快通道麻醉與TCI技術(shù)ppt課件

1、快通道麻醉與快通道麻醉與TCITCI技術(shù)技術(shù)快通道麻醉降低醫(yī)療安康效力的本錢，更有效降低醫(yī)療安康效力的本錢，更有效利用醫(yī)療資源。利用醫(yī)療資源。減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快通道技術(shù)快通道技術(shù)Fast-TrackFast-Track，F(xiàn)T)FT)近幾年麻醉學(xué)的開展新藥品：異丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、蘇芬太新藥品：異丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、愛可松、咪唑安定、氟馬西尼、尼、阿芬太尼、愛可松、咪唑安定、氟馬西尼、佳蘇倫、高舒達(dá)佳蘇倫、高舒達(dá).新資料：鎮(zhèn)痛泵、喉罩、食道氣管通氣道新資料：鎮(zhèn)痛泵、喉罩、食道氣管通氣道新儀器：新儀器：etCO2etCO2、TEETEE、TEGTEG、誘

2、發(fā)電位、血液回、誘發(fā)電位、血液回收機(jī)收機(jī)新方法：無痛人流、無痛胃鏡、無痛腸鏡、病新方法：無痛人流、無痛胃鏡、無痛腸鏡、病人自控鎮(zhèn)痛人自控鎮(zhèn)痛麻醉方式的開展生活質(zhì)量的改善引導(dǎo)生命質(zhì)量的提升生活質(zhì)量的改善引導(dǎo)生命質(zhì)量的提升人性化的要求人性化的要求閱歷的麻醉進(jìn)展到科學(xué)化的麻醉閱歷的麻醉進(jìn)展到科學(xué)化的麻醉快通道麻醉的根本要素誘導(dǎo)快誘導(dǎo)快清醒快清醒快清醒質(zhì)量高清醒質(zhì)量高刺激小刺激小繼續(xù)輸注法：易引起藥物的蓄積，難以維繼續(xù)輸注法：易引起藥物的蓄積，難以維持藥物效應(yīng)強(qiáng)度穩(wěn)定持藥物效應(yīng)強(qiáng)度穩(wěn)定單次注入法：用藥過程中藥物作用強(qiáng)度動單次注入法：用藥過程中藥物作用強(qiáng)度動搖大搖大單次注入法和繼續(xù)輸注法相結(jié)合：臨床上單

3、次注入法和繼續(xù)輸注法相結(jié)合：臨床上最常用。但由于藥物在體內(nèi)存在蓄積作最常用。但由于藥物在體內(nèi)存在蓄積作用，要堅(jiān)持恒定的麻醉深度，繼續(xù)輸注用，要堅(jiān)持恒定的麻醉深度，繼續(xù)輸注和速度應(yīng)該按多指數(shù)函數(shù)衰減和速度應(yīng)該按多指數(shù)函數(shù)衰減臨床常用的靜脈麻醉給藥方式臨床常用的靜脈麻醉給藥方式n靶控輸注靶控輸注Target Controlled Infusion(TCI)Target Controlled Infusion(TCI)是一種輸注系統(tǒng)，以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)是一種輸注系統(tǒng)，以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為根底，允許麻醉醫(yī)生按不同需求選擇所要求為根底，允許麻醉醫(yī)生按不同需求選擇所要求的靶血藥濃度，并經(jīng)過調(diào)整

