腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)

1、腹膜前間隙無(wú)張力疝腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)昆明市腹壁與疝臨床治療中心昆明市腹壁與疝臨床治療中心昆明市延安醫(yī)院昆明市延安醫(yī)院 普外科普外科趙維山趙維山 疝修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展-無(wú)張力修補(bǔ) 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代年代Lichtens-Lichtens-teintein根據(jù)根據(jù)“腹橫筋膜缺腹橫筋膜缺損是導(dǎo)致腹股溝疝根本損是導(dǎo)致腹股溝疝根本原因原因”的學(xué)說(shuō)。使用人的學(xué)說(shuō)。使用人工合成補(bǔ)片代替?zhèn)鹘y(tǒng)修工合成補(bǔ)片代替?zhèn)鹘y(tǒng)修補(bǔ)，補(bǔ)， 提出了無(wú)張力疝修提出了無(wú)張力疝修補(bǔ)（補(bǔ)（tension-tension-freehemiofreehemioplastyplasty ) )的概念，標(biāo)志的概念，標(biāo)志著在腹股

2、溝疝治療上發(fā)著在腹股溝疝治療上發(fā)生了里程碑式的飛躍。生了里程碑式的飛躍。 Lichtenstein onlay patch 解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的深入解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的深入 法國(guó)法國(guó)Fruchaud醫(yī)生于醫(yī)生于1956 年提出年提出“恥骨肌孔恥骨肌孔” 概念。概念。恥骨肌孔指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔恥骨肌孔指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔, 其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上下界為恥骨上支的骨膜支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)為髂腰肌圍成的卵圓形外側(cè)為髂腰肌圍成的卵圓形區(qū)域。此區(qū)后方僅有一層腹橫筋膜存在區(qū)域。此區(qū)后方僅有一層腹橫筋膜存在,一旦腹內(nèi)壓

3、增一旦腹內(nèi)壓增加或局部有缺損加或局部有缺損,即可導(dǎo)致斜疝、直疝、股疝的發(fā)生。即可導(dǎo)致斜疝、直疝、股疝的發(fā)生。 “恥骨肌孔恥骨肌孔” 被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區(qū)。上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)、束分為上、下兩區(qū)。上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)、Hesselbach三角三角,下區(qū)有股血管、神經(jīng)、卵圓窩下區(qū)有股血管、神經(jīng)、卵圓窩,其上其上有陷窩韌帶保護(hù)。有陷窩韌帶保護(hù)。Triple triangles of the Triple triangles of the groingroin 腹膜前間隙修補(bǔ)腹膜前間隙修補(bǔ) 利用這一解剖特點(diǎn)利用這一解剖特點(diǎn),采用寬大補(bǔ)片置于腹橫筋

4、膜后采用寬大補(bǔ)片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi)的腹膜前間隙內(nèi),封閉整個(gè)恥骨肌孔封閉整個(gè)恥骨肌孔,在同一層面上在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生,同時(shí)修補(bǔ)同時(shí)修補(bǔ)3處缺處缺損損,將復(fù)發(fā)率降至最低將復(fù)發(fā)率降至最低.腹膜前間隙修補(bǔ)的力學(xué)原理 從工程學(xué)的角度是利從工程學(xué)的角度是利用用Pascal靜水壓原理靜水壓原理,將腹腔內(nèi)的壓力分布將腹腔內(nèi)的壓力分布在整個(gè)腹股溝區(qū)在整個(gè)腹股溝區(qū),補(bǔ)片補(bǔ)片不易移位不易移位,絕對(duì)無(wú)張力絕對(duì)無(wú)張力,愈合牢固愈合牢固腹膜前間隙修補(bǔ)材料巴德巴德Modified Modified KugelKugel 補(bǔ)片補(bǔ)片強(qiáng)生強(qiáng)生UPS PHS UPS PH

5、S 補(bǔ)片補(bǔ)片腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證和禁忌證l適應(yīng)證適應(yīng)證 原發(fā)和復(fù)發(fā)的斜疝、直疝和股疝l禁忌證禁忌證 對(duì)較大疝囊粘連嚴(yán)重的腹股溝疝,腹膜前間隙建立較困難, 是相對(duì)禁忌證 18 歲以下的青少年、兒童應(yīng)列為禁忌證。（補(bǔ)片放置后貼近輸精管的背面?） 絞窄疝麻醉選擇 局部麻醉局部麻醉 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 腰麻腰麻前入路腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù) 自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方0.5cm, 至恥骨結(jié)節(jié),長(zhǎng)約35cm髂前上棘中點(diǎn)上方0.5cm恥骨結(jié)節(jié)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù) 切開(kāi)皮下筋膜、腹外斜肌腱膜, 向深面鈍性分離, 暴露腹股溝韌帶，游離精索腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù) 精索腹壁化處理腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù) 高位游離疝囊至見(jiàn)到腹膜外脂

