閉合性顱腦損傷病例討論外三20155

1、 護(hù)理疑難病例討論 外三科內(nèi)容討論目的討論目的主要病情及處理主要病情及處理護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施難點(diǎn)難點(diǎn) 討論目的如何做好閉合性顱腦損傷患者的病如何做好閉合性顱腦損傷患者的病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防情觀察及并發(fā)癥預(yù)防 主要病情及處理患者，女，患者，女，8181歲，因歲，因“車禍致頭部疼痛伴嘔吐車禍致頭部疼痛伴嘔吐10+10+分鐘分鐘” ” 于于20152015年年0303月月0808日日1111時(shí)時(shí)4747分分入院。入院前入院。入院前1 1小時(shí)，患者因車禍傷致右后枕部著地，小時(shí)，患者因車禍傷致右后枕部著地，120120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，患者訴頭昏頭到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，患者訴頭昏頭痛、惡心嘔吐、全身多處疼

2、痛，查體見雙側(cè)瞳孔等大等圓約痛、惡心嘔吐、全身多處疼痛，查體見雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm3mm，對(duì)光反射靈敏，立，對(duì)光反射靈敏，立即由即由120120接回本院，急診行頭部接回本院，急診行頭部CTCT示：枕骨偏右側(cè)線性骨折，累及枕骨大孔，枕部頭示：枕骨偏右側(cè)線性骨折，累及枕骨大孔，枕部頭皮血腫，左顳部急性硬膜下血腫，最厚處約皮血腫，左顳部急性硬膜下血腫，最厚處約1cm1cm，長(zhǎng)約，長(zhǎng)約7cm7cm，上下累及約，上下累及約6cm6cm，輕度占，輕度占位效應(yīng)，中線稍右移，右位效應(yīng)，中線稍右移，右顳部少許薄層硬膜下積血，左顳葉局限性腦挫裂傷伴顳部少許薄層硬膜下積血，左顳葉局限性腦挫裂傷伴小斑片出血灶，少

3、量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦萎縮?；颊呷朐汉蟛轶w：小斑片出血灶，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦萎縮?；颊呷朐汉蟛轶w：T T：36.336.3，P:76P:76次分，次分，R R：2020次分，次分，BPBP：14814874mmHg74mmHg，呈嗜睡狀態(tài)，呼之，呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，右枕部頭皮挫裂傷，可見一能應(yīng)，右枕部頭皮挫裂傷，可見一4 4* *5cm5cm血腫，壓痛，眼瞼無水腫，眼球運(yùn)血腫，壓痛，眼瞼無水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓約動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm3mm，對(duì)光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見生理反，對(duì)光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見生理反射存在，病理反射未引出。射存在，病理反射未引出。入院診斷

4、入院診斷 1 1、閉合性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷 2 2、左額硬模下血腫、左額硬模下血腫 3 3、枕骨骨折、枕骨骨折 4 4、蛛網(wǎng)膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下血腫 5 5、左額部腦挫裂傷、左額部腦挫裂傷 6 6、右額部硬模下血腫、右額部硬模下血腫 7 7、頭皮血腫、頭皮血腫 8 8、全身多處軟組織挫傷、全身多處軟組織挫傷 主要病情及處理給予下病危、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿；急查血常規(guī)、給予下病危、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿；急查血常規(guī)、急診生化、血凝，結(jié)果示：白細(xì)胞急診生化、血凝，結(jié)果示：白細(xì)胞 11.2 109/L 11.2 109/L、嗜中性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞% % 86.4 %

5、86.4 %，葡萄糖，葡萄糖11.35mmol/L11.35mmol/L；藥物給予降低顱內(nèi)壓、止血、止吐、；藥物給予降低顱內(nèi)壓、止血、止吐、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防癲癇發(fā)作對(duì)癥治療，控制血壓、必要時(shí)需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防癲癇發(fā)作對(duì)癥治療，控制血壓、必要時(shí)需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療；痛等治療； 進(jìn)一步完善血常規(guī)，生化等檢查；密切觀察患者病情變進(jìn)一步完善血常規(guī)，生化等檢查；密切觀察患者病情變化，必要時(shí)復(fù)查頭部化，必要時(shí)復(fù)查頭部CTCT。 主要病情及處理0303月月1010日復(fù)查日復(fù)查CTCT結(jié)果示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)多個(gè)小血腫形成，結(jié)果示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)多個(gè)小血腫形成，血腫周圍水腫，右側(cè)額顳頂部急

