丙型肝炎治療過(guò)程中的不良反應(yīng)及處理學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1丙型肝炎治療過(guò)程中的不良反應(yīng)及處理丙型肝炎治療過(guò)程中的不良反應(yīng)及處理第一頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。治治 療療第1頁(yè)/共48頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。 治療對(duì)象治療對(duì)象治治 療療第2頁(yè)/共48頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。丙型肝炎治療基本概念丙型肝炎治療基本概念 聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素利巴韋林利巴韋林丙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療丙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療 約約96%96%病人治療有效病人治療有效，出現(xiàn)副作用出現(xiàn)副作用個(gè)體化治療個(gè)體化治療 病毒基因型病毒基因型劑量及療程劑量及療程 利巴韋林劑量利巴韋林劑量據(jù)腎功、血紅蛋白調(diào)整據(jù)腎功、血紅蛋白調(diào)整第3頁(yè)/共48頁(yè)第

2、四頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。治 療 血清血清HCV RNAHCV RNA（+ +）大于大于500500需要需要抗病毒治療抗病毒治療 ALTALT正常正常/ /輕度輕度，只要只要HCV RNAHCV RNA（+ +）治療治療適應(yīng)證適應(yīng)證第4頁(yè)/共48頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。治療治療藥物藥物干擾素絕對(duì)禁忌證干擾素絕對(duì)禁忌證不能控制糖尿病不能控制糖尿病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 干擾素相干擾素相對(duì)禁忌證對(duì)禁忌證治治 療療第5頁(yè)/共48頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。 未能控制高血壓未能控制高血壓 老年病人老年病人 治療治療藥物藥物絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證相對(duì)禁

3、忌證治治 療療第6頁(yè)/共48頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。治治 療療治療治療方案方案抗抗病病毒毒治治療療開(kāi)開(kāi)始始前前第7頁(yè)/共48頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。第8頁(yè)/共48頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。治療治療方案方案IFNIFN治療治療治治 療療第9頁(yè)/共48頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。進(jìn)進(jìn) 展展第10頁(yè)/共48頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。干擾素治療致不良反干擾素治療致不良反應(yīng)及處理應(yīng)及處理第11頁(yè)/共48頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。概概 述述n 早早流感樣癥狀流感樣癥狀（發(fā)熱發(fā)熱、肌肉痛肌肉痛、疲乏疲乏）n 中中可逆性

4、骨髓抑制可逆性骨髓抑制（白細(xì)胞及血小白細(xì)胞及血小板板、血紅蛋白血紅蛋白） 、甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常n 晚晚神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（失眠失眠、焦慮焦慮、抑郁抑郁、興奮興奮、易怒易怒） 使用時(shí)常見(jiàn)不良反應(yīng)使用時(shí)常見(jiàn)不良反應(yīng)干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第12頁(yè)/共48頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理2010.032010.032006.102006.102006.102010.032010.032010.032010.03皮膚壞死性血管炎皮膚壞死性血管炎第13頁(yè)/共48頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四

5、分。n 干擾素可逆性抑制骨髓作用有關(guān)干擾素可逆性抑制骨髓作用有關(guān)n 少數(shù)與自身免疫反應(yīng)有關(guān)少數(shù)與自身免疫反應(yīng)有關(guān)n 大部分程度較輕大部分程度較輕，無(wú)需特殊治療無(wú)需特殊治療，停藥停藥1-21-2w w內(nèi)恢復(fù)內(nèi)恢復(fù)n 嚴(yán)重減少者須調(diào)整干擾素劑量甚至停藥嚴(yán)重減少者須調(diào)整干擾素劑量甚至停藥，少數(shù)須對(duì)癥治療，參見(jiàn)指南少數(shù)須對(duì)癥治療，參見(jiàn)指南 血液學(xué)不良反應(yīng)血液學(xué)不良反應(yīng)n 白細(xì)胞白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞）n 血小板血小板n 貧血貧血多多 見(jiàn)見(jiàn)嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血主要見(jiàn)于干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療主要見(jiàn)于干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第14頁(yè)