4、靶濃度來控制麻醉的靶血藥濃度，并經(jīng)過調(diào)整靶濃度來控制麻醉的深淺，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注的深淺，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注系統(tǒng)。系統(tǒng)。靶控輸注TCI的定義不同給藥方式的血藥濃度單次和反復(fù)給藥 靜脈給藥方法單次和反復(fù)靜脈注射不同給藥方式的血藥濃度靶控輸注TCITCI的實(shí)際根底是什么？TCITCI的實(shí)際根底是經(jīng)典的隔室藥代動力學(xué)實(shí)際假定消除僅發(fā)生中央的實(shí)際根底是經(jīng)典的隔室藥代動力學(xué)實(shí)際假定消除僅發(fā)生中央室，體內(nèi)的各種轉(zhuǎn)運(yùn)或消除速率過程都是線性的。運(yùn)用多指數(shù)得置室，體內(nèi)的各種轉(zhuǎn)運(yùn)或消除速率過程都是線性的。運(yùn)用多指數(shù)得置函數(shù)可對藥代動力學(xué)模型作出表達(dá)。函數(shù)可對藥代動力學(xué)模型作出表達(dá)。實(shí)際

5、上，房室劃分越多，模型對數(shù)據(jù)的描畫準(zhǔn)確。但實(shí)踐上隔室實(shí)際上，房室劃分越多，模型對數(shù)據(jù)的描畫準(zhǔn)確。但實(shí)踐上隔室過多不僅使數(shù)學(xué)得理的復(fù)雜性大大添加，而且更易受個體的生物學(xué)過多不僅使數(shù)學(xué)得理的復(fù)雜性大大添加，而且更易受個體的生物學(xué)差別及藥物丈量誤差的干擾差別及藥物丈量誤差的干擾實(shí)踐運(yùn)用中多采用二室或三室模型。大多數(shù)藥物運(yùn)用三室模型可實(shí)踐運(yùn)用中多采用二室或三室模型。大多數(shù)藥物運(yùn)用三室模型可獲得稱心的描畫。獲得稱心的描畫。 V1CentralcompartmentV2Rapidly equilibratingcompartmentV3Slowly equilibratingcompartmentBoBo

6、lusK12K13K21K31K10Three compartmentV1CentralcompartmentV2Rapidly equilibratingcompartmentV3Slowly equilibratingcompartmentBoBolusK12K13K21K31K10VeEffect SiteK10藥代藥代- -藥效學(xué)模型藥效學(xué)模型藥物的效應(yīng)強(qiáng)度與藥物效應(yīng)部位濃度親密相關(guān)。經(jīng)藥物的效應(yīng)強(qiáng)度與藥物效應(yīng)部位濃度親密相關(guān)。經(jīng)典的多室藥代動力學(xué)模型無法計算藥物在效應(yīng)部位典的多室藥代動力學(xué)模型無法計算藥物在效應(yīng)部位的濃度的濃度在原模型根底上參與代表效應(yīng)部位的效應(yīng)室組成藥在原模型根底上

7、參與代表效應(yīng)部位的效應(yīng)室組成藥代代- -藥效學(xué)模型，在藥代藥效學(xué)模型，在藥代- -藥效學(xué)模型中經(jīng)過計算藥藥效學(xué)模型中經(jīng)過計算藥物在效應(yīng)室的濃度變化趨勢可以得到藥物的效應(yīng)過物在效應(yīng)室的濃度變化趨勢可以得到藥物的效應(yīng)過程程藥物效應(yīng)強(qiáng)度、血藥濃度、效應(yīng)部藥物效應(yīng)強(qiáng)度、血藥濃度、效應(yīng)部位濃度三者有何關(guān)系？位濃度三者有何關(guān)系？不同藥物在體內(nèi)針對特定的細(xì)胞或組織發(fā)揚(yáng)作用，不同藥物在體內(nèi)針對特定的細(xì)胞或組織發(fā)揚(yáng)作用，這些特定的細(xì)胞或組織稱為效應(yīng)部位這些特定的細(xì)胞或組織稱為效應(yīng)部位藥物的作用強(qiáng)度與其效應(yīng)部位濃工正相關(guān)，藥物在藥物的作用強(qiáng)度與其效應(yīng)部位濃工正相關(guān)，藥物在體內(nèi)經(jīng)過一段時間的分布到達(dá)平衡后效應(yīng)部位濃

