醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及有關規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制走本方案。一、基本概念（-）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（2） 醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。（3） 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵

2、守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。二、基本原則（1） 以患者為中心、質(zhì)量第一（2） 全面質(zhì)量管

3、理和全程質(zhì)量控制（3） 標準化（以規(guī)童制度和診療常規(guī)為依據(jù)）（4） 數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）院、科兩級責任制院級：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。走期對相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，召集相關會議進行終末質(zhì)控?？萍墸罕究剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作小組。質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關要素的自我培訓提高、制度落實等方面，進行自我監(jiān)控。（二）各級部門職責（要點）1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（1）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案并組織實施；（2）制訂醫(yī)院診療規(guī)范、技術操作規(guī)范；制走臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；（醫(yī)教科）(3)建立醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)童

4、制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；(醫(yī)教科)(4)組織開展藥學監(jiān)控，對抗菌藥物、輔助用藥、重點監(jiān)控藥品的用藥金額及藥占比、耗占比進行總體監(jiān)控，走期通報藥品用量異常增長情況；分科室制走藥占比、耗占比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、輔助用藥使用量控制目標；(藥學部)(5)組織開展病歷點評工作，開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，走期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量管理信息；(醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)教科)(6)對各科室出院患者均次費用進行實時監(jiān)控，分科室制走均次費用控制目標并督促落實，監(jiān)督整改；(醫(yī)療質(zhì)量管理科)(7)對各科室收費合理性進行實時監(jiān)督；(財務科)(8)為醫(yī)療質(zhì)量管理提供信

5、息化支持，并為醫(yī)療質(zhì)量評價指標提供準確數(shù)據(jù)；(信息科)(9)落實衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第責任人?？剖屹|(zhì)控小組職責：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)童、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；走期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)童制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。3.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病歷歸檔前再次對病歷進行檢查，努力提高病案首頁質(zhì)量及歸檔率。4、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)走的主要因素”是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持以患者為中心、質(zhì)量第一的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)童制度，為患者提高安全、高效的服務”確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。醫(yī)療質(zhì)量評價督查機制（一）科室質(zhì)

7、量管理工作小組：1、自查病歷：運行病歷：在院病歷的100%;出院病歷：本月出院例數(shù)的100%。2、檢查人員：科主任、副主任、質(zhì)控醫(yī)師、科秘書及科室質(zhì)量管理工作小組成員。3、檢查表：采用醫(yī)療質(zhì)量管理科下發(fā)的表格，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。4、自查結(jié)果：各科室能針對自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)院上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。5、各科室將自查結(jié)果填寫完整于次月10日前交醫(yī)療質(zhì)量管理科，6、科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評價的一部分。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：1、病歷檢查：每月分批次對臨床科室進行抽查。抽查

8、運行病歷的20%,歸檔病歷的10%。2、檢查人員：由醫(yī)教科抽調(diào)相關人員，醫(yī)療質(zhì)量管理科牽頭。3、檢查結(jié)果：每月病歷檢查結(jié)果及科室相關評價考核指標由醫(yī)療質(zhì)量管理科統(tǒng)一評價、反饋交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，提出整改措施并督促落實整改，同時對上月整改成效進彳亍平價。4、按季度開展醫(yī)療質(zhì)量管理通報，通報內(nèi)容細化到科室、個人。五、醫(yī)療質(zhì)量評價項目與重點控制指標L科室醫(yī)療質(zhì)量管理與核心制度落實情況。2.運行病歷與歸檔病歷質(zhì)量。3?重點控制指標：住院患者平均住院日、均次費用、均次藥費、均次耗材費、藥占比、耗占比、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率、完成臨床路徑病例數(shù)占比、臨床路徑入徑率、完成率、變異率、門診藥占

9、比。六、考核評價和獎懲辦法每月由醫(yī)教科科抽調(diào)相關人員（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員、臨床路徑管理委員會成員、青年學術委員會成員、各科室骨干等），由醫(yī)療質(zhì)量管理科牽頭組成考核小組實施病歷檢查，結(jié)合平時抽查、科室自查、及重點控制指標考核做出評走結(jié)果。考核評價分別從科室質(zhì)量管理與核心制度落實情況、病歷質(zhì)量、臨床路徑實施情況、重點控制指標等方面進行。（一）科室質(zhì)量管理與核心制度落實情況評價1、科室質(zhì)量考核實行倒扣分制，總分100分，扣完為止。2、科室質(zhì)量考核評走分為四個檔次，考核分：>95分為優(yōu)秀;85-95分為良好；75-85分為一般；75分以下為差。3、科室質(zhì)量考核作為年終先進科室評選醫(yī)療質(zhì)

10、量考核指標之（二）病歷質(zhì)量考核每月檢查病歷書寫質(zhì)量及重點監(jiān)控內(nèi)容，病歷質(zhì)量等級考核按原考核辦法執(zhí)行；重點監(jiān)控藥品超標扣當月績效。2 .輔助用藥情況：檢查出院病歷，使用輔助用藥超過3個品種（包括3個），或輔助用藥金額占總藥費>35%的，每發(fā)現(xiàn)一例扣500元；使用輔助用藥超過4個品種（包括4個），或輔助用藥金額占總藥費比>60%以上的，每發(fā)現(xiàn)一例扣2000元。3 .抗菌藥物使用情況：檢查出院病歷，不合理使用抗菌藥物的（即不按抗菌藥理臨床應用管理辦法（2015版）指導原則用藥），每發(fā)現(xiàn)一例扣200元，無指征使用或無指征多聯(lián)使用抗菌藥物的，每發(fā)現(xiàn)一例扣500元。4 .科室當月自查病歷反饋無

11、問題，院方檢查發(fā)現(xiàn)問題的，或上月發(fā)現(xiàn)問題未整改的，實行加倍處罰。（三）重點控制指標考核評價1?重點控制指標分為考核指標、評價指標。考核指標包括住院患者均次藥費、均次耗材費以及門診藥占比；評價指標包括住院患者均次費用、平均住院日、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、人均高值耗材費、七日病案歸檔率。2.均次藥費與均次耗材費按月考核，超標則按超標金額的10%扣考核對象績效；門診藥占比按月考核，超標則按超標百分點x當月藥品總額扣當月績效，由醫(yī)教科組織相關人員對超標科室進行檢查，分析超標原因，以不斷持續(xù)質(zhì)量改進。3?考核實行年度綜合平衡，如病區(qū)指標年度考核不超標即返還科室當年扣發(fā)績效。涉及轉(zhuǎn)科的病人，需科室每月報送轉(zhuǎn)科人次及基本情況，交醫(yī)教科審核