6、性硬膜下血腫，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫周圍水腫，右側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)未見移位，枕骨右側(cè)線性骨折，頸中線結(jié)構(gòu)未見移位，枕骨右側(cè)線性骨折，頸5 5雙側(cè)椎弓峽部線性骨折雙側(cè)椎弓峽部線性骨折可能?？赡堋?03 03月月1111日患者于日患者于7:287:28分無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉抽動(dòng)，癲癇分無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉抽動(dòng)，癲癇發(fā)作，立即予壓舌板置于口內(nèi)，防止舌咬傷，立即予地西泮發(fā)作，立即予壓舌板置于口內(nèi)，防止舌咬傷，立即予地西泮2ml2ml肌肉肌肉注射。注射。主要病情及處理患者意識(shí)轉(zhuǎn)為昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約患者意識(shí)轉(zhuǎn)為昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm3mm，對(duì)光反

7、射靈敏，持，對(duì)光反射靈敏，持續(xù)癲癇狀態(tài)，續(xù)癲癇狀態(tài)，7:347:34予苯巴比妥予苯巴比妥0.1g0.1g肌肉注射，患者抽動(dòng)無明顯緩解，肌肉注射，患者抽動(dòng)無明顯緩解，于于7:427:42予生理鹽水予生理鹽水10ml+10ml+地西泮地西泮1.6ml1.6ml靜脈推注。全天患者癲癇頻發(fā)，靜脈推注。全天患者癲癇頻發(fā)，發(fā)作頻率發(fā)作頻率10-2010-20分鐘不等，一般持續(xù)數(shù)十秒，程度較輕，給予營(yíng)養(yǎng)腦分鐘不等，一般持續(xù)數(shù)十秒，程度較輕，給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，補(bǔ)液，脫水，對(duì)癥治療；繼續(xù)給予丙戊酸鈉靜脈泵入預(yù)防癲癇神經(jīng)，補(bǔ)液，脫水，對(duì)癥治療；繼續(xù)給予丙戊酸鈉靜脈泵入預(yù)防癲癇發(fā)作。發(fā)作。主要病情及處理 03 03月

8、月1212日日1111點(diǎn)出現(xiàn)高熱，點(diǎn)出現(xiàn)高熱， T T：39.239.2，復(fù)查血常規(guī)示，復(fù)查血常規(guī)示: :白細(xì)胞白細(xì)胞 7.8 7.8 109/L109/L、嗜中性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞% 80.7 % 80.7 %。血?dú)夥治鍪?。血?dú)夥治鍪? :酸堿度酸堿度. 7.330 . 7.330 、二氧化碳分壓二氧化碳分壓 49.2 mmHg 49.2 mmHg、氧分壓、氧分壓 49.3 mmHg 49.3 mmHg、碳酸氫根濃度、碳酸氫根濃度 25.9 mmol/L25.9 mmol/L。對(duì)癥給予柴胡安痛定降溫，同時(shí)留取痰培養(yǎng)，予頭孢。對(duì)癥給予柴胡安痛定降溫，同時(shí)留取痰培養(yǎng)，予頭孢曲松鈉抗炎治療。曲松

9、鈉抗炎治療。主要病情及處理3 3月月1212日日17:0017:00突發(fā)呼吸急促，心電監(jiān)護(hù)示：突發(fā)呼吸急促，心電監(jiān)護(hù)示：P 198P 198次次/ /分，分，R 36R 36次次/ /分，分，SPO2 92%SPO2 92%。查體：雙肺呼吸音低，可聞及大量濕鳴音，請(qǐng)五官科醫(yī)生。查體：雙肺呼吸音低，可聞及大量濕鳴音，請(qǐng)五官科醫(yī)生行氣管切開術(shù)，簽署手術(shù)同意書后，立即切開氣管予吸痰，吸出約行氣管切開術(shù)，簽署手術(shù)同意書后，立即切開氣管予吸痰，吸出約15ml15ml痰液，后給予吸氧，痰液，后給予吸氧，17:5817:58測(cè)體溫：測(cè)體溫：39.939.9，立即予柴胡安痛定，立即予柴胡安痛定退燒，冰袋冷敷降

10、溫，行床旁心電圖示：快室律心房纖顫？電軸不偏，退燒，冰袋冷敷降溫，行床旁心電圖示：快室律心房纖顫？電軸不偏，STST段改變（段改變（avfavf）。繼續(xù)給予吸氧、霧化反復(fù)吸痰后，患者逐漸）。繼續(xù)給予吸氧、霧化反復(fù)吸痰后，患者逐漸平穩(wěn)。平穩(wěn)。主要病情及處理0303月月1414日患者淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約日患者淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,3mm,對(duì)光反射遲鈍，對(duì)光反射遲鈍，全天持續(xù)癲癇小發(fā)作，發(fā)作時(shí)右上肢抽搐為主，口唇緊閉。每次發(fā)全天持續(xù)癲癇小發(fā)作，發(fā)作時(shí)右上肢抽搐為主，口唇緊閉。每次發(fā)作約一分鐘，間隔作約一分鐘，間隔2-62-6分鐘一次。給予持續(xù)泵入丙戊酸鈉分鐘一次。給予持續(xù)泵入丙

