法：沖擊療法： PTH 600pg/dl 2 - 4 g/PTH 600pg/dl 2 - 4 g/次次 腹透腹透 2 2次次/ /周周血透血透 2323次次/ /周周PTH 1200pg/dl 4 - 6 g/PTH 1200pg/dl 4

57、 - 6 g/次次2. 2. 靜脈注射療法：適用靜脈注射療法：適用(shyng)(shyng)于血透患者于血透患者PTH 600pg/dl 2 - 4 g/PTH 600pg/dl 2 - 4 g/次次 PTH 1200pg/dl 4 - 6 g/PTH 1200pg/dl 4 - 6 g/次次血透時(shí)血透時(shí)第147頁/共168頁第一百四十七頁，共168頁。靜脈注射靜脈注射(jn(jn mi zh sh)1,25-(OH)2D3 mi zh sh)1,25-(OH)2D3的禁忌征的禁忌征1.1.中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥狀，中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥狀，血鈣血鈣3.0mmol/l3.0mmo

58、l/l。2.2.血磷血磷 2.3mmol/l 2.3mmol/l。3.3.鈣磷乘積鈣磷乘積 70 70。 上述情況經(jīng)治療糾正上述情況經(jīng)治療糾正(jizhng)(jizhng)后后可以靜脈使用?？梢造o脈使用。第148頁/共168頁第一百四十八頁，共168頁。1,25(OH)2D31,25(OH)2D3治療治療(zhlio)(zhlio)的副作用及治療的副作用及治療(zhlio)(zhlio)失敗失敗1.1.高磷血癥高磷血癥 降磷治療降磷治療(zhlio)(zhlio)2.2.高鈣血癥高鈣血癥 低鈣透析低鈣透析口服口服(kuf)1,25-(OH)2D3 (kuf)1,25-(OH)2D3 高磷和高

59、鈣發(fā)高磷和高鈣發(fā)生率分為生率分為70%70%和和75%75%。靜脈用藥發(fā)生率相對(duì)較低。靜脈用藥發(fā)生率相對(duì)較低。第149頁/共168頁第一百四十九頁，共168頁。新型新型(xnxng)VitD3(xnxng)VitD3衍生物衍生物特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1. 1.顯著降低顯著降低PTHPTH合成及釋放，合成及釋放，無高血鈣。無高血鈣。 2. 2.保留活性維生素保留活性維生素D D參與參與VDRVDR結(jié)合結(jié)合(jih)(jih)的的A A環(huán)。環(huán)。 3. 3.修改修改D D環(huán)和側(cè)鏈。環(huán)和側(cè)鏈。第150頁/共168頁第一百五十頁，共168頁。新型新型(xnxng)VitD(xnxng)VitD衍生物衍生物改變改

60、變VitDVitD結(jié)合結(jié)合(jih)(jih)蛋白蛋白 DBP DBP的的親和力親和力與其他與其他(qt)載載體如脂蛋體如脂蛋白結(jié)合白結(jié)合改變細(xì)改變細(xì)胞攝取胞攝取活性代謝活性代謝產(chǎn)物細(xì)胞產(chǎn)物細(xì)胞內(nèi)聚集內(nèi)聚集獨(dú)特的膜獨(dú)特的膜結(jié)合受體結(jié)合受體mVDRmVDR激激活非基因活非基因途徑途徑不同的降不同的降解滅活速解滅活速度度改變改變VDR-RXRVDR-RXR性狀性狀第151頁/共168頁第一百五十一頁，共168頁。幾種幾種(j zhn(j zhn) )新型新型VitDVitD衍生物衍生物1. 1- 1. 1- 羥維生素羥維生素D2D2：HectoralHectoral，肝，肝內(nèi)代謝，不引起血鈣升高，