6、/共48頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理nIFNIFN注射幾小時(shí)后開(kāi)始白細(xì)胞注射幾小時(shí)后開(kāi)始白細(xì)胞n治療后治療后1 1- -2 2周下降至基線值的周下降至基線值的40%40%- -60%60%n4 4- -6 6周之后逐漸穩(wěn)定周之后逐漸穩(wěn)定n停藥后停藥后3 3天白細(xì)胞天白細(xì)胞n停藥后停藥后4 4周左右恢復(fù)至正常水平周左右恢復(fù)至正常水平n當(dāng)發(fā)生感染時(shí)當(dāng)發(fā)生感染時(shí)白細(xì)胞降低者仍會(huì)通過(guò)自身免疫調(diào)節(jié)使白細(xì)胞白細(xì)胞降低者仍會(huì)通過(guò)自身免疫調(diào)節(jié)使白細(xì)胞 產(chǎn)生足夠的應(yīng)答反應(yīng)產(chǎn)生足夠的應(yīng)答反應(yīng)第15頁(yè)/共48頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期

7、日：九點(diǎn) 三十四分。派羅欣派羅欣IIIIII期臨床試驗(yàn)中血液學(xué)不良反應(yīng)的處理原則期臨床試驗(yàn)中血液學(xué)不良反應(yīng)的處理原則1200/1200/L L 口服生白細(xì)胞藥口服生白細(xì)胞藥( (利血生利血生) )750-1000750-1000 無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整 皮下注射皮下注射G-CSFG-CSF, , 延長(zhǎng)間隔延長(zhǎng)間隔期期750/750/L 135L 1359090ug ug 135135ug ug 500/500/L L 暫停派羅欣暫停派羅欣粒細(xì)胞數(shù)粒細(xì)胞數(shù)臨床試驗(yàn)處理臨床試驗(yàn)處理 推薦處理推薦處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第16頁(yè)/共48頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四

8、分。n 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)程度更明顯程度更明顯n 與普通干擾素相比與普通干擾素相比，聚乙二醇化干擾素對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)影響更顯著聚乙二醇化干擾素對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)影響更顯著 中性中性粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少( (處理處理) )干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第17頁(yè)/共48頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第18頁(yè)/共48頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。血小板減少血小板減少n 罕有報(bào)道罕有報(bào)道n 注意重視注意重視，特別對(duì)慢丙肝特別對(duì)慢丙肝，必要時(shí)停用干擾素和選激素治療必要時(shí)停

9、用干擾素和選激素治療免疫介導(dǎo)血小板免疫介導(dǎo)血小板得到改善得到改善干擾素可使血小板計(jì)數(shù)干擾素可使血小板計(jì)數(shù)10%-50%10%-50%n 干擾素抑制骨髓造血功能干擾素抑制骨髓造血功能n 血小板滯留于毛細(xì)血管有關(guān)血小板滯留于毛細(xì)血管有關(guān)免疫介導(dǎo)血小板免疫介導(dǎo)血小板而致血小板計(jì)數(shù)而致血小板計(jì)數(shù)干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第19頁(yè)/共48頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。n 肝臟肝臟人類血小板生成素人類血小板生成素（TPOTPO）產(chǎn)生主要器官產(chǎn)生主要器官，干擾素使用過(guò)程中血小板干擾素使用過(guò)程中血小板與與TPOTPO產(chǎn)生過(guò)程中轉(zhuǎn)錄和分泌受阻有關(guān)產(chǎn)生過(guò)程中轉(zhuǎn)錄和分泌受阻有關(guān)

10、n 慢性肝病中慢性肝病中，TPOTPO水平與患者病情有關(guān)水平與患者病情有關(guān)隨肝臟損害和纖維化程度加重隨肝臟損害和纖維化程度加重，TPOTPO隨之隨之肝硬化患者用干擾素更易致血小板肝硬化患者用干擾素更易致血小板 血小板減少血小板減少干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第20頁(yè)/共48頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。 100,000/uL100,000/uL50,00050,000 -80,000-80,000 50,000/uL 50,000/uL 25,000/uL10ALT10ULNULN，只要沒(méi)有出現(xiàn)膽紅素只要沒(méi)有出現(xiàn)膽紅素/明顯臨床癥狀明顯臨床癥狀嚴(yán)密監(jiān)嚴(yán)密監(jiān)