11、戊酸鈉8ml/8ml/小時(shí)，小時(shí)，靜推地西泮靜推地西泮10mg10mg兩次，肌注苯巴比妥鈉兩次，肌注苯巴比妥鈉0.1g0.1g一次，持續(xù)癲癇發(fā)作無一次，持續(xù)癲癇發(fā)作無明顯緩解。在電話請(qǐng)示華西楊朝華教授后，予鼻飼管置管，于明顯緩解。在電話請(qǐng)示華西楊朝華教授后，予鼻飼管置管，于17:3617:36給予卡馬西平給予卡馬西平0.1g0.1g鼻飼管注入，并再次靜推地西泮鼻飼管注入，并再次靜推地西泮10mg10mg處理后，患處理后，患者癲癇發(fā)作逐漸控制。者癲癇發(fā)作逐漸控制。主要病情及處理患者于患者于3 3月月1414日日2121點(diǎn)再次發(fā)生癲癇，持續(xù)約點(diǎn)再次發(fā)生癲癇，持續(xù)約4040秒結(jié)束，結(jié)束后心率一秒結(jié)束

12、，結(jié)束后心率一直維持直維持150-165150-165次次/ /分，急診行床旁心電圖檢查，提示：竇性心動(dòng)過速。分，急診行床旁心電圖檢查，提示：竇性心動(dòng)過速。經(jīng)于心內(nèi)科會(huì)診后，給予西地蘭經(jīng)于心內(nèi)科會(huì)診后，給予西地蘭0.4mg0.4mg靜脈推注治療，并予口服靜脈推注治療，并予口服10%10%氯氯化鉀化鉀10ml Tid 10ml Tid 糾正低鉀處理?；颊呤褂每R西平和丙戊酸鈉治療癲糾正低鉀處理?；颊呤褂每R西平和丙戊酸鈉治療癲癇后，癲癇癥狀已控制，未再?gòu)?fù)發(fā)癲癇。癇后，癲癇癥狀已控制，未再?gòu)?fù)發(fā)癲癇。主要病情及處理0303月月1515日日21:0021:00患者解黑大便一次，未見癲癇發(fā)作，體溫有所下

13、降，患者解黑大便一次，未見癲癇發(fā)作，體溫有所下降，急查大便常規(guī)急查大便常規(guī)+ +隱血未見明顯異常。繼續(xù)給予抗癲癇、抗感染、補(bǔ)液、隱血未見明顯異常。繼續(xù)給予抗癲癇、抗感染、補(bǔ)液、化痰、保胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒等對(duì)癥治療；吸痰、霧化吸入幫助排痰化痰、保胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒等對(duì)癥治療；吸痰、霧化吸入幫助排痰控制肺部感染；氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓；使用氣墊床預(yù)防壓瘡；密控制肺部感染；氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓；使用氣墊床預(yù)防壓瘡；密切觀察神志、生命體征變化。切觀察神志、生命體征變化。主要病情及處理4 4月月1 1日患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約日患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,3mm,對(duì)光反

14、應(yīng)靈敏，對(duì)光反應(yīng)靈敏，4 4月月9 9日復(fù)查頭部日復(fù)查頭部CTCT：雙側(cè)額葉血腫已吸收，腦水腫減輕，占位效應(yīng)減：雙側(cè)額葉血腫已吸收，腦水腫減輕，占位效應(yīng)減輕，左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫密度降低，呈水樣，新發(fā)現(xiàn)右側(cè)額輕，左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫密度降低，呈水樣，新發(fā)現(xiàn)右側(cè)額顳頂部硬膜下積液，枕骨右側(cè)線性骨折；胸部顳頂部硬膜下積液，枕骨右側(cè)線性骨折；胸部CTCT：慢性支氣管炎，心：慢性支氣管炎，心臟增大，左心房、左心室增大為主，雙側(cè)胸腔中量積液，雙肺下葉外臟增大，左心房、左心室增大為主，雙側(cè)胸腔中量積液，雙肺下葉外壓性含氣不良，胸椎退行性變伴骨質(zhì)疏松。壓性含氣不良，胸椎退行性變伴骨質(zhì)疏松。主要病