8、度才體內(nèi)經(jīng)過一段時間的分布到達(dá)平衡后效應(yīng)部位濃度才干與血藥濃度相等干與血藥濃度相等在平衡之前血藥濃度并不能代表效應(yīng)部位濃度，血在平衡之前血藥濃度并不能代表效應(yīng)部位濃度，血藥濃度與藥物效應(yīng)強(qiáng)度也沒有很好的相關(guān)性藥濃度與藥物效應(yīng)強(qiáng)度也沒有很好的相關(guān)性與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢？與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢？ 麻醉誘導(dǎo)更加迅速麻醉誘導(dǎo)更加迅速麻醉深度易于控制麻醉深度易于控制麻醉過程平穩(wěn)麻醉過程平穩(wěn)可以經(jīng)過計算機(jī)的計算預(yù)測病人清醒的時間可以經(jīng)過計算機(jī)的計算預(yù)測病人清醒的時間運(yùn)用方便，操作簡單運(yùn)用方便，操作簡單節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用靶控輸注的局限性TCITCI的藥

9、代動力學(xué)模型是從一組人群中獲得的平均值，的藥代動力學(xué)模型是從一組人群中獲得的平均值，由于病人對藥物的代謝存在較大個體差別，實(shí)測濃度由于病人對藥物的代謝存在較大個體差別，實(shí)測濃度與預(yù)期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代與預(yù)期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代動力學(xué)參數(shù)的選用動力學(xué)參數(shù)的選用誤差在誤差在30%30%以內(nèi)，就臨床麻醉的運(yùn)用來講是可以接以內(nèi)，就臨床麻醉的運(yùn)用來講是可以接受的受的目前的目前的TCITCI設(shè)計未思索特殊群體藥代藥效動力學(xué)的設(shè)計未思索特殊群體藥代藥效動力學(xué)的變化，如血液稀釋、低溫等變化，如血液稀釋、低溫等雙重負(fù)荷量：誘導(dǎo)藥與維持藥不同時雙重負(fù)荷量：誘導(dǎo)藥與維持藥不

10、同時靶控輸注的分類靶控輸注的分類血漿靶控輸注血漿靶控輸注效應(yīng)室靶控輸注效應(yīng)室靶控輸注 血漿靶控輸注的優(yōu)點(diǎn)是血藥濃血漿靶控輸注的優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度較為穩(wěn)定，適于麻醉的維持，缺陷度較為穩(wěn)定，適于麻醉的維持，缺陷是血漿與效應(yīng)室藥物的平衡需求一定是血漿與效應(yīng)室藥物的平衡需求一定時間，因此便設(shè)計了以效應(yīng)室濃度為時間，因此便設(shè)計了以效應(yīng)室濃度為目的靶控輸注的數(shù)學(xué)模型。目的靶控輸注的數(shù)學(xué)模型。 什么是效應(yīng)室靶控輸注？ 是以效應(yīng)室濃度為設(shè)置目的的輸注方法是以效應(yīng)室濃度為設(shè)置目的的輸注方法效應(yīng)室是指藥物的作用部位，是實(shí)際上的空間組合，效應(yīng)室是指藥物的作用部位，是實(shí)際上的空間組合，是一籠統(tǒng)名詞是一籠統(tǒng)名詞靜脈注藥后，

11、只需藥物效應(yīng)部位不在血液內(nèi)，藥物靜脈注藥后，只需藥物效應(yīng)部位不在血液內(nèi)，藥物的效應(yīng)就滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時，其效的效應(yīng)就滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時，其效應(yīng)并未到達(dá)頂峰，因此引出效應(yīng)室的概念應(yīng)并未到達(dá)頂峰，因此引出效應(yīng)室的概念這對研討血藥濃度與藥物效應(yīng)之間的關(guān)系，以及如這對研討血藥濃度與藥物效應(yīng)之間的關(guān)系，以及如何計算靜脈給藥，都非常重要何計算靜脈給藥，都非常重要 首先給予負(fù)荷劑量使效應(yīng)室在最短時間內(nèi)到達(dá)首先給予負(fù)荷劑量使效應(yīng)室在最短時間內(nèi)到達(dá) 目目的值的值負(fù)荷劑量后停頓給藥，血藥濃度很快到達(dá)頂峰，血藥負(fù)荷劑量后停頓給藥，血藥濃度很快到達(dá)頂峰，血藥峰濃度會超越效應(yīng)室目的濃度峰濃度

