ICU管道鑒別及護(hù)理要點(diǎn)張杏

1、ICU管道護(hù)理及鑒別要點(diǎn) 張杏n 主要內(nèi)容: 管道理念 管道鑒別分類 常見管道護(hù)理 管道理念 1、 常組織：科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)各種管道護(hù)理常規(guī)，尤其是新護(hù)士的培訓(xùn)。 2、常整理：在走過、路過時(shí)隨手檢查管道放置的位置、通暢情況，能及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)問題。盡量把管道所連接的引流袋放置床的同一側(cè)，便于觀察。v 3、常清潔:保持各個(gè)管道表面、患者皮膚的清潔，防止因面部泛油，皮膚潮濕導(dǎo)致的感染、脫管。v4、常規(guī)范：對(duì)各種管道粘貼標(biāo)示，引流出的用黃底黑字，進(jìn)入體內(nèi)的綠底黑字，制定護(hù)理流程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。v常自律：培養(yǎng)每位護(hù)理人員主動(dòng)檢查自己護(hù)理管道的工作方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，防范于未然。管道的鑒別分類v按置管

2、目的分為： 1、供給性管道：通過管道將氧氣、能源、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)，也稱為“生命管”。如吸氧管、胃管、輸液管等。 2、排出性管道：通過專用管道引流出液體、氣體等，常作為治療判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。 v3、監(jiān)測(cè)性管道：指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)察站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。v4、綜合性管道：具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管，可鼻飼，可胃腸減壓，可監(jiān)測(cè)胃出血的量和速度。v按危險(xiǎn)性因素分為：vI類高危管道：此類管道如稍護(hù)理不當(dāng)，可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如氣管插管、器

3、官套管、顱內(nèi)引流管等。vII類中危管道：此類管道如護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命，造成患者死亡。如胸腔閉式引流管、深靜脈置管、T管、Y管等腹內(nèi)引流管。vIII類低危管道：此類管道如護(hù)理不當(dāng)，不會(huì)直接危及患者生命，造成死亡等嚴(yán)重后果。如胃管、周圍靜脈穿刺、尿管、普通傷口引流管等。 管道護(hù)理要點(diǎn)v 神經(jīng)系統(tǒng)引流管v 人工氣道v 留置胃管v 深靜脈置管v 胸腔閉式引流管v 留置尿管神經(jīng)系統(tǒng)引流管v腦室引流管:一般床頭抬高1530，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。引流管高度指引流管最高處距側(cè)腦室平面為1015,以維持正常顱內(nèi)壓,正常值：成人0.69-1.96kpa，兒童0.49-0.98kpa。v保持引流通暢，避

4、免扭曲、受壓、脫落所有引流管護(hù)理的共同之處 。如無腦脊液流出，可能是顱內(nèi)壓低于1-1.5mmHg，引流管放入腦室過深過長(zhǎng)，在腦室內(nèi)盤曲成角，管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁，引流管被小血凝塊或破碎腦組織所堵塞。完全暢通的引流應(yīng)有隨呼吸上下波動(dòng)的液面 。v一般術(shù)后12天腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，異常時(shí)渾濁、呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示顱內(nèi)感染。若突然轉(zhuǎn)紅伴患者煩躁不安、昏迷加深及腦疝先兆, 或一向通暢, 突然血塊阻塞或引流量增多, 說明有再出血。引流液一直為紅色提示有持續(xù)出血。v控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時(shí)可抬高或暫夾閉引流管。特

5、殊情況如顱內(nèi)感染患者因腦脊液分泌過多引流量可適量增加。引流量越多, 說明腦脊液循環(huán)通路梗阻越嚴(yán)重。腦脊液分泌量為0.3ml/min, 500ml/d, 若引流量日超過450ml, 提示循環(huán)通路完全梗阻。若引流量日漸減少, 提示腦脊液循環(huán)通路逐漸恢復(fù)。v創(chuàng)腔引流:位置一般高度與創(chuàng)腔保持一致。特別是位于頂枕部的創(chuàng)腔，術(shù)后48h內(nèi)不可任意放低引流袋，否則腔內(nèi)液體被引流出后，腦組織將迅速移位，導(dǎo)致腦血管破裂，引起顱內(nèi)血腫。術(shù)后24-48h后可放低較快引流。與腦室想通的創(chuàng)腔引流應(yīng)及時(shí)拔除引流管，以免形成腦脊液漏。一般術(shù)后3-4/d拔管。v 膿腔引流：腦膿腫、囊腫病人術(shù)后膿腔內(nèi)放置引流管，保持通暢，妥善固

