ACEI在冠心病患者的應(yīng)用學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1ACEI在冠心病患者的應(yīng)用在冠心病患者的應(yīng)用第一頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。015304560759010512013515019851990199520002005 (年)腦血管病冠心病標(biāo)化死亡率(1/10萬)中國心血管病死亡率呈上升趨勢冠心病為第二位心血管病死因中國心血管病報(bào)告2005中國心血管病報(bào)告20072006年城市居民冠心病死亡占所有心臟病死亡的69%2006冠心病死亡冠心病死亡 69%第1頁/共65頁第二頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206第2頁/共65頁第三頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。四類降低冠心病死

2、亡率的藥物四類降低冠心病死亡率的藥物藥物藥物危險(xiǎn)性減少危險(xiǎn)性減少 (%)5年心血管事件年心血管事件發(fā)生率發(fā)生率 (%)無藥物治療無藥物治療020.0阿司匹林阿司匹林2515.0 受體阻滯劑受體阻滯劑2511.3ACEI258.4他汀他汀305.9同時(shí)使用上述同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.第3頁/共65頁第四頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。NO合酶受損合酶受損Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003

3、;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF- VCAMICAM脂質(zhì)氧化脂質(zhì)氧化血栓形成血栓形成炎癥炎癥增殖纖維化增殖纖維化黏附黏附內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂Ang II第4頁/共65頁第五頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。ACEIFerrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.第5頁/共65頁第六頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。第6頁/共65頁第七頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。研究研究患者人群患者人群(N)活性藥物活性藥物起始時(shí)間起始時(shí)間隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間主要結(jié)果主要結(jié)果SAVE1992年心

4、梗后LVEF40%(N=2231)卡托普利 vs.安慰劑3-16天天42月復(fù)合終點(diǎn)(反復(fù)心梗、心臟血管重建、不穩(wěn)定心絞痛住院的)14% (P=0.047) TRACE1995年心梗后LVEF35(N=1749)群多普利vs.安慰劑3-7天天36月全因死亡22% (P=0.001); 心血管死亡25% (P=0.001) 心衰29% (P=0.003AIRE1993年心梗后心衰(N=2006)雷米普利 vs.安慰劑3-10天天15月全因死亡27% (P=0.002)次要終點(diǎn)(死亡/重度、頑固性心衰/MI/卒中)19% (P=0.008)AIRE = Acute Infarction Ramipr

5、il Efficacy;SAVE = Survival And Ventricular Enlargement;TRACE = TRAndolapril Cardiac Evaluation第7頁/共65頁第八頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。0.400.350.300.250.200.150.100.050299522501617892223ACEIACEIs安慰劑Cumulative mortality in SAVE, AIRE and TRACE (%)Time (years)01234297121841521853138安慰劑Flather MD, et al. Lancet. 2

6、000;355:15751581OR: 0.74 (0.660.83)ACE-I: 702/2995 (23.4%)安慰劑安慰劑: 866/2971 (29.1%)26%第8頁/共65頁第九頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。CONSENSUS-IIGISSI-3ISIS-4CCS-1入組標(biāo)準(zhǔn)24h;ST抬高;Q波或心肌酶升高24h;典型癥狀,ECG和酶異常24h;疑似或確診的心梗40的患者隨機(jī)接受群多普利4mg/天或安慰劑。平均隨訪4.8年后，主要終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死或冠脈重建.PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058

7、-68.第16頁/共65頁第十七頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.第17頁/共65頁第十八頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.心血管死亡、非致死性心梗或卒中發(fā)生率(%)第18頁/共65頁第十九頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。不合并心力衰竭或不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用功能障礙的患者中使用ACEI的長期隨機(jī)對照研究的薈萃分析的長期隨機(jī)對照研究的薈萃分

8、析ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 第19頁/共65頁第二十頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。0.60.81.01.20.820.75-0.890.890.56-1.410.790.69-0.900.950.49-1.840.5750.22-1.490.770.66-0.901.000.82-1.220.560.26-1.18OR0.60.81.01.2Cochran Q het P=.87QUIETHOPETotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-2QUIETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELO

9、TTotalCochran Q het P=.870.990.58-1.700.830.73-0.950.620.33-1.190.720.29-1.840.880.77-1.020.880.75-1.041.300.45-3.770.860.79-0.93ORTotalARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 第20頁/共65頁第二十一頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q het P=.48MacMahonHOPEQUIETMacMahonEUROPA0.880.70-1.110.