6、肪，近端封閉疝囊腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)p腹膜前間隙建立：下至恥骨疏韌帶、上至腹內(nèi)斜肌深面、內(nèi)至恥骨聯(lián)合后、外至髂腰肌、范圍約10cm10cm（手指法）腹壁下動(dòng)靜脈腹壁下動(dòng)靜脈腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前間隙建立：紗布填塞法腹膜前間隙建立：紗布填塞法改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù) 將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel 補(bǔ)片置于腹膜前間隙內(nèi)改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù) 將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel 補(bǔ)片固定帶與周圍較為堅(jiān)強(qiáng)組織進(jìn)行固定。改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù) 平片尾部開(kāi)口呈燕尾狀上下兩尾葉, 上尾葉占2/3, 下尾葉占1/3, 將精索置于兩尾葉之間, 兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上, 這樣形成新的內(nèi)環(huán)口, 可容鉗尖通過(guò)

7、改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)平片置于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)約平片置于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)約34cm 并于腹股溝韌帶和（或）恥并于腹股溝韌帶和（或）恥骨梳韌帶上固定骨梳韌帶上固定1-2 針?？p合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口針?？p合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口, 以可以可吸收縫線皮內(nèi)縫合切口。吸收縫線皮內(nèi)縫合切口。強(qiáng)生UHS疝修補(bǔ)術(shù) 錄像腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù) 下層補(bǔ)片和上層平片的整體應(yīng)用可以在不同的下層補(bǔ)片和上層平片的整體應(yīng)用可以在不同的層面上對(duì)整個(gè)缺損區(qū)域進(jìn)行有效保護(hù)層面上對(duì)整個(gè)缺損區(qū)域進(jìn)行有效保護(hù), 一是通一是通過(guò)腹膜前修補(bǔ)針對(duì)恥骨肌孔這一解剖相對(duì)薄弱過(guò)腹膜前修補(bǔ)針對(duì)恥骨肌孔這一解剖相對(duì)薄弱區(qū)進(jìn)行修補(bǔ)區(qū)進(jìn)行修補(bǔ), 二是下層補(bǔ)片和上層平

8、片將薄弱二是下層補(bǔ)片和上層平片將薄弱的腹橫筋膜類似的腹橫筋膜類似“三明治三明治”樣進(jìn)行加強(qiáng)。該類樣進(jìn)行加強(qiáng)。該類疝修補(bǔ)術(shù)尤其適用于腹橫筋膜變薄、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)尤其適用于腹橫筋膜變薄、無(wú)張力, 恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損嚴(yán)重和腹股溝疝復(fù)發(fā)恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損嚴(yán)重和腹股溝疝復(fù)發(fā)的患者。的患者。創(chuàng)建腹膜前間隙的方法 紗布填塞法創(chuàng)建腹膜前間隙：最大的優(yōu)點(diǎn)是推開(kāi)腹膜的力量被分散而均勻, 極少引起腹膜或血管的撕破, 而且技術(shù)十分容易掌握； 手指剝離法、刀柄剝離法、壓舌板分離法等, 也可用多種方法混合進(jìn)行, 其共同點(diǎn)是鈍性分離而不使用銳性解剖創(chuàng)建腹膜前間隙注意點(diǎn) 關(guān)鍵在于創(chuàng)建腹膜前間隙,包括腹膜前間隙的大小適

9、中,縱軸方向正確,以確保補(bǔ)片的位置能同時(shí)覆蓋三個(gè)潛在疝的缺損區(qū)。手指鈍性分離后,用紗布均勻填塞,再沿出現(xiàn)的潛在間隙上下左右分離,可避免腹膜損傷。原則上先沿間隙明確的一側(cè)游離,通常外上方腹橫筋膜下較容易控制,內(nèi)下方分離較困難,注意腹壁下血管及精索。最后手指確認(rèn)腹膜前間隙的范圍正常后方可置入補(bǔ)片,調(diào)整補(bǔ)片的部位及角度,主要防止疝囊從補(bǔ)片下緣及兩側(cè)緣再次突出復(fù)發(fā)。手術(shù)注意點(diǎn)手術(shù)注意點(diǎn) 熟悉腹膜前間隙的解剖。將腹壁下血管從腹膜的前面和側(cè)面分離開(kāi),將精索腹壁化,從腹膜的外下方分開(kāi),是創(chuàng)建腹膜前袋狀間隙的前提； 腹膜前袋狀間隙的創(chuàng)建范圍是手術(shù)成敗的最關(guān)鍵步驟,內(nèi)側(cè)到恥骨聯(lián)合后方,上到腹內(nèi)斜肌深面,外到內(nèi)環(huán)

