NCCN化療止吐指南

1、NCCN腫瘤治療相關(guān)嘔吐預(yù)防和治療指南解讀化療放療化療放療腸細(xì)胞受損傷腸細(xì)胞受損傷5HT釋放釋放肝門靜脈肝門靜脈(5HT3受體受體) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)(5HT3受體受體) CTZ嘔吐中樞嘔吐中樞嘔吐嘔吐外外周周中中樞樞惡心和嘔吐機(jī)制惡心和嘔吐機(jī)制嘔嘔吐吐中中樞樞處于延髓后部位于血腦屏障外受血液中的致嘔物質(zhì)刺激-化療藥物-化療和放療的毒性產(chǎn)物大腦皮層大腦皮層嘔吐機(jī)制嘔吐機(jī)制嘔吐分類嘔吐分類 按病因分類按病因分類 化療引起的惡心嘔吐（化療引起的惡心嘔吐（CINV） 放療引起的惡心嘔吐（放療引起的惡心嘔吐（RINV） 手術(shù)后的惡心嘔吐（手術(shù)后的惡心嘔吐（PONV） 按藥物致吐性潛能分類按藥物致吐性潛

2、能分類 重度重度 中度中度 輕度輕度 微度微度 按時(shí)間分類按時(shí)間分類 急性嘔吐急性嘔吐 遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐 前驅(qū)性嘔吐前驅(qū)性嘔吐化療致嘔吐類型（化療致嘔吐類型（CINV）預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute 遲發(fā)性嘔吐 Delayed化療24 hours具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天CINV的臨床類型的臨床類型u爆發(fā)性嘔吐：預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的 嚴(yán)重惡心嘔吐u難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗化療藥物的致吐性分級(jí)化療藥物的致吐性分級(jí)四個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)組高度幾乎所有患者( 90%) 存在風(fēng)險(xiǎn)中度30%-90%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)低度10%-30%的患者存在風(fēng)

3、險(xiǎn)極低度低于10%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)惡心嘔吐的影響分類惡心嘔吐的影響分類影響因素影響因素 化療藥物：種類、劑量、用法化療藥物：種類、劑量、用法 個(gè)體差異：飲酒史、年齡、性別、精神因素、一般個(gè)體差異：飲酒史、年齡、性別、精神因素、一般狀況、化療前進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)病狀況、化療前進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)病 其他相關(guān)因素其他相關(guān)因素 藥物：?jiǎn)岱?、抗生素、?zhèn)靜劑藥物：?jiǎn)岱?、抗生素、?zhèn)靜劑 前庭機(jī)能障礙前庭機(jī)能障礙 腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移 電解質(zhì)失衡：高鈣、低血糖、低鈉電解質(zhì)失衡：高鈣、低血糖、低鈉 尿毒癥尿毒癥 CINV的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素患者特征-性別，年齡，體力狀況，焦慮-酒精攝入史，暈動(dòng)病史，基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制化療特異

4、性因素化療方案中化療藥物的自身催吐潛能-劑量強(qiáng)度-劑量密度-輸注速度-給藥途徑高度高度順鉑順鉑卡鉑卡鉑氮烯咪胺氮烯咪胺更生霉素更生霉素氮芥氮芥環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺中度中度 卡氮芥卡氮芥 羅氮芥羅氮芥 阿霉素阿霉素 正定霉素正定霉素 阿糖胞苷阿糖胞苷低度低度 鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙 絲裂霉素絲裂霉素 氨甲喋呤氨甲喋呤 5 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶 羥基脲羥基脲 博萊霉素博萊霉素 長(zhǎng)春新堿類長(zhǎng)春新堿類 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥抗腫瘤化學(xué)治療的致嘔吐性抗腫瘤化學(xué)治療的致嘔吐性25種抗腫瘤藥致吐性比較種抗腫瘤藥致吐性比較順鉑順鉑氮烯咪胺氮烯咪胺放線菌素放線菌素D D（更生霉素）（更生霉素）氮芥氮芥六甲嘧胺六甲嘧胺環(huán)磷