6、定，高度應(yīng)至少低于膿腔30cm，患者應(yīng)取利于引流的體位。 v膿腔沖洗，注意避免牽拉、扭曲管道及防止引流管脫落為避免顱內(nèi)感染擴(kuò)散，應(yīng)待術(shù)后24小時(shí)，創(chuàng)口周圍初步形成粘連后方可進(jìn)行囊內(nèi)沖洗；先用0.9%氯化鈉溶液緩慢注入腔內(nèi)，再輕輕抽出，注意不可過分加壓，沖洗后注入抗生素。然后夾閉引流管24小時(shí)引流袋每日在無菌條件下進(jìn)行更換。觀察引流液的性狀、顏色、量。引流管的位置應(yīng)保留在膿腔的中心，故需根據(jù)X線檢查結(jié)果加以調(diào)整，待膿腔閉合時(shí)拔管。 v硬膜下引流：硬膜下血腫好發(fā)于老人及小孩，外傷輕微、出血緩慢、緩解期時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后為促進(jìn)腦組織膨起,盡快使硬膜下血腫腔閉合,取頭低足高位2-3天,臥向患側(cè),引流袋的位置

7、應(yīng)低于頭部30cm。但注意引流速度不宜過快,一般2-3天拔管 。v硬膜外引流：如顱內(nèi)血腫術(shù)后，腫瘤術(shù)后，顱骨修補(bǔ)術(shù)后等，預(yù)防出血及血腫的發(fā)生。引流管高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，或使用低負(fù)壓引流，使頭偏向患側(cè)引流徹底。通暢術(shù)后24-48內(nèi)拔管。當(dāng)引流液性質(zhì)為血性腦脊液時(shí),不可外接負(fù)壓引流器,應(yīng)接引流袋。否則會(huì)導(dǎo)致腦脊液引流過度,速度過快, 產(chǎn)生低顱壓,嚴(yán)重者腦疝 。v腰大池引流:在腰3-4或4-5椎體間，引流血性腦脊液。引流管置于外耳道上10-20cm，一般2-5d/min，每日引流量200-300ml，注意保持勻速引流。v觀察引流液的性狀，必要時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染。腦脊液色澤清

8、亮，蛋白含量，細(xì)胞計(jì)數(shù)減少后及時(shí)拔管，先試行夾管24-48h，觀察意識(shí)瞳孔生命體征無異常，可拔除。觀察敷料，有無腦脊液漏。神經(jīng)系統(tǒng)引流管護(hù)理心得v開顱術(shù)后引流管的護(hù)理是神經(jīng)外科專業(yè)護(hù)士所必須掌握的專科基本技能。熟悉各腔隙的解剖結(jié)構(gòu),各腔隙引流液性質(zhì)和各引流管放置的位置，引流液性質(zhì)和引流量的正確判斷。護(hù)士應(yīng)學(xué)會(huì)整體護(hù)理引流管,懂得結(jié)合引流液性質(zhì)、引流量來判斷病情變化。v留置引流管原則為保持正常顱內(nèi)壓。根據(jù)此原則來選擇引流裝置如負(fù)壓引流器或引流袋;調(diào)整引流管高度;控制引流量。搬動(dòng)病人時(shí)先夾閉開關(guān)，防逆流。敷料滲濕及時(shí)更換。結(jié)和病情變化，臨床表現(xiàn)進(jìn)行引流管護(hù)理。v嚴(yán)密觀察神志瞳孔生命體征變化。清醒患

9、者術(shù)后訴頭痛,要學(xué)會(huì)鑒別原因。是術(shù)后傷口疼痛還是低顱壓或高顱壓性頭痛。顱內(nèi)低壓綜合征頭痛的特點(diǎn)是：抬高床頭或坐立時(shí)，頭痛加重，放低床頭，平臥后頭痛減輕。高顱壓頭痛頭痛呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，以前額部為著。此外應(yīng)結(jié)合患者是否有惡心、惡吐、意識(shí)變化進(jìn)行判斷。 人工氣道護(hù)理要點(diǎn)v氣管插管、氣管切開套管v(1) 正確合理的臥位, 不但能使病人舒適, 還能避免造成氣管插管的異常扭曲, 損傷氣管粘膜。一般采取平臥位, 床頭抬高1530,亦可取側(cè)臥位, 便于叩背、排痰 。v (2) 適宜的病室溫度、濕度。v (3)合理的呼吸道濕化, 是保持呼吸道通暢, 有效吸痰的基礎(chǔ) 。v(4)及時(shí)有效的吸痰。 留置胃管護(hù)理要

