第21章抗心絞痛課件

1、第21章抗心絞痛第二十一章第二十一章抗心絞痛與抗動(dòng)脈抗心絞痛與抗動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬粥樣硬化藥化藥第一頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛第第 一節(jié)一節(jié) 抗心絞痛藥抗心絞痛藥心絞痛心絞痛（angina pectoris）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，由心肌急劇性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，由心肌急劇的，暫時(shí)性缺血和缺氧所引起。的，暫時(shí)性缺血和缺氧所引起。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，

2、很少超過肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過 10 15 min，休息休息(xi xi)或用藥物治療后常可緩解。或用藥物治療后?？删徑狻Ｒ?、一、 心絞痛心絞痛第二頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛What is angina pectoris? Angina pectoris is the medical term for chest pain or discomfort due to coronary heart disease. Angina is a symptom of a condition called myocardial ischemia. It occurs when the h

3、eart muscle (myocardium) doesnt get as much blood (hence as much oxygen) as it needs. This usually happens because one or more of the hearts arteries (blood vessels that supply blood to the heart muscle) is narrowed or blocked. Insufficient blood supply is called ischemia.Angina also can occur in pe

4、ople with valvular heart disease, hypertrophic c a r d i o m y o p a t h y ( t h i s i s a n e n l a r g e d h e a r t d u e t o d i s e a s e )or uncontrolled high blood pressure. Typical angina is uncomfortable pressure, fullness, squeezing or pain in the center of the chest. The discomfort also m

5、ay be felt in the neck, jaw, shoulder, back or arm. 第三頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛心絞痛的分類心絞痛的分類(fn li)1、勞累、勞累(loli)型心絞型心絞痛痛2、自發(fā)、自發(fā)(zf)型心絞型心絞痛痛3、混合型心絞痛、混合型心絞痛穩(wěn)定型穩(wěn)定型初發(fā)型初發(fā)型惡化型惡化型臥位型臥位型變異型變異型中間綜合癥中間綜合癥梗死后心絞痛梗死后心絞痛不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型第四頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛冠脈循環(huán)冠脈循環(huán)( x n h u n )特特點(diǎn)：點(diǎn)： 1. 冠脈以垂直于心臟表面的方向穿入心臟，冠脈以垂直于心臟表面的方向穿入心臟， 在心肌在心肌(xnj

6、)收縮時(shí)受到壓迫收縮時(shí)受到壓迫2. 易發(fā)生易發(fā)生(fshng)心內(nèi)膜下缺血心內(nèi)膜下缺血 在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng) 收縮時(shí)收縮時(shí)強(qiáng)烈壓迫強(qiáng)烈壓迫冠脈血流急劇冠脈血流急劇 舒張時(shí)舒張時(shí)血管壓力血管壓力血流急劇血流急劇 收縮期供血少收縮期供血少1/4 ，舒張期供血多，舒張期供血多3/4 心率加快心率加快由于心動(dòng)周期的縮短主要是心室由于心動(dòng)周期的縮短主要是心室 舒張期縮短舒張期縮短故冠脈血流量故冠脈血流量第五頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛第六頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛第七頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛心室心室(xnsh)壁血供壁血供第八頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛第九頁，

7、共三十四頁。第21章抗心絞痛第十頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛心絞痛發(fā)生的主要心絞痛發(fā)生的主要(zhyo)機(jī)制：機(jī)制：心肌心肌(xnj)對氧的需求增加對氧的需求增加: 心肌收縮力心肌收縮力 心室壁肌張力心室壁肌張力 每分射血時(shí)間每分射血時(shí)間冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧:治療治療(zhlio)(zhlio)途徑：途徑：耗氧耗氧和和/ /或或 供氧供氧心室內(nèi)壓力心室內(nèi)壓力心室容積心室容積第十一頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛 心肌心肌(xnj)(xnj)的供氧及耗氧的供氧及耗氧每分射血時(shí)間每分射血時(shí)間(shjin)第十二頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛 舒張冠脈，解除