5、酰胺環(huán)磷酰胺卡鉑卡鉑環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）阿霉素阿霉素柔紅霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷阿糖胞苷去碳長(zhǎng)春花堿去碳長(zhǎng)春花堿絲裂霉素絲裂霉素C C鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙長(zhǎng)春花堿酰胺長(zhǎng)春花堿酰胺博萊霉素博萊霉素氨甲喋呤氨甲喋呤5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春花堿長(zhǎng)春花堿三苯氧胺三苯氧胺止吐治療原則止吐治療原則 預(yù)防、阻止惡心和嘔吐預(yù)防、阻止惡心和嘔吐 低劑量、高療效止吐劑低劑量、高療效止吐劑 （口服、靜脈療效（口服、靜脈療效相仿）相仿） 考慮止吐藥物的不良反應(yīng)考慮止吐藥物的不

6、良反應(yīng) 根據(jù)化療方案，病人個(gè)體選擇止吐藥物根據(jù)化療方案，病人個(gè)體選擇止吐藥物 中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐4天天抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防： 推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑(阿瑞匹坦)。 三藥方案對(duì)于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級(jí)別，對(duì)于其他的高催吐方案均為2A級(jí)別。NCCN止吐指南具體措施高致吐（5級(jí)）化療預(yù)防嘔吐 化療開始前Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3DXM 12mg d1 8mg d2-45-HT3

7、受體拮抗劑 氯羥安定0.5-2mg q6h d1-4抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦第1天采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2和第3天繼續(xù)使用地塞米松。對(duì)于有較高催吐風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療方案:卡鉑300 mg/m2，環(huán)磷酰胺6001000 mg/m2，阿霉素50 mg/m2推薦級(jí)別為1；其他的除特殊標(biāo)注之處，均為2A級(jí)別。推薦在地塞米松和5-HT3受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，加上阿瑞匹坦（2A）。NCCN止吐指南止吐指南 d1化療前化療前DXM 12mg5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑氯羥安定氯羥安定部分部分Aprepitant d2-4DXM 8mg o

8、r5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑 or胃復(fù)安胃復(fù)安 0.5mg/kg or 20mg q6h 苯海拉敏苯海拉敏 25-50mg q4-6h orAprepitant 80mg d2-3 氯羥安定氯羥安定中度致吐（34級(jí)）化療預(yù)防嘔吐抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐（2A）NCCN止吐指南止吐指南低度致吐（低度致吐（2級(jí)）化療級(jí)）化療預(yù)防嘔吐預(yù)防嘔吐 化療前化療前 DXM 12mg or 丙氯拉嗪丙氯拉嗪 10mg q4-6h

9、 or 胃復(fù)安胃復(fù)安 2040mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏苯海拉敏 氯羥安定氯羥安定抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防： 對(duì)于無惡心和嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物（2A）。 盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見，但如果患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療前仍建議給予高一個(gè)級(jí)別的止吐治療方案（2A）?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防： 5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致所致CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨熎陂g每日使的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨熎陂g每日

10、使用第一代用第一代5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后至化療結(jié)束后2-3天（天（2A）。）。 對(duì)于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日對(duì)于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦（化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦（2A）。）。任何惡心嘔吐 增加不同類型藥物丙氯拉嗪 25mg q12h 15mg q8-12h 10mg q4-6h胃復(fù)安 苯海拉敏氯羥安定5HT3受體拮抗劑氟哌啶醇 12mg q4-6h大麻酚DXM奧氮平 2.5-5mg bid突發(fā)性嘔吐治療 預(yù)防：每周期化療前用最佳止吐治療 行為治療：放松/全身脫敏催眠/誘

11、導(dǎo)聯(lián)想音樂療法 阿普唑侖 0.5-2mg 治療前夜 氯羥安定 0.5-2mg 治療前夜或晨先期性嘔吐預(yù)防和治療新型止吐劑 AprepitantNK-1受體受體 （中樞神經(jīng)系統(tǒng)）（中樞神經(jīng)系統(tǒng)） 長(zhǎng)效、高生物利用度長(zhǎng)效、高生物利用度 急性嘔吐急性嘔吐 5HT3拮抗劑相仿拮抗劑相仿 延遲性嘔吐延遲性嘔吐 優(yōu)于優(yōu)于5HT3拮抗劑（拮抗劑（CR80%) 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 中度抑制中度抑制CYP3A4，抑制，抑制CYP2C9化療所致惡心嘔吐治療的主要原則 預(yù)防為主 在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評(píng)估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化嘔吐防治方案，在化療前給予預(yù)防性的止吐治療。在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行

12、化療的患者，惡心/嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期，均需對(duì)嘔吐予以防護(hù)。預(yù)防化療所致惡心嘔吐概要催吐風(fēng)險(xiǎn)急性延遲性證據(jù)/推薦級(jí)別高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后2-3天。1中度5-HT3RA+DXMNK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RADXM NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑無常規(guī)預(yù)防2A輕微無常規(guī)預(yù)防無常規(guī)預(yù)防 *2A預(yù)期性惡心和嘔吐的