10、780.29-2.110.610.44-0.830.750.58-0.950.780.21-2.910.760.66-0.880.160.77-1.710.980.86-1.111.090.69-1.710.930.80-1.080.970.89-1.07Cochran Q het P=.73Total0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 第21頁/共65頁第二十二頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochran Q he

11、t P=.480.940.78-1.140.850.76-0.950.620.32-1.190.960.85-1.080.990.88-1.100.880.65-1.190.920.87-0.980.770.68-0.880.820.70-0.960.650.51-0.84Cochran Q het P=.13TotalPEACEHOPE0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 第22頁/共65頁第二十三頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。2007 STEMI指南2007不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指

12、南2007穩(wěn)定性心絞痛指南對于從STEMI恢復(fù)的低?；颊?使用ACEI是合理的對于從UA/NSTEMI恢復(fù)的不伴左室功能不全、高血壓或糖尿病的患者,無禁忌癥情況下使用ACEI是合理的在LVEF正?；蜉p度下降的心血管危險(xiǎn)因素很好控制和已行血管重建的低危患者應(yīng)用ACEI是合理的IIaIIaIIaACC/AHA指南指南 推薦級別推薦級別推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容IIa2008 ESC STEMI指南所有無禁忌癥的患者,無論血壓或左室功能情況,均應(yīng)考慮使用ACEI第23頁/共65頁第二十四頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。第24頁/共65頁第二十五頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。67.8%60.1%60.

13、5%出院時(shí)(n=2901)出院后6月(n=2521)出院后12月(n=238)ACEI使用率使用率%我國我國ACS患者的患者的ACEI使用使用情況亟待進(jìn)一步改善情況亟待進(jìn)一步改善1.出院時(shí)30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院6、12個(gè)月，ACEI使用率進(jìn)一步降低Am Heart J2009;157:509-516.e1第25頁/共65頁第二十六頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。770例明確診斷冠心病并已經(jīng)進(jìn)行治療的門診患者,以問卷方式對其用藥情況進(jìn)行隨訪調(diào)查Shanghai Med J, 2007 Vol30, 68第26頁/共65頁第二十七頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。2007

14、 STEMI指南2007不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南2007穩(wěn)定性心絞痛指南二級預(yù)防：所有LVEF40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEI出院用藥：所有存在心衰、左室功能不全、高血壓或糖尿病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEI所有LVEF40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEIIAIAIAACC/AHA指南指南 推薦級別推薦級別推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容IA2008 ESC STEMI指南所有無禁忌癥的合并心力衰竭或左室功能不全患者推薦使用ACEI第27頁/共65頁第二十八頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病

15、雜志編輯委員會中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡積極處理危險(xiǎn)因素積極處理危險(xiǎn)因素第28頁/共65頁第二十九頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206第29頁/共65頁第三十頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。藥品名稱藥品名稱常用劑量常用劑

16、量服用方法服用方法分類分類卡托普利12.5-50mg每日3次口服巰基伊那普利5-10mg每日2次口服羧基培哚普利4-8mg每日1次口服羧基雷米普利5-10mg每日1次口服羧基貝那普利10-20mg每日1次口服羧基西那普利2.5-5mg每日1次口服羧基賴諾普利10.20mg每日1次口服羧基福辛普利10-20mg每日1次口服磷酸基中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206第30頁/共65頁第三十一頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。培哚普利安慰劑p = 0.0003年02468101214012345主要終點(diǎn)發(fā)生率%主要終點(diǎn)危險(xiǎn)主要終點(diǎn)危險(xiǎn)EUROPA Investigators. L