10、點(diǎn)v鼻飼護(hù)理：適當(dāng)抬高床頭30-40度或半臥位，注入食物前回抽胃液，查看有無胃潴留，注入速度宜慢，一般200ml（38-40）在10-15min內(nèi)完成。鼻飼后溫開水沖管，觀察5min，有無嘔吐，食物反流，半小時(shí)內(nèi)不易翻身或其他護(hù)理操作。v防止感染：口腔護(hù)理2次/日，定期更換，硅膠胃管可每四周更換一次。v妥善固定：保持固定效果，經(jīng)常檢查，及時(shí)更換膠布。深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)v不同臨床應(yīng)用的護(hù)理要點(diǎn)對(duì)靜脈輸液管道，24h更換輸液器。對(duì)接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或脫落，立即去除，嚴(yán)格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行輸液、給藥、抽血及輸液泵銜接操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止

11、醫(yī)源性感染發(fā)生。對(duì)輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液患者，輸液過程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。v深靜脈置管治療胸腔積液時(shí)，在穿刺及引流中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。每次引流胸腔積液結(jié)束后，應(yīng)常規(guī)消毒導(dǎo)管與引流袋連接處，每周更換肝素帽1次3，封好、固定。接引流袋引流或注射化療藥物時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)入空氣，嚴(yán)密觀察留置管的連接與固定處，防止氣胸發(fā)生。引流袋切不可高于穿刺點(diǎn)，防止逆行感染。v深靜脈置管是血透患者生命線，應(yīng)該專管專用4，透析期間不要用導(dǎo)管輸液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延長(zhǎng)使用時(shí)間，血透結(jié)束后，先將雙腔導(dǎo)管內(nèi)血液用生理鹽水每側(cè)10ml快速?zèng)_凈，再用肝

12、素鹽水正壓封管，下次在透前將保留的肝素鹽水抽出。v利用深靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓時(shí)，特別加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理，增強(qiáng)心理的安全感。較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，應(yīng)每24h用生理鹽水配置的稀肝素液5ml（30u）沖洗導(dǎo)管，以保持測(cè)壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率，防止導(dǎo)管端周圍形成纖維蛋白鞘。胸腔閉式引流管護(hù)理要點(diǎn)v胸腔閉式引流術(shù)目的是引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液，適用于氣胸、血胸、膿胸及各種開胸手術(shù)的引流。選擇合適的體位，床頭抬高45-60度，床尾抬高10度，臥位為宜，病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，還起到減輕切口張力。 v1 每日更換引流瓶12次（根據(jù)引流液情況而

13、定），并觀察負(fù)壓的大小和波動(dòng)，了解肺膨脹的情況。如引流瓶?jī)?nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時(shí)，可在引流瓶?jī)?nèi)加入數(shù)滴95%的酒精，以降低泡沫的表面張力，消除泡沫，保證引流通暢。v為保持引流管通暢，手術(shù)后要經(jīng)常擠壓排液管，一般情況下，每30min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。v擠壓方法：（1）站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處1015cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長(zhǎng)則影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝

14、塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。 v2）用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。遇到特殊情況時(shí)，如病人發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管。 v每次換引流瓶時(shí)，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下24 cm，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。引流管長(zhǎng)短要適度，一般為6070 cm.過長(zhǎng)不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶?jī)?nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處6070cm，以防液體倒流進(jìn)入胸膜腔。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，有刻度。 v觀察胸內(nèi)負(fù)壓，隨時(shí)觀察水封管中液面的波動(dòng)情況是引流管護(hù)

15、理不可忽視的內(nèi)容之一 。液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動(dòng)，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時(shí)，注意觀察液體的性質(zhì)、量、顏色，并作記錄。 v當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管不通暢時(shí)，應(yīng)積極采取措施，用手?jǐn)D壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動(dòng)引流管，使之通暢，如仍不通暢，則報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助再行處理。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶?jī)?nèi)液體倒流，導(dǎo)致感染；對(duì)有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。 v拔管指證v生命體征穩(wěn)定。v引流瓶?jī)?nèi)無氣體溢出。v引流液體很少，24小時(shí)內(nèi)引流量100ml.v聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。v拔管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 留置尿管護(hù)理要點(diǎn)v妥善固定：