11、測(cè)下測(cè)下繼續(xù)治療（短暫給適當(dāng)降酶藥物）繼續(xù)治療（短暫給適當(dāng)降酶藥物）n 超強(qiáng)反應(yīng)超強(qiáng)反應(yīng)黃疸和全身疲乏黃疸和全身疲乏停藥停藥，同時(shí)給予相應(yīng)處理同時(shí)給予相應(yīng)處理n 有些患者有些患者ALTALT在在HBV DNAHBV DNA陰轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)、HBeAgHBeAg血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換、甚至甚至HBsAgHBsAg陰轉(zhuǎn)后仍處于較陰轉(zhuǎn)后仍處于較高水平高水平，如未發(fā)現(xiàn)其他原因如未發(fā)現(xiàn)其他原因派羅欣免疫調(diào)節(jié)作用所致派羅欣免疫調(diào)節(jié)作用所致，多數(shù)患者停藥后多數(shù)患者停藥后2 2- -3 3月逐漸恢復(fù)月逐漸恢復(fù)干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第23頁(yè)/共48頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。n

12、停用一切可疑的致病藥物停用一切可疑的致病藥物 n 多飲水多飲水/ /靜脈輸液靜脈輸液 n 抗組胺類藥：苯海拉明抗組胺類藥：苯海拉明、撲爾敏撲爾敏 n 皮質(zhì)類固醇激素：重癥患者氫化考的松皮質(zhì)類固醇激素：重癥患者氫化考的松200200300mg300mg、維生素維生素C 1000mgC 1000mg 靜滴靜滴，每日一次每日一次 干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第24頁(yè)/共48頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。C. CARELLA, et al. Interferon-Related Thyroid Disease:Pathophysiological, Epidemi

13、ological, and Clinical Aspects. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2004; 89(8):3656C. CARELLA, et al. Interferon-Related Thyroid Disease:Pathophysiological, Epidemiological, and Clinical Aspects. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2004; 89(8):36563661.3661.MEL

14、ANIE DEUTSCH,MELANIE DEUTSCH,et al. et al. Thyroid Abnormalities in Chronic Viral Hepatitis and TheirThyroid Abnormalities in Chronic Viral Hepatitis and Their Relationship to Interferon Alfa TherapyRelationship to Interferon Alfa Therapy. . HEPATOLOGY 1997;26:206-210HEPATOLOGY 1997;26:206-210干擾素治療致

15、不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第25頁(yè)/共48頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。n 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚/ /其他解熱鎮(zhèn)痛藥其他解熱鎮(zhèn)痛藥n 睡覺(jué)前睡覺(jué)前/ /傍晚用藥傍晚用藥n 飲足夠水飲足夠水n 注意飲食平衡和鍛煉注意飲食平衡和鍛煉干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第26頁(yè)/共48頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。 排除并且糾正其他原因所致乏力排除并且糾正其他原因所致乏力n 貧血貧血n 厭食厭食n 電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡n 甲狀腺機(jī)能障礙甲狀腺機(jī)能障礙 檢查有無(wú)其他伴隨疾病檢查有無(wú)其他伴隨疾病干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及

16、處理第27頁(yè)/共48頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。頭痛處理頭痛處理除其他可致頭痛原因外建議除其他可致頭痛原因外建議干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第28頁(yè)/共48頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。建議病人建議病人n 避免飲酒避免飲酒, , 避免進(jìn)食辛辣避免進(jìn)食辛辣、甜食和油膩食品甜食和油膩食品n 每天少食多餐每天少食多餐n 飲食衛(wèi)生冷飲飲食衛(wèi)生冷飲，進(jìn)食干食進(jìn)食干食惡心處理惡心處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第29頁(yè)/共48頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。肌痛處理肌痛處理n 溫水浸泡溫水浸泡/ /熱敷熱敷n 止痛藥物

17、止痛藥物 ( (對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚) )n 按摩按摩n 輕度訓(xùn)練輕度訓(xùn)練 ( (步行步行、健身操健身操) )n 必要時(shí)考慮芬必得必要時(shí)考慮芬必得干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第30頁(yè)/共48頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。n 信心與鼓勵(lì)信心與鼓勵(lì)n 治療前治療前常規(guī)行抑郁癥表格評(píng)估常規(guī)行抑郁癥表格評(píng)估n 保持良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣保持良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣n 癥狀嚴(yán)重者癥狀嚴(yán)重者及時(shí)停用派羅欣及時(shí)停用派羅欣n 抗抑郁藥抗抑郁藥緩解此類不良反應(yīng)緩解此類不良反應(yīng)n 必要時(shí)必要時(shí)精神科醫(yī)生會(huì)診精神科醫(yī)生會(huì)診抑郁抑郁、妄想癥妄想癥、重度焦慮等精神病癥狀處理重度焦慮等精神病癥