17、ancet. 2003;362(9386):782-8. *多中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究；12,218 例患者（6110例服用培哚普利8mg/d ，6108例服用安慰劑），平均隨訪4.2年。主要終點(diǎn):心血管死亡、非致死性心梗或成功復(fù)蘇的心臟驟停第31頁/共65頁第三十二頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。155100200安慰劑安慰劑雷米普利雷米普利10 mg時(shí)間（年）時(shí)間（年）%患者患者24122% 危險(xiǎn)性下降危險(xiǎn)性下降RR 0.78 (0.700.86)P 0.0013*隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。入組9297例患者隨機(jī)接受雷米普利10mg/d 或安慰劑。平均隨訪4.5年。主要終點(diǎn)為心血管

18、死亡、心肌梗死或卒中。N Engl J Med, January 20, 2000第32頁/共65頁第三十三頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。N Engl J Med, January 20, 2000第33頁/共65頁第三十四頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。Dagenais GR, et al.Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8.ACEI組： n=14913安慰劑組：n=14892第34頁/共65頁第三十五頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。N Engl J Med. 2008; 359:241728第35頁/共65頁第三十六頁，編輯于星期五：十七點(diǎn)

19、 五十八分。N Engl J Med. 2008; 359:241728第36頁/共65頁第三十七頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。N Engl J Med. 2008; 359:241728第37頁/共65頁第三十八頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg貝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 貝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg *阻滯劑; a阻滯劑;可樂定; (袢利尿劑)14 天 第1天 1月 2月 5年篩選隨機(jī)分組貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利

20、 20 mg + 氫氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定N Engl J Med. 2008; 359:241728第38頁/共65頁第三十九頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。N Engl J Med. 2008; 359:241728第39頁/共65頁第四十頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。貝那普利氨氯地平貝那普利氫氯噻嗪收縮壓舒張壓MSBP 132.5mmHgMDBP 74.4mmHgMSBP 131.6mmHgMSBP 73.3mmHg兩組平均血壓相差0.9/1.1mmHg（P0.001)隨訪

21、時(shí)間（月）（mmHg)血壓注：MSBP 平均收縮壓； MDBP平均舒張壓N Engl J Med. 2008; 359:241728第40頁/共65頁第四十一頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分?；€控制率基線控制率37.237.9貝那普利貝那普利 / HCTZN=5474控制率控制率 (%)貝那普利貝那普利 / CCBN=546310203040506070809072.475.4P0.001（30個(gè)月隨訪時(shí)）個(gè)月隨訪時(shí)） 控制定義為血壓 140/90 mmHgN Engl J Med. 2008; 359:241728第41頁/共65頁第四十二頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。累積事件率H

22、R (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% 風(fēng)險(xiǎn)下降風(fēng)險(xiǎn)下降第一個(gè)第一個(gè)CV事件事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間死亡出現(xiàn)的時(shí)間 (天天)p = 0貝那普利貝那普利 / HCTZ貝那普利貝那普利/ CCB.0002N Engl J Med. 2008; 359:241728第42頁/共65頁第四十三頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。結(jié)果結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)比（風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）P值值因心血管原因或心血管事件因心血管原因或心血管事件所致的各種死亡組成所致的各種死亡組成0.80（0.72-0.90）0.001心血管原因所致死亡心血管原因所致死亡0.80（0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性

23、或非致死性）心肌梗死（致死性或非致死性）0.78 （0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）卒中（致死性或非致死性）0.84 （0.65-1.08）0.17因不穩(wěn)定心絞痛住院因不穩(wěn)定心絞痛住院0.75 （0.50-1.10）0.14冠脈血運(yùn)重建手術(shù)冠脈血運(yùn)重建手術(shù)0.86 （0.74-1.00）0.04心臟驟停后復(fù)蘇心臟驟停后復(fù)蘇1.75 （0.73-4.17）0.200.51.02.0貝那普利+氨氯地平組更好貝那普利+氫氯噻嗪組更好Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第43頁/共65頁第四十四頁，編輯于星期五：十七點(diǎn)