13、治療： 隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢(shì)。預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，所以最佳的治療是預(yù)防其發(fā)生，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生（2A）。行為治療，尤其是漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練 、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐（2A）。苯二氮卓類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降?？捎盟幬镉邪⑵者騺龊蛣诶縻龋?A）放療所致惡心嘔吐（RINV）照射部位照射部位上腹部上腹部盆腔盆腔其它部位其它部位照射區(qū)面積照射區(qū)面積 大大小小多區(qū)照射多區(qū)照射 多區(qū)多區(qū)單區(qū)單區(qū)放射治療的致嘔吐性放射治療的致嘔吐性RINV高

14、度高度95%95%的全身放療患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐的全身放療患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐放療引起嘔吐的因素放療引起嘔吐的因素 放療的照射部位（上腹部最易）放療的照射部位（上腹部最易） 每次治療的放射劑量每次治療的放射劑量 治療照射的總次數(shù)治療照射的總次數(shù) 整個(gè)治療過程中照射的總劑量整個(gè)治療過程中照射的總劑量不同照射部位的催吐風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防治療催吐風(fēng)險(xiǎn)催吐風(fēng)險(xiǎn)照射部位照射部位防治方案防治方案證據(jù)證據(jù)/推薦級(jí)別推薦級(jí)別高度催吐性風(fēng)高度催吐性風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)全身放療（全身放療（TBI），），全淋巴系統(tǒng)照射全淋巴系統(tǒng)照射每次放療前預(yù)防性給予每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮受體拮抗劑，并可考慮加用地塞米松抗劑，并可考慮加用地塞米松2

15、A（加入地塞米松：（加入地塞米松：3）中度催吐性危中度催吐性危險(xiǎn)險(xiǎn)全腹照射，上腹全腹照射，上腹部照射部照射每次放療前預(yù)防性給予每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮受體拮抗劑，并可以短期應(yīng)用地塞米松抗劑，并可以短期應(yīng)用地塞米松2A（加入地塞米松：（加入地塞米松：3）低度催吐性危低度催吐性危險(xiǎn)險(xiǎn)下 胸 部 、 盆 腔下 胸 部 、 盆 腔（下腹部），頭（下腹部），頭顱，顱脊髓（背顱，顱脊髓（背部），頭頸部），頭頸5-HT3受體拮抗劑作為預(yù)防治療或補(bǔ)受體拮抗劑作為預(yù)防治療或補(bǔ)救治療。一旦出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行解救治療救治療。一旦出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行解救治療后，建議預(yù)防性應(yīng)用后，建議預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗受體拮抗

16、劑治療直至放療結(jié)束劑治療直至放療結(jié)束3輕微催吐性風(fēng)險(xiǎn)四肢，乳腺多巴胺受體拮抗劑或5-HT3受體拮抗劑作為補(bǔ)救治療3阿片類藥物所致惡心嘔吐阿片類藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防和阿片類藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防和治療治療推薦以推薦以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預(yù)防藥（種或兩種作為首選預(yù)防藥（2A）。）。如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（2B），），或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（C）。）。已證

17、明增加單一抗嘔吐藥物劑量的抗嘔吐效應(yīng)增已證明增加單一抗嘔吐藥物劑量的抗嘔吐效應(yīng)增強(qiáng)作用有限，而聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物可強(qiáng)作用有限，而聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物可發(fā)揮相加或協(xié)同作用（發(fā)揮相加或協(xié)同作用（2A）。）。腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐（PONV）PONV主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素主要主要PONV危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：女性；女性；有暈動(dòng)病或有暈動(dòng)病或PONV病史；病史；不吸煙酗酒；不吸煙酗酒；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；年輕年輕PONV風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：低危患者：具備上述任一種情況者；低危患者：具備上述任一種情況者；中危患者：具備上述任中?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種情況；種情況；高?；颊撸壕邆渖鲜鋈胃呶；颊撸壕邆渖鲜鋈?種或以上。種或以上。藥物預(yù)防和治療原則藥物預(yù)防和治療原則對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少酌情采用對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少酌情采用1-3種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；無論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用無論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應(yīng)無明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于相加而不良反應(yīng)無明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；單一用藥；增加藥物劑量、重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物，往往不能顯增加藥物劑量、重