10、口外上方,下到恥骨梳韌帶,看見(jiàn)股動(dòng)、靜脈,這樣所有三種潛在的疝缺損都能補(bǔ)片完全覆蓋。手術(shù)注意點(diǎn)手術(shù)注意點(diǎn) 補(bǔ)片一般無(wú)須縫合固定； 精索腹壁化處理,以防疝復(fù)發(fā)； 注意腹膜完整性,如發(fā)生腹膜破裂,應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)； 完全切開(kāi)腹橫筋膜的標(biāo)記為疝環(huán)周圍的腹膜前脂肪清晰可見(jiàn)；圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理 常規(guī)于手術(shù)前(1 次) 、手術(shù)后(12 次) 靜脈使用廣譜抗生素。術(shù)后6 h 起床活動(dòng)。術(shù)后13 d 出院,繼續(xù)門(mén)診換藥、拆線,囑1 周后可恢復(fù)正常日?；顒?dòng)。 傷口壓沙袋6 h后囑患者下床活動(dòng)并發(fā)癥并發(fā)癥并并發(fā)發(fā)癥癥皮下血腫或積液傷口感染陰囊水腫尿潴留異物感慢性缺血性睪丸萎縮和術(shù)后殘余神經(jīng)痛術(shù)后復(fù)發(fā)例例數(shù)數(shù)2

11、022200 我中心共行前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)共我中心共行前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)共325例，例，隨訪隨訪5個(gè)月個(gè)月-2年。年。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)能夠修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū)能夠修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū),包括內(nèi)環(huán)口包括內(nèi)環(huán)口, Hesselbach 三角以及三角以及股管股管,做到做到“ 全腹股溝區(qū)全腹股溝區(qū)” 增強(qiáng)修復(fù)增強(qiáng)修復(fù)依據(jù)依據(jù)Pascal 靜水壓原理靜水壓原理,補(bǔ)片與腹膜平行緊貼在一起補(bǔ)片與腹膜平行緊貼在一起,補(bǔ)片補(bǔ)片完全伸平完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復(fù)發(fā)減少了間隙，能更好地防止疝復(fù)發(fā),減少局部不適減少局部不適感。感。切口小切口小,入路選擇科學(xué)入路選擇科學(xué),手術(shù)入路解

12、剖層次單一手術(shù)入路解剖層次單一,補(bǔ)片解剖層面無(wú)補(bǔ)片解剖層面無(wú)神經(jīng)分布神經(jīng)分布, 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小,恢復(fù)快恢復(fù)快, ,能以最小程度的干擾創(chuàng)傷達(dá)到修補(bǔ)的能以最小程度的干擾創(chuàng)傷達(dá)到修補(bǔ)的目的目的,術(shù)后腹股溝神經(jīng)痛發(fā)生率更低術(shù)后腹股溝神經(jīng)痛發(fā)生率更低補(bǔ)片位置深補(bǔ)片位置深,術(shù)后異物感、牽拉感更少；術(shù)后異物感、牽拉感更少；利用腹壓固定貼壁的機(jī)制使腹壓成為術(shù)后有利因素利用腹壓固定貼壁的機(jī)制使腹壓成為術(shù)后有利因素,更適合有更適合有前列腺增生、便秘、慢性支氣管炎等頑固性腹壓增高腹壁弱化前列腺增生、便秘、慢性支氣管炎等頑固性腹壓增高腹壁弱化的老年患者的老年患者操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單,容易掌握容易掌握,學(xué)習(xí)曲線短學(xué)習(xí)曲線短腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn) 符合國(guó)情，國(guó)內(nèi)疝患者病程長(zhǎng)、疝囊通常較大、疝囊頸處粘連較嚴(yán)重, 經(jīng)疝環(huán)入路方便以必要時(shí)橫斷疝囊及分離粘連； 容易掌握:在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上僅需學(xué)習(xí)腹膜前間隙創(chuàng)建方法； 靈活可變:在創(chuàng)建腹膜前間隙的過(guò)程中,如出現(xiàn)粘連致密,分離困難,可中轉(zhuǎn)應(yīng)用網(wǎng)塞或其他方法完成疝修補(bǔ)。需要注意的問(wèn)題！ 外科醫(yī)生的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)復(fù)發(fā)率有一定