18、狀處理治療過(guò)程中也應(yīng)密切觀察治療過(guò)程中也應(yīng)密切觀察干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第31頁(yè)/共48頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。第32頁(yè)/共48頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。第33頁(yè)/共48頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。脫發(fā)處理脫發(fā)處理n 避免毛發(fā)烘干機(jī)避免毛發(fā)烘干機(jī)，頭頭飾飾n 應(yīng)用柔和洗發(fā)劑和應(yīng)用柔和洗發(fā)劑和護(hù)發(fā)劑護(hù)發(fā)劑n 治療結(jié)束后治療結(jié)束后可逆可逆n 對(duì)內(nèi)分泌功能對(duì)內(nèi)分泌功能評(píng)估評(píng)估，除外甲狀腺功能障礙除外甲狀腺功能障礙 （席漢（席漢綜合征）綜合征）建議病人建議病人干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第34頁(yè)

19、/共48頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。厭食處理厭食處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第35頁(yè)/共48頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。n 每日飲水量每日飲水量，應(yīng)用加濕器應(yīng)用加濕器，止咳藥止咳藥/ /非鎮(zhèn)靜止咳藥非鎮(zhèn)靜止咳藥 n 避免環(huán)境刺激避免環(huán)境刺激n 監(jiān)測(cè)肺浸潤(rùn)監(jiān)測(cè)肺浸潤(rùn)/ /肺功能損害體征肺功能損害體征n 評(píng)估血紅蛋白評(píng)估血紅蛋白n 除外其他原因除外其他原因（變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)、支氣管感染支氣管感染）建議病人建議病人干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第36頁(yè)/共48頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。干擾素治療致不良

20、反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第37頁(yè)/共48頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第38頁(yè)/共48頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。n 盡管貧血程度有所差異盡管貧血程度有所差異，但所有接受利巴韋林治療患者都曾不同程度出現(xiàn)溶血性貧血但所有接受利巴韋林治療患者都曾不同程度出現(xiàn)溶血性貧血n 主要因抗氧化防御屏障受損和紅細(xì)胞氧化損傷所致，進(jìn)而網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫脹致血管外溶血主要因抗氧化防御屏障受損和紅細(xì)胞氧化損傷所致，進(jìn)而網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫脹致血管外溶血貧血（血紅蛋白減少）貧血（血紅蛋白減少）干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良

21、反應(yīng)及處理第39頁(yè)/共48頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。貧血（利巴韋林劑量調(diào)整）貧血（利巴韋林劑量調(diào)整）針對(duì)無(wú)明顯心血管病病人針對(duì)無(wú)明顯心血管病病人: : 干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第40頁(yè)/共48頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。針對(duì)患有穩(wěn)定心血管病病人針對(duì)患有穩(wěn)定心血管病病人: : n 利巴韋林停止后利巴韋林停止后繼續(xù)接受派羅欣治療繼續(xù)接受派羅欣治療n 利巴韋林重新利巴韋林重新600mg600mg開(kāi)始開(kāi)始 HBHB 利巴韋林劑量利巴韋林劑量 任何任何4w HB2/ dl4w HB2/ dl 600 mg600 mg 600mg 600mg治療

22、治療4w4w后仍后仍12g/dl12g/dl 停藥停藥貧血（利巴韋林劑量調(diào)整）貧血（利巴韋林劑量調(diào)整）干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第41頁(yè)/共48頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。n 干擾素引起骨髓抑制所致貧血較輕（平均干擾素引起骨髓抑制所致貧血較輕（平均10g/L10g/L），停藥后停藥后恢復(fù)恢復(fù)，不需特殊處理不需特殊處理n 重視干擾素誘發(fā)所致自身免疫性溶血性貧血重視干擾素誘發(fā)所致自身免疫性溶血性貧血，必要時(shí)停用干擾素和激素治療必要時(shí)停用干擾素和激素治療 貧血（血紅蛋白減少）貧血（血紅蛋白減少）干擾素治療致不良反應(yīng)及處理干擾素治療致不良反應(yīng)及處理第42頁(yè)/共48頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期日：九點(diǎn) 三十四分。 貧血嚴(yán)重需貧血嚴(yán)重需利巴韋林劑量利巴韋林劑量/ /因嚴(yán)重貧血停止治療因嚴(yán)重貧血停止治療應(yīng)用應(yīng)用EPOEPO- -將其血紅蛋白水平維持在可接受（將其血紅蛋白水平維持在可接受（100g/L100g/L）水