12、會超越效應(yīng)室目的濃度以后效應(yīng)室濃度逐漸升高，血藥濃度逐漸下降以后效應(yīng)室濃度逐漸升高，血藥濃度逐漸下降當(dāng)效應(yīng)室到達(dá)峰濃度時與血藥濃度相等，恰好到達(dá)設(shè)當(dāng)效應(yīng)室到達(dá)峰濃度時與血藥濃度相等，恰好到達(dá)設(shè)定的效應(yīng)部位濃度，此時立刻開場維持輸注使效應(yīng)室濃定的效應(yīng)部位濃度，此時立刻開場維持輸注使效應(yīng)室濃度恒定度恒定效應(yīng)室靶控輸注給藥方式 效應(yīng)室靶控輸注的優(yōu)勢起效快起效快當(dāng)以血漿為靶控目的，異丙酚到達(dá)當(dāng)以血漿為靶控目的，異丙酚到達(dá)95%95%平衡效應(yīng)室到達(dá)平衡效應(yīng)室到達(dá)95%95%的血藥濃度需的血藥濃度需9min9min以效應(yīng)室為靶控目的，血漿異丙酚以效應(yīng)室為靶控目的，血漿異丙酚4min4min便可與效應(yīng)室平衡

13、便可與效應(yīng)室平衡并到達(dá)目的濃度。并到達(dá)目的濃度。效應(yīng)室靶控輸注的局限性效應(yīng)室靶控輸注后血藥濃度頂峰能夠會帶來副效應(yīng)室靶控輸注后血藥濃度頂峰能夠會帶來副作用，但是掌握其規(guī)律后在大多數(shù)情況下不會有作用，但是掌握其規(guī)律后在大多數(shù)情況下不會有嚴(yán)重影響。嚴(yán)重影響。臨床常用的單次注入法和繼續(xù)輸注法相結(jié)合的臨床常用的單次注入法和繼續(xù)輸注法相結(jié)合的用藥方案同樣也存在血藥濃頂峰用藥方案同樣也存在血藥濃頂峰普通負(fù)荷劑量后平均動脈壓雖然下降，氣管插普通負(fù)荷劑量后平均動脈壓雖然下降，氣管插管后約管后約4min4min上升，無明顯的心血管反響，麻上升，無明顯的心血管反響，麻醉維持過程中血壓亦堅(jiān)持穩(wěn)定。醉維持過程中血壓亦

14、堅(jiān)持穩(wěn)定。 如何選擇血漿靶濃度和效應(yīng)室靶濃度如何選擇血漿靶濃度和效應(yīng)室靶濃度病人普通情況、病人普通情況、ASAASA分級：對于普通情況差的，分級：對于普通情況差的，以血藥濃度為靶濃度為好。以血藥濃度為靶濃度為好。KeOKeO大，大，tl/2keOtl/2keO小的藥物，血藥濃度和效應(yīng)室濃小的藥物，血藥濃度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血藥濃度為靶濃度同樣能很好度能很快平衡，以血藥濃度為靶濃度同樣能很好控制麻醉深度，相反，控制麻醉深度，相反，KeOKeO小，小，l/2KeOl/2KeO大的小藥，大的小藥，血漿濃度和效應(yīng)室濃度到達(dá)平衡慢，那么宜選擇血漿濃度和效應(yīng)室濃度到達(dá)平衡慢，那么宜選擇效應(yīng)室濃度為