8、冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷；或舒張舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷；或舒張 外周小動(dòng)脈，降低心后負(fù)荷，以降低心射血阻外周小動(dòng)脈，降低心后負(fù)荷，以降低心射血阻 抗，降低心室壁肌張力；或減慢抗，降低心室壁肌張力；或減慢(jin mn)心率；或抑制心心率；或抑制心 肌收縮力，降低心作功氧耗量。肌收縮力，降低心作功氧耗量。 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度?？寡“寰奂?，抑制血栓形成，加速血流速度?？剐慕g痛藥一般可通過以下抗心絞痛藥一般可通過以下(yxi)環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：第十三頁，共三十四頁。第2

9、1章抗心絞痛第十四頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛抗心絞痛藥物分類抗心絞痛藥物分類NitroglycerinNOcGMPMyosin Light ChainPi硝酸酯類：硝酸甘油硝酸酯類：硝酸甘油Propranolol-受體阻滯劑：普萘洛爾受體阻滯劑：普萘洛爾Ca+Nifedipine鈣拮抗劑：硝苯地平鈣拮抗劑：硝苯地平第十五頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛硝酸甘油硝酸甘油 (Nitroglycerin, NTG)藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)口服首過效應(yīng)明顯口服首過效應(yīng)明顯在肝臟內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽在肝臟內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽- -有機(jī)硝酸有機(jī)硝酸(xio sun)(xio sun)酯還原酶降解，降解產(chǎn)物與酯還原酶降解，降解產(chǎn)

10、物與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎臟排出葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎臟排出（一）硝酸（一）硝酸(xio sun)酯類與亞硝酸酯類與亞硝酸(xio sun)酯類酯類二、常用二、常用(chn yn)抗心絞痛藥抗心絞痛藥第十六頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛 靜脈靜脈(jngmi)(jngmi) 外周小動(dòng)脈外周小動(dòng)脈 較大冠狀動(dòng)脈較大冠狀動(dòng)脈治療治療(zhlio)(zhlio)量量藥理作用藥理作用松弛平滑肌松弛平滑肌 ，對血管，對血管(xugun)平滑肌作用明顯。平滑肌作用明顯。第十七頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛 藥理作用藥理作用2. 擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)冠脈血管，增加缺血區(qū)血流灌注。冠脈血管，增加缺血區(qū)血流灌注

11、。1. 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈(jngmi)、動(dòng)脈血管，降低心肌的耗氧量。、動(dòng)脈血管，降低心肌的耗氧量。3. 保護(hù)缺血心肌保護(hù)缺血心肌(xnj)組織。組織。舒張舒張V 回心血回心血 心室容積心室容積 耗氧耗氧 舒張小舒張小 A 血壓血壓 耗氧耗氧 第十八頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛缺血部位缺血部位體循環(huán)體循環(huán)降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷減少回心血量減少回心血量降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷擴(kuò)張擴(kuò)張動(dòng)脈動(dòng)脈阻力血管阻力血管擴(kuò)張擴(kuò)張靜脈靜脈(jngmi)毛細(xì)血管毛細(xì)血管擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)硝酸硝酸(xio sun)酯類酯類第十九頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛心肌心肌(xnj)局部缺血時(shí)局部缺血時(shí) 給硝酸甘油后給

12、硝酸甘油后第二十頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)對對 照照硝酸硝酸(xio sun)酯類的酯類的效應(yīng)效應(yīng)非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)輸送輸送(sh sn)血管血管阻力阻力(zl)血血管管第二十一頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛抗心絞痛機(jī)制抗心絞痛機(jī)制(jzh)第二十二頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛第二十三頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛第二十四頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛NO舒張舒張(shzhng)血管作用血管作用過程過程血管血管(xugun)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞合成合成(hchng)并釋放并釋放血管內(nèi)皮舒張因子血管內(nèi)皮舒張因子NO（EDRF）彌散彌散血管平滑肌

13、細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞NO激活激活鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛肌球蛋白去磷酸化肌球蛋白去磷酸化蛋白激酶蛋白激酶cGMPGTP激活激活第二十五頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用1 1、各型心絞痛、各型心絞痛 制劑：舌下含片制劑：舌下含片( (防、治防、治) ) 貼劑貼劑( (夜間預(yù)防夜間預(yù)防) ) 氣霧劑氣霧劑( (急救急救) ) 注射劑注射劑( (重癥重癥) )2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)3 3、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭第二十六頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛1、繼發(fā)于血管舒張繼發(fā)于血管舒張