15、情及處理4 4月月1515日患者全身開始出現(xiàn)紅疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診后考慮診斷為：日患者全身開始出現(xiàn)紅疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診后考慮診斷為：1.1.藥藥疹；疹；2.2.紅皮病。建議予：紅皮病。建議予：1.1.復(fù)查血常規(guī)；復(fù)查血常規(guī)；2.2.甲潑尼龍琥珀酸鈉針甲潑尼龍琥珀酸鈉針 80mg ivgtt Qd80mg ivgtt Qd；維生素；維生素C 3g+C 3g+葡萄糖酸鈣針葡萄糖酸鈣針 2g ivgtt Qd 2g ivgtt Qd；3.3.營(yíng)養(yǎng)支營(yíng)養(yǎng)支持；持；4.4.氯雷他定片氯雷他定片 10mg Qd 10mg Qd。5 5、停用其他靜脈輸液藥物。、停用其他靜脈輸液藥物。4 4月月1919日患日患者全

16、身皮膚發(fā)紅，伴出血斑，腫脹，浸潤(rùn)感明顯。繼續(xù)予地米、葡萄者全身皮膚發(fā)紅，伴出血斑，腫脹，浸潤(rùn)感明顯。繼續(xù)予地米、葡萄糖酸鈣、維糖酸鈣、維C C及口服氯雷他定抗過敏治療；及口服氯雷他定抗過敏治療；4 4月月2121日全身皮膚發(fā)紅，較日全身皮膚發(fā)紅，較前減輕前減輕4 4月月2323日全身皮膚紅斑基本消退，停病危。日全身皮膚紅斑基本消退，停病危。4 4月月2525日患者清醒，繼續(xù)給予糜蛋白酶霧化吸入幫助排痰；予改善循日患者清醒，繼續(xù)給予糜蛋白酶霧化吸入幫助排痰；予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療；注意觀察生命體征變化。至今我科繼續(xù)治療。環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療；注意觀察生命體征變化。至今我科繼續(xù)治療。護(hù)理診斷

17、護(hù)理診斷1 1、低效型呼吸形態(tài)：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。、低效型呼吸形態(tài)：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。2 2、急性意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。、急性意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3 3、清理呼吸道無效：與不能有效排痰有關(guān)。、清理呼吸道無效：與不能有效排痰有關(guān)。4 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主翻身有關(guān)。、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主翻身有關(guān)。5 5、體溫異常、體溫異常高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。6 6、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入7 7、有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安

18、、癲癇發(fā)作有關(guān)。、有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)。8 8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)- -低于機(jī)體需要量：與腦損傷后進(jìn)食障礙有關(guān)低于機(jī)體需要量：與腦損傷后進(jìn)食障礙有關(guān)9 9、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染等。、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染等。 護(hù)理措施護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài)：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。低效型呼吸形態(tài)：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。1 1、給氧、給氧2 2、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢3 3、翻身時(shí)予以拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流。、翻身時(shí)予以拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4 4、吸痰前予過度通氣

19、，每次吸痰時(shí)間、吸痰前予過度通氣，每次吸痰時(shí)間1515秒，防止腦缺氧。秒，防止腦缺氧。5 5、痰液粘稠時(shí)予霧化吸入或氣道濕化。、痰液粘稠時(shí)予霧化吸入或氣道濕化。6 6、氣管切開注意無菌操作，做好氣管切開護(hù)理。、氣管切開注意無菌操作，做好氣管切開護(hù)理。7 7、鼻飼喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食、鼻飼喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1 1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。8 8、搶救用物備于床旁、搶救用物備于床旁9 9、病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救配合。、病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救配合。1010、心理支持、心理支持護(hù)

20、理措施護(hù)理措施急性意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。急性意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。1 1、密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重等顱高血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重等顱高壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。2 2、配合搶救、配合搶救: :保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立靜脈通路，時(shí)清除嘔吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水

21、降顱壓藥物如靜滴甘露醇應(yīng)在遵醫(yī)囑給予快速脫水降顱壓藥物如靜滴甘露醇應(yīng)在15301530分鐘內(nèi)滴完。分鐘內(nèi)滴完。護(hù)理措施護(hù)理措施清理呼吸道無效：與不能有效排痰有關(guān)。清理呼吸道無效：與不能有效排痰有關(guān)。1 1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2 2、翻身時(shí)予以拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流。、翻身時(shí)予以拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3 3、吸痰前予過度通氣，每次吸痰時(shí)間、吸痰前予過度通氣，每次吸痰時(shí)間1515秒，防止腦缺氧。秒，防止腦缺氧。4 4、痰液粘稠時(shí)予霧化吸入或氣道濕化。、痰液粘稠時(shí)予霧化吸入或氣道濕化。5 5、氣管切開注意無菌操作，做好氣管切開護(hù)理。、