24、五十八分。Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428第44頁/共65頁第四十五頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。Blood Pressure. 2007;16:13-19第45頁/共65頁第四十六頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。AHA Scientific Sessions 2010, Nov. 17 in Chicago第46頁/共65頁第四十七頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。冠心病組 N=5314（14.6%）非冠心病組 N=6188（7.3%）累計(jì)事件危險(xiǎn)隨訪時(shí)間（天）AHA Scientific Sessions 201

25、0, Nov. 17 in Chicago2倍倍第47頁/共65頁第四十八頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。Blood Pressure. 2007;16:80-86-13mmHg基線0120125130135140收縮壓收縮壓mmHg6個(gè)月144131145第48頁/共65頁第四十九頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。:迄今為止中國第一個(gè)跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的大規(guī)模高血壓患者治療現(xiàn)狀調(diào)查，覆蓋全國100家三級醫(yī)院，納入5186例高血壓患者。1.中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期2. Blood pressure.2007;16:80-86第49頁/共65頁第五十頁，編輯于星期五

26、：十七點(diǎn) 五十八分。主要終點(diǎn)隨訪時(shí)間（年）貝那普利/氫氯噻嗪貝那普利/氨氯地平P=0.002HR=0.796-20.4%AHA Scientific Sessions 2010, Nov. 17 in Chicago第50頁/共65頁第五十一頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。次要終點(diǎn)貝那普利/氫氯噻嗪貝那普利/氨氯地平P=0.003HR=0.731-26.9%AHA Scientific Sessions 2010, Nov. 17 in Chicago復(fù)合心血管死亡、心梗和卒中復(fù)合心血管死亡、心梗和卒中第51頁/共65頁第五十二頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。第52頁/共65頁第五十三

27、頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。組織ACE人體內(nèi)，90%的ACE存在于組織中，參與局部血管緊張素II的合成組織血管內(nèi)皮中心、腎、腦、腎上腺的實(shí)質(zhì)中Cardiovascular Durgs and Therapy 2002;16:149-160第53頁/共65頁第五十四頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。 循環(huán)Ang短時(shí)效應(yīng), 組織Ang長時(shí)效應(yīng)van Kats JP, et al. Kidney Int, 2001, 60:2311-2317第54頁/共65頁第五十五頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。心臟中的組織ACE血管內(nèi)皮中的組織ACECardiovascular Durgs and

28、 Therapy 2002;16:149-160心臟結(jié)構(gòu)和功能血管內(nèi)皮功能心血管疾病和事件第55頁/共65頁第五十六頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。內(nèi)皮細(xì)胞ACE 表達(dá)血管收縮血管收縮炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)血栓形成血栓形成VSMC生長,移行促炎癥分子表達(dá)血小板聚集NO 損傷(高膽固醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病等)滅活緩激肽Ang II合成氧化應(yīng)激內(nèi)皮素1（強(qiáng)血管收縮劑） PAI-1打破血管纖溶平衡Cardiovascular Durgs and Therapy 2002;16:149-160PAI-1：纖溶酶原激活抑制因子1；VSMC：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮功能損害的核心路徑核心路徑：血管內(nèi)皮細(xì)胞A

29、CEAng II通過氧化應(yīng)激反應(yīng)清除NO破壞NO的血管保護(hù)作用心血管事件第56頁/共65頁第五十七頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20LACEI歐美專家共識歐美專家共識 “每種ACEI均有獨(dú)特的藥代動力學(xué)特性，導(dǎo)致臨床療效有所不同。影響ACEI臨床療效最重要最重要的藥理學(xué)特性是藥物與組織組織ACE的親和力的親和力”第57頁/共65頁第五十八頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。ACEI在血漿和組織中的親和力排序在血漿和組織中的親和力排序 血漿血漿 喹那普利、喹那普利、貝那普利貝那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 組織組織貝那普利、貝那普利、喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L第58頁/共65頁第五十九頁，編輯于星期五：十七點(diǎn) 五十八分。Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35: 60-66 BANFF試驗(yàn)：試驗(yàn)：高組織親和力高組織親和力ACEI更好改善血管內(nèi)皮功能更好改善血管內(nèi)