14、 眼、腦血管舒張眼、腦血管舒張眼內(nèi)壓眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 ，頭痛頭痛 青光眼、顱內(nèi)壓高者禁用青光眼、顱內(nèi)壓高者禁用(jn yn) 體位性低血壓和暈厥體位性低血壓和暈厥 反射性心率加快反射性心率加快 合用合用 -受體阻斷藥受體阻斷藥不良反應(yīng)不良反應(yīng)2、高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白(xuhng dnbi)血癥血癥3、耐受性耐受性第二十七頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛（二）（二） - -受體阻斷受體阻斷(z dun)(z dun)藥藥普萘洛爾抗心絞痛機(jī)制普萘洛爾抗心絞痛機(jī)制:阻斷阻斷 1 受體受體 ，降低心肌的耗氧量：，降低心肌的耗氧量： HR 、心心肌收縮肌收縮力力 耗氧耗氧 2. 改善缺血區(qū)供血改

15、善缺血區(qū)供血: 心率心率舒張舒張(shzhng)期延長期延長血液血液 從心外膜流入心內(nèi)膜；增加側(cè)支循環(huán)。從心外膜流入心內(nèi)膜；增加側(cè)支循環(huán)。 第二十八頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用（1 1）心絞痛：）心絞痛： 1 1）穩(wěn)定）穩(wěn)定型型心絞痛心絞痛: :療效確切療效確切(quqi)(quqi) 2 2）變異）變異型型心絞痛：不宜使用心絞痛：不宜使用（2 2）心肌梗死）心肌梗死(xn j n (xn j n s)s)：第二十九頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛心率心率(xn l) 心肌收縮力心肌收縮力 心室容積心室容積 血壓血壓 硝酸硝酸(xio sun)酯類酯類 -

16、blocker - -受體阻斷藥受體阻斷藥與硝酸酯類合用與硝酸酯類合用(hyng)(hyng)可取長補(bǔ)短可取長補(bǔ)短第三十頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛（三）鈣拮抗（三）鈣拮抗(ji kn)藥藥抗心絞痛機(jī)制抗心絞痛機(jī)制：1、降低、降低(jingd)心肌耗氧量心肌耗氧量2、擴(kuò)張、擴(kuò)張冠脈血管冠脈血管3、保護(hù)保護(hù)缺血缺血心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集鈣通道阻滯藥顯著解除鈣通道阻滯藥顯著解除(jich)冠脈痙攣，對變異型冠脈痙攣，對變異型心絞痛療效最好心絞痛療效最好第三十一頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用1、硝苯地平、硝苯地平 對冠狀動(dòng)脈痙攣所致

17、的變異型心絞痛有效，對冠狀動(dòng)脈痙攣所致的變異型心絞痛有效， 尤其尤其適用于伴有高血壓的患者適用于伴有高血壓的患者2、維拉帕米、維拉帕米 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用較弱，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用較弱，適用于伴有心律失適用于伴有心律失 常的患者常的患者3、地爾硫卓、地爾硫卓 對變異型、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛都適對變異型、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛都適 用，抑制用，抑制(yzh)心肌收縮力，心肌收縮力，心衰患者慎用心衰患者慎用。4、普尼拉明、普尼拉明 用于各型心絞痛用于各型心絞痛5、哌克昔林、哌克昔林 利尿和擴(kuò)張支氣管作用，利尿和擴(kuò)張支氣管作用，適應(yīng)于伴有心衰或適應(yīng)于伴有心衰或 支氣管哮喘的心絞痛患者支氣管哮喘的心絞痛患者第三十二頁，共三十四頁。第21章抗心絞痛鈣拮抗劑的不良反應(yīng)鈣拮抗劑的不良反應(yīng)1、頭痛，眩暈、頭痛，眩暈(xunyn)，心悸，踝腫等，心悸，踝腫等2、心肌收縮力、心肌收縮力 3、竇性心動(dòng)