22、氣管切開注意無菌操作，做好氣管切開護(hù)理。6 6、鼻飼喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食、鼻飼喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1 1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。入氣道。護(hù)理措施護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主翻有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主翻身有關(guān)。身有關(guān)。1 1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時(shí)按量鼻飼安素保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分和均、飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時(shí)按量鼻飼安素保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分和均衡供給。衡供給。2 2、生活護(hù)理：給予進(jìn)食、穿衣、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活上照顧，滿足病人生活需求；做好

23、口腔護(hù)理、皮、生活護(hù)理：給予進(jìn)食、穿衣、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活上照顧，滿足病人生活需求；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助翻身，以增進(jìn)舒適、預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；勤整理、勤更換，保持患者衣被干燥整潔以減膚護(hù)理，協(xié)助翻身，以增進(jìn)舒適、預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；勤整理、勤更換，保持患者衣被干燥整潔以減少機(jī)械性刺激。少機(jī)械性刺激。3 3、安全護(hù)理：必要時(shí)行床檔及約束帶保護(hù)患者。、安全護(hù)理：必要時(shí)行床檔及約束帶保護(hù)患者。4 4、康復(fù)護(hù)理：急性期協(xié)助患肢取良肢位，、康復(fù)護(hù)理：急性期協(xié)助患肢取良肢位， 協(xié)助關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。康復(fù)期輔以針灸、理療、按摩，防止肌肉協(xié)助關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。康復(fù)期輔以針灸、理療、按摩，防止肌肉萎縮和

24、關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)知覺恢復(fù)。萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)知覺恢復(fù)。5 5、評(píng)估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無發(fā)紅、脫屑、感染等。、評(píng)估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無發(fā)紅、脫屑、感染等。6 6、保持床單平整、清潔，使用氣墊床墊，多翻身，每、保持床單平整、清潔，使用氣墊床墊，多翻身，每2 2小時(shí)改變一次體位。小時(shí)改變一次體位。7 7、做好皮膚及各種管道的護(hù)理。、做好皮膚及各種管道的護(hù)理。8 8、做好口腔護(hù)理。、做好口腔護(hù)理。護(hù)理措施護(hù)理措施體溫異常體溫異常高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。1 1、降溫：選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應(yīng)的護(hù)理。、降溫：選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相

25、應(yīng)的護(hù)理。2 2、加強(qiáng)觀察：一般每天測(cè)量體溫、加強(qiáng)觀察：一般每天測(cè)量體溫4 4次，高熱時(shí)每次，高熱時(shí)每4 4小時(shí)測(cè)量小時(shí)測(cè)量1 1次。注意次。注意熱型及伴隨癥狀，同時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。熱型及伴隨癥狀，同時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。3 3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)飲、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體抵抗力。每日補(bǔ)水食，少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體抵抗力。每日補(bǔ)水25003000ml25003000ml為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分并

26、促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。物的排出。4 4、保證休息：絕對(duì)臥床休息。為患者提供安靜、室溫適宜的休息環(huán)境。、保證休息：絕對(duì)臥床休息。為患者提供安靜、室溫適宜的休息環(huán)境。5 5、保持清潔舒適：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。、保持清潔舒適：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。護(hù)理措施護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作影響有關(guān)。影響有關(guān)。1 1、監(jiān)測(cè)感染征象。、監(jiān)測(cè)感染征象。2 2、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施預(yù)防感染的發(fā)生：將患者安置于、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施預(yù)防感染的發(fā)生：將患者安置于安靜的房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒。各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無菌安靜的房間

27、，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒。各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無菌操作，避免不必要的檢查，特別注意留置管道處有無感染。加強(qiáng)生操作，避免不必要的檢查，特別注意留置管道處有無感染。加強(qiáng)生活護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部皮膚黏膜的衛(wèi)生。做好各項(xiàng)管道常規(guī)活護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部皮膚黏膜的衛(wèi)生。做好各項(xiàng)管道常規(guī)護(hù)理。護(hù)理。3 3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。護(hù)理措施護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)。1 1、有條件者，請(qǐng)專人看護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。、有條件者，請(qǐng)專人看護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2 2、加用床檔或保護(hù)帶，以預(yù)防墜床。、加用床檔或保護(hù)帶，以預(yù)防墜床。3 3、用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷。、用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷。4 4、有假牙者應(yīng)取下假牙，以防誤入氣管。、有假牙者應(yīng)取下假牙，以防誤入氣管。5 5、經(jīng)常修剪指甲以防