15、靶濃度。效應(yīng)室濃度為靶濃度。藥物對循環(huán)功能的影響：對于副作用大的藥物，藥物對循環(huán)功能的影響：對于副作用大的藥物，仍以血藥濃度為靶濃度為好。仍以血藥濃度為靶濃度為好。 時時- -量相關(guān)半衰期量相關(guān)半衰期Context-sensitive half-timeContext-sensitive half-time維持某一恒定血藥濃度一定時間后，停頓輸注，中央室維持某一恒定血藥濃度一定時間后，停頓輸注，中央室的藥物濃度下降的藥物濃度下降50%50%所需的時間，成為半衰期，此半衰期所需的時間，成為半衰期，此半衰期并不是恒定的，它隨用藥劑量，用藥時間的不同而不同。并不是恒定的，它隨用藥劑量，用藥時間的不同

16、而不同。某一特定用藥方案的特定時辰的半衰期稱為此時辰的時某一特定用藥方案的特定時辰的半衰期稱為此時辰的時- -量相關(guān)半衰期，又稱為即時半衰期。量相關(guān)半衰期，又稱為即時半衰期。時量相關(guān)半衰期時量相關(guān)半衰期TCITCI臨床運(yùn)用時應(yīng)留意哪些問題？臨床運(yùn)用時應(yīng)留意哪些問題？藥物的血藥濃度藥物的血藥濃度- -效應(yīng)的關(guān)系：在運(yùn)用效應(yīng)的關(guān)系：在運(yùn)用TCITCI行全憑行全憑靜脈麻醉時，要獲得稱心的麻醉效果，必需熟習(xí)所靜脈麻醉時，要獲得稱心的麻醉效果，必需熟習(xí)所選擇藥物的血藥濃度選擇藥物的血藥濃度- -效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志消逝和對切皮無反響的消逝和對切皮無反響的CP50CP50和和C

17、P95CP95，便于設(shè)置靶濃，便于設(shè)置靶濃度。度。用藥順序：藥物起效時間是麻醉誘導(dǎo)時合理用藥用藥順序：藥物起效時間是麻醉誘導(dǎo)時合理用藥的關(guān)鍵，實(shí)際上講，起效慢者先輸入，起效快者后的關(guān)鍵，實(shí)際上講，起效慢者先輸入，起效快者后注入，當(dāng)一切藥物發(fā)揚(yáng)峰效應(yīng)時插管最好。注入，當(dāng)一切藥物發(fā)揚(yáng)峰效應(yīng)時插管最好。TCITCI臨床運(yùn)用時應(yīng)留意哪些問題？臨床運(yùn)用時應(yīng)留意哪些問題？藥物的起效時間：在運(yùn)用靶部位時，應(yīng)充分思索到藥物的起效時間：在運(yùn)用靶部位時，應(yīng)充分思索到藥物的起效時間，藥物的起效時間，KeOKeO大，大，tl/2 KeOtl/2 KeO小的藥物，血漿小的藥物，血漿濃度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度

18、為靶濃濃度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，那么宜選擇度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，那么宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。效應(yīng)室濃度為靶濃度。藥物間的相互作用：復(fù)合用藥時，就留意藥物的相藥物間的相互作用：復(fù)合用藥時，就留意藥物的相互作用，以最小的藥量到達(dá)最正確效果，同時防止互作用，以最小的藥量到達(dá)最正確效果，同時防止或減少藥物的副作用?；驕p少藥物的副作用。Diprifusor TCI 系統(tǒng)主要組成Diprifusor TCI SubsystemMicroprocessor+ pharmacokinetic program麻醉醫(yī)生選擇輸入麻醉醫(yī)生選擇輸入靶血濃度靶血濃度Infusion pump incorporatingDiprifusor病人病人麻醉醫(yī)生輸入病人麻醉醫(yī)生輸入病人資料資料年齡、體重年齡、體重V1Volume of central compartment228 ml